馮 靜,謝靜燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院婦科，南京 210006)

會陰下降綜合征(descending perineum syndrome，DPS)是一種臨床常見的盆底功能障礙性疾病，是當(dāng)今女性功能性排便障礙的首要原因。DPS最早由Parks等[1]在1966年提出，是指盆底肌系統(tǒng)的張力減退、盆底下降低垂超過正常范圍。黃乃鍵的《中國肛腸病學(xué)》[2]在1995年提出，DPS是指患者在靜息狀態(tài)下肛管處于較低水平，當(dāng)加大腹壓用力排便時，肛管位置降低，會陰低于坐骨結(jié)節(jié)水平。張東銘的《盆底與肛門病學(xué)》[3]在2000年指出，DPS是一種盆底疾病，表現(xiàn)為盆底肌肉變性及功能障礙，安靜狀態(tài)下會陰的位置較低，用力排便時會陰下降明顯，超過正常范圍，常伴隨直腸內(nèi)脫垂等。DPS在女性中發(fā)病率較高，多見于50歲以上經(jīng)產(chǎn)婦女，主要表現(xiàn)為排便時間長、排便困難、排便不完全、會陰墜脹感等，嚴重者常伴有大便失禁[4]。隨著人口日趨老齡化，DPS的發(fā)病率逐年上升，為更好地指導(dǎo)臨床實踐，提高診療水平。本文現(xiàn)將近年來DPS的診治進展綜述如下。

1 發(fā)病機制

會陰體，又稱會陰中心腱，是女性肛門和陰道之間的腱性結(jié)構(gòu)，具有一定的延展性[5]。正常排便時腹壓增加，會陰體隨之發(fā)生結(jié)構(gòu)改變、位置下降。但研究表明，正常狀態(tài)下肛管上端位于恥骨聯(lián)合與尾骨連線處，正常排便時肛管下降常不低于恥尾線2cm。長期過度用力排便時，會陰體過度緊張超過生理極限，低于坐骨結(jié)節(jié)水平，即肛管下降超過2cm，導(dǎo)致盆底肌肉受損，引起功能障礙，形成DPS。目前認為，會陰部的盆底肌肉薄弱，盆底結(jié)締組織、韌帶及筋膜等長期受壓損傷，直腸及其黏膜向肛管內(nèi)脫出等是DPS發(fā)病的病理基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，DPS主要與長期過度用力排便有關(guān)，會陰部的過度緊張導(dǎo)致直腸內(nèi)脫垂，進而導(dǎo)致排便不全和盆底肌無力，形成DPS[6]。而DPS患者盆底肌肉的功能減退，使正常肛管直腸角增大，直腸前壁黏膜向肛管突出，產(chǎn)生排便不完全，患者進一步過度用力排便，從而形成惡性循環(huán)[7]。

DPS的病因尚未完全明確。目前普遍認為，女性會陰下降主要與妊娠和分娩相關(guān)。一項聯(lián)合北京5家醫(yī)院9年數(shù)據(jù)的研究小組的統(tǒng)計結(jié)果[8]證實，多次孕娩尤其是創(chuàng)傷性分娩是引起該病的重要原因。妊娠期間子宮重量增加、盆底壓力增大，經(jīng)陰道分娩時易導(dǎo)致支配盆底橫紋肌的陰部神經(jīng)尤其是骶神經(jīng)的損傷，繼發(fā)肌肉萎縮無力、盆底結(jié)構(gòu)松弛，進而造成會陰下降[9]。此外，長期過度用力排便、慢性便秘、咳嗽、長期站立或負重、重體力勞動等都會引起腹壓增加，盆底超負荷，從而出現(xiàn)功能障礙。還有觀點認為，低雌激素水平影響盆底結(jié)構(gòu)功能。研究表明，盆底結(jié)締組織的功能受體內(nèi)雌激素的影響。絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素水平降低，盆底結(jié)締組織的代謝和功能下調(diào)，當(dāng)達到一定程度引起失代償時，即引起會陰下降，這也是DPS好發(fā)于50歲以上絕經(jīng)后婦女的原因之一。此外，大部分觀點認為盆腔手術(shù)如子宮切除術(shù)、膀胱直腸膨出修補術(shù)等與會陰下降有顯著關(guān)系[10-11]，但也有研究表明這兩者之間似乎無明顯相關(guān)性[12]。有研究報道，COL1A1基因突變可能與DPS發(fā)病相關(guān)，其機制可能為基因突變導(dǎo)致前膠原被蛋白酶不完全裂解，膠原代謝缺陷，全身彈力纖維發(fā)育異常等[13]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 排便困難 排便困難為DPS最典型最突出的癥狀，表現(xiàn)為排便時間長、排便費力、排空障礙(排便不全)，常需手助排便或依賴瀉藥等。

2.2 便血、黏液便 會陰下降常合并直腸內(nèi)脫垂，直腸黏膜易損傷出血，部分DPS患者可有糞便帶血、黏液便等表現(xiàn)。

2.3 脫垂、失禁 DPS患者盆底結(jié)構(gòu)松弛，還常合并盆腔器官脫垂，如子宮脫垂、陰道前后壁膨出等，表現(xiàn)為外陰脫出腫物、尿失禁、糞失禁等癥狀。

2.4 會陰部墜脹、疼痛 DPS嚴重者在長期站立或久坐后，下降的盆底臟器持續(xù)刺激會陰部，還會產(chǎn)生肛門、直腸、盆腔的墜脹感或脹痛不適感，平臥后常可減輕。

3 診斷及輔助檢查

DPS患者常有典型的長期排便困難，可合并有糞便帶血、黏液便等表現(xiàn)，部分患者有會陰部墜脹不適、尿失禁、糞失禁等表現(xiàn)。此外，患者常有盆腔器官尤其是后腔室的脫垂，查體時在模擬排便狀態(tài)下，患者會陰部膨出，可伴有直腸膨出、腸疝、痔外翻等。行直腸指診時，安靜狀態(tài)下患者肛管括約肌張力降低，囑患者縮肛運動時肛管收縮力明顯減弱[14]。除上述臨床表現(xiàn)和查體體征外，還可行下列輔助檢查以明確診斷。

3.1 X線排糞造影 X線排糞造影可對會陰部作動態(tài)和靜態(tài)的分析，不僅可測定靜息狀態(tài)下的會