李同同，薛 哲，梁 媛，陳家旭△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029，2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

抑郁癥作為一種發(fā)病人數(shù)逐年遞增的精神異常疾病，主要表現(xiàn)為認(rèn)知缺陷和長(zhǎng)時(shí)間的情緒低落[1]。抑郁癥在古代文獻(xiàn)記載中沒有明確的病名，屬于“郁證”范疇，可表現(xiàn)為多種疾病，如“婦人臟躁”“梅核氣”“百合病”等。臨床特征常表現(xiàn)為心情抑郁、情緒低落、胸脅脹滿、易怒善哭或咽中如有異物阻塞[2]且咳之不出、咽之不下。最新研究發(fā)現(xiàn)，性別、婚姻狀態(tài)、工作均能影響抑郁的患病情況，患病女性總?cè)藬?shù)多于男性，婚姻不穩(wěn)定人數(shù)多于已婚人數(shù)，家庭主婦、失業(yè)、退休者多于有穩(wěn)定工作者。另外，大部分抑郁癥患者可能兼有其他精神疾患，具有一定的社會(huì)功能損害性。中醫(yī)認(rèn)為抑郁癥多因肝郁氣滯、臟腑失和所致，而膽對(duì)于抑郁癥病發(fā)的重要性常被忽略。筆者通過搜集整理相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)“少陽(yáng)為樞”功能異常也會(huì)導(dǎo)致一系列抑郁表現(xiàn)。本文據(jù)此為切入點(diǎn)，闡釋從膽論治抑郁癥的理論依據(jù)，同時(shí)基于“少陽(yáng)為樞”理論對(duì)抑郁癥進(jìn)行分類辨證論治。

1 少陽(yáng)為樞的涵義

“少陽(yáng)為樞”一詞源自《素問·陰陽(yáng)離合論篇》：“是故三陰三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。”其中“樞”是樞紐、關(guān)鍵的含義，借用取象比類之法闡釋少陽(yáng)的重要性，強(qiáng)調(diào)少陽(yáng)溝通并調(diào)節(jié)太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)氣的輸布與運(yùn)動(dòng)。

關(guān)于“少陽(yáng)為樞”的解釋有三種觀點(diǎn)。一以經(jīng)絡(luò)言，少陽(yáng)經(jīng)包括足少陽(yáng)膽經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)。足少陽(yáng)膽經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)陽(yáng)氣運(yùn)行，水液布散；二以臟腑言，少陽(yáng)由三焦腑和膽腑構(gòu)成。清·何秀山提出，足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦經(jīng)陽(yáng)氣相通，少陽(yáng)之氣在膽腑中助運(yùn)水谷，在三焦氣化下充養(yǎng)腠理。當(dāng)濕熱阻遏氣機(jī)，會(huì)引起三焦氣化出現(xiàn)異常，膽火壅滯；三以陽(yáng)氣言，少陽(yáng)為陽(yáng)氣始生之處，若少陽(yáng)陽(yáng)氣虛衰，不能鼓舞全身氣血?jiǎng)t導(dǎo)致抑郁[3]。因此，少陽(yáng)為樞在氣的運(yùn)動(dòng)中起到至關(guān)重要的調(diào)控作用。

2 少陽(yáng)為樞與抑郁癥病機(jī)

2.1 少陽(yáng)樞機(jī)不利易氣郁、化火、生痰

十二經(jīng)脈和臟腑的氣化皆有賴于肝膽之氣的鼓舞。肝為風(fēng)木之臟，性喜升發(fā)調(diào)達(dá)；膽主少陽(yáng)春生之氣，與肝相輔相成，均有疏泄的功能。大多數(shù)學(xué)者多提及肝主疏泄，而膽主疏泄的功能常被忽略。膽主疏泄[4]是指膽氣升發(fā)宣暢，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，調(diào)暢三焦，因此肝膽疏泄正常可以調(diào)控全身氣機(jī)。手、足少陽(yáng)經(jīng)溝通相連，若三焦的升降出現(xiàn)異常，勢(shì)必會(huì)影響到膽氣的疏泄，氣郁化火生痰，則表現(xiàn)為口苦口干、眼花、心煩喜嘔、不想進(jìn)食；反之，膽氣不利也會(huì)阻礙三焦布散陽(yáng)氣和水液，久之釀成痰濕等病理產(chǎn)物，因此少陽(yáng)樞機(jī)不利是導(dǎo)致抑郁癥的前提。

2.2 “氣郁”“痰”“火”與抑郁癥的關(guān)系

“郁”在這里指郁積、不通，牟鐘鑒注《呂氏春秋》曰“精氣郁也”，認(rèn)為疾病的產(chǎn)生皆是由于精氣郁滯所引起的[5]。陳無(wú)擇首次提出七情致郁學(xué)說，在《三因極一病證方論》中提到：“七情, 人之常性, 動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)”[6]，七情不暢、氣機(jī)失調(diào)久而成郁。元代朱震亨在《丹溪心法·六郁》中言:“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉。[7]”他認(rèn)為人有六郁，分別為氣血痰濕食火，并提出氣郁總領(lǐng)六郁，創(chuàng)制了“越鞠丸”以治六郁。明·趙獻(xiàn)可認(rèn)為，凡病之起皆起于郁。清·張璐提出郁證多因?yàn)榍橹静粫澈退紤]過度，直接影響到氣機(jī)的運(yùn)行而發(fā)病。綜上所述，氣機(jī)郁滯是疾病發(fā)生的關(guān)鍵。若臟氣郁滯，易產(chǎn)生心情抑郁、善太息、悲傷欲哭等表現(xiàn)，故有“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”[8]之說。鄒偉[9]認(rèn)為在郁證的病程中，肝氣郁結(jié)為標(biāo)，其本在于氣郁痰阻，蒙蔽神竅。情志所傷，肝郁氣滯，痰濕停聚；肝病犯脾，脾胃失司，化成痰濁上擾清竅引發(fā)抑郁。氣郁則痰阻，痰氣互結(jié)久而化火，擾亂神竅，從而出現(xiàn)情志失常的表現(xiàn)。由此可見，“氣郁”“痰”“火”三者相互作用、互為因果，被認(rèn)為是抑郁癥發(fā)病的三大病理要素[10]。痰與氣搏結(jié)于咽，可有咽喉不舒、胸部滿悶不適；久釀痰火，蒙蔽心神，可見心煩易怒、情緒失常、失眠多夢(mèng)等癥狀。綜上所述，抑郁癥由氣郁、痰、火等多種要素共同影響，其根本病機(jī)為肝郁氣滯、臟腑失調(diào)[11]。

2.3 少陽(yáng)相火不足為抑郁癥發(fā)病的條件之一

腎陽(yáng)主一身之陽(yáng)氣，少陽(yáng)相火根于腎陽(yáng)，寄居于膽，行于三焦，溝通機(jī)體內(nèi)外，以溫煦臟腑，推動(dòng)臟腑功能氣化[12]。若少陽(yáng)相火不足，膽氣鼓動(dòng)無(wú)力，影響肝氣疏泄、氣機(jī)郁滯而產(chǎn)生抑郁；三焦氣化不利，臟腑功能活動(dòng)減弱，可能出現(xiàn)意志脆弱、思維遲緩、興趣喪失等臨床表現(xiàn)。因此，少陽(yáng)相火不足導(dǎo)致機(jī)體功能減弱，久之影響身心引發(fā)抑郁。

3 膽與抑郁癥的關(guān)系

少陽(yáng)經(jīng)包括足少陽(yáng)膽經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，則肝失疏泄、膽失決斷、氣機(jī)紊亂久而致郁。膽為中正之官，秉承少陽(yáng)溫和之氣，剛?cè)嵯酀?jì)。據(jù)此，膽氣沖和則氣機(jī)調(diào)暢, 志意融會(huì)；反之, 膽失沖和則可呈現(xiàn)出一系列氣機(jī)逆亂、神志異常的表現(xiàn)。抑郁癥的病機(jī)為臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)郁滯，這些與膽主決斷的功能密不可分。

3.1 膽主升發(fā)與抑郁癥

張志聰注《素問·六節(jié)藏象論篇》曰:“膽主甲子，歸五運(yùn)六氣之首，膽氣升，則十一臟腑之氣皆升，故取決于膽也。[13]”李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中提到:“膽者，少陽(yáng)春生之氣，春氣升則萬(wàn)化安。[14]”綜上所述，膽主升發(fā)宣暢，調(diào)節(jié)五臟六腑氣化。沈金鰲云:“夫少陽(yáng)起于夜半之子, 以其為中和之極也……故十一臟皆藉膽氣以為和。”[15]膽為中正之官，秉承少陽(yáng)溫和之氣，剛?cè)嵯酀?jì)。據(jù)此，膽氣沖和則氣機(jī)調(diào)暢, 志意融會(huì)；反之, 膽失沖和, 則可呈現(xiàn)出一系列氣機(jī)逆亂、神志異常的表現(xiàn)。此外，膽和心在神志方面密切相關(guān)，膽氣通于心，膽經(jīng)循胸絡(luò)肝，因此心主神明與膽主決斷相互配合。心氣充沛則心神得安，膽主決斷功能正常；若心氣不足，不能鼓動(dòng)膽氣，則會(huì)表現(xiàn)為膽怯惶恐。由此可見，膽主升發(fā)、性喜寧謐的生理特性與抑郁癥的發(fā)病息息相關(guān)。

郝萬(wàn)山常用升提藥物治療抑郁癥，收效頗為顯著，并創(chuàng)新性地將柴桂溫膽湯投以臨床治療，其中桂枝可以溫通心陽(yáng)，助陽(yáng)化氣；柴胡作為少陽(yáng)經(jīng)的引經(jīng)藥，可以協(xié)桂枝升發(fā)宣通，藥效入經(jīng)以助膽陽(yáng)，再加以溫膽湯理氣化痰，針對(duì)性地祛除病理產(chǎn)物，以治療抑郁癥等情志異常疾病[16]。據(jù)此，我們可以從膽主升發(fā)的生理特性出發(fā)治療抑郁癥。

3.2 膽主決斷與抑郁癥

《素問·六節(jié)藏象論篇》曰:“凡十一臟取決于膽也。[17]18”《素問·靈蘭秘典論篇》說:“膽者，中正之官，決斷出焉”[17]14，肝膽相表里，膽主決斷有賴于肝氣調(diào)達(dá)；相反，若膽氣不足，即使謀慮已久，但始終不能決斷，因此肝膽相互配合，陰平陽(yáng)秘，神志乃安。若膽氣不利，則會(huì)出現(xiàn)心下澹澹[18]、善驚易恐、多夢(mèng)易醒、多疑焦慮等神志的改變，由此可見膽起重要的安神定志作用。膽主決斷并非僅僅表現(xiàn)決斷“神志”，還表現(xiàn)為決斷“膽汁的貯藏和排泄”[19]。膽汁由肝之余氣所化，貯藏在膽腑內(nèi)，由膽排泄匯聚于小腸以助水谷運(yùn)化。脾胃為氣血生化之源，若膽汁排泄不暢，影響食物的消化吸收，久之則會(huì)導(dǎo)致脾虛和氣血虧虛；另外，膽汁淤積于膽，會(huì)導(dǎo)致肝失疏泄引發(fā)肝郁。抑郁癥如見肝郁血虛脾弱之證候，臨床常治以逍遙散疏肝解郁，養(yǎng)血健脾寧神。膽主決斷功能失常，勢(shì)必會(huì)影響三焦氣化。三焦氣化不利，水液停聚，日久生痰化火，進(jìn)而阻滯氣機(jī)引發(fā)抑郁。因此，膽主決斷與抑郁癥的產(chǎn)生緊密相關(guān)。抑郁癥癥見膽胃不和、痰熱內(nèi)擾者，臨床多用溫膽湯加味投以治療，收效滿意。

4 從膽論治抑郁癥

基于“少陽(yáng)為樞”理論，本文將以膽為切入點(diǎn)，分別從膽經(jīng)證和膽腑證對(duì)抑郁癥的病機(jī)進(jìn)行分類。膽經(jīng)證包括少陽(yáng)樞機(jī)不利、少陽(yáng)郁遏、膽火擾心等，膽腑證分為肝膽氣郁、膽郁痰擾、心膽氣虛、心膽陽(yáng)虛等，以下將分別論述。

4.1 膽經(jīng)證

膽經(jīng)證是指足少陽(yáng)膽經(jīng)功能異常所出現(xiàn)的該經(jīng)循行部位的病證。

4.1.1 少陽(yáng)樞機(jī)不利 抑郁癥癥見少陽(yáng)樞機(jī)不利者，多表現(xiàn)為情緒抑郁，胸脅苦滿，心煩喜嘔，不想進(jìn)食，口苦口干，目眩，舌苔薄白，脈弦。臨床投以小柴胡湯疏肝和胃，和解少陽(yáng)。柴胡和黃芩一升一降，使少陽(yáng)之邪外透內(nèi)清，氣機(jī)調(diào)達(dá)；半夏與生姜化痰和胃，降逆止嘔；參姜棗草顧護(hù)脾胃，中焦得運(yùn)則全身氣機(jī)有序自若。若因?qū)嵵绿?，出現(xiàn)神疲乏力，思維不敏捷則原方基礎(chǔ)上再加桂枝湯，以鼓動(dòng)全身陽(yáng)氣，平衡陰陽(yáng)。

4.1.2 少陽(yáng)郁遏，膽火擾心 氣機(jī)不利，少陽(yáng)郁遏日久，膽火擾心，伴見心煩易怒，失眠多夢(mèng)，耳鳴，胸脅脹痛，口苦咽干，情緒不寧，納差便秘，舌紅苔黃，治療以柴胡加龍骨牡蠣湯疏泄少陽(yáng)伏火，安神定志。其中小柴胡湯加減調(diào)和膽胃，和解少陽(yáng)；大黃瀉熱除煩，加龍骨、牡蠣和鉛丹滋陰潛陽(yáng)，斂相火以安神定志。

4.2 膽腑證

膽腑證指的是膽經(jīng)證失治誤治或他病累及膽腑，導(dǎo)致膽腑及相關(guān)臟腑的病證。

4.2.1 肝膽氣郁 肝膽氣郁型抑郁癥表現(xiàn)為心情抑郁，胸脅脹滿，噯氣頻作，噯腐吞酸，善太息，舌淡苔白，脈弦，臨床多用柴胡疏肝散加減以疏肝行氣，利膽和胃。柴胡、香附、川芎解郁疏肝，陳皮行氣導(dǎo)滯，郁金解郁利膽和胃，枳殼化痰散痞，若有化火之象，酌情配以丹皮、梔子清心除煩。

4.2.2 膽郁痰擾 氣郁日久生痰，膽郁痰擾，多見心情抑郁，時(shí)而煩躁，驚悸不寧，失眠多夢(mèng)，善太息，惡心嘔吐，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。臨床投以溫膽湯加味以理氣化痰，利膽和胃。方中半夏配竹茹，燥濕化痰，清心除煩；陳皮行氣和胃；枳殼化痰散痞；再加茯苓健脾除濕，諸藥配伍使氣順痰消, 郁證自除；若見心情煩躁、舌苔黃膩者，可給予黃連溫膽湯以清心除煩，豁痰止嘔。

4.2.3 心膽氣虛 心膽氣虛者癥見情緒低落，自卑絕望，惶恐易驚，多夢(mèng)易醒，坐臥不安，舌苔薄白，脈弦細(xì)。方用安神定志丸加減鎮(zhèn)驚安神，健脾益氣。方中人參、茯苓健脾益氣安神；菖蒲、遠(yuǎn)志交通心腎、安神定志；龍齒鎮(zhèn)驚安神。若兼有失眠多夢(mèng)，配合服用酸棗仁湯養(yǎng)血除煩，清熱安神。

4.2.4 心膽陽(yáng)虛 氣虛日久，臟腑功能減弱導(dǎo)致陽(yáng)虛。心膽陽(yáng)虛者癥見心情低落，終日悶悶不樂，思維遲緩，手足厥冷，舌淡白，脈遲緩，臨床多用柴桂溫膽定志湯溫補(bǔ)心陽(yáng)，化痰安神。本方由柴胡桂枝湯、溫膽湯、四逆湯以及小定志丸化裁而成，柴胡桂枝湯用以溫心陽(yáng)、調(diào)少陽(yáng)；溫膽湯化痰安神，調(diào)和膽胃；四逆湯用以暢氣機(jī)、舒陽(yáng)郁；小定志丸人參配茯苓健脾益氣，寧心安神；菖蒲與遠(yuǎn)志交通心腎，安神定志。

5 結(jié)語(yǔ)

抑郁癥病位在少陽(yáng)，病機(jī)多為肝郁氣滯，臟腑失調(diào)。綜上所述，少陽(yáng)樞機(jī)不利是導(dǎo)致抑郁癥的前提?！皻庥簟薄疤怠薄盎稹弊鳛橐钟舭Y發(fā)病的三大病理要素，相互影響，互為因果。膽氣以通利為和, 膽氣通利則情志條暢，膽氣不通則氣機(jī)逆亂,出現(xiàn)一系列情志異常的表現(xiàn)。本文基于“少陽(yáng)為樞”提出抑郁癥從膽論治的新思路，并將抑郁癥分為膽經(jīng)證和膽腑證。膽經(jīng)證主要為少陽(yáng)樞機(jī)不利、少陽(yáng)郁遏、膽火擾心等，膽腑證分為肝膽氣郁、膽郁痰擾、心膽氣虛、心膽陽(yáng)虛等多種臨床證型。本文從少陽(yáng)為樞的含義、少陽(yáng)為樞與抑郁癥的聯(lián)系出發(fā)，科學(xué)地闡釋了從膽論治抑郁癥的理論依據(jù)，以期對(duì)抑郁癥的診療有所參考?；凇吧訇?yáng)為樞”從膽論治抑郁癥是一個(gè)值得鉆研的中醫(yī)理論問題,臨床經(jīng)驗(yàn)仍需完善，筆者拋磚引玉，不妥之處敬請(qǐng)讀者不吝賜教，是為至盼。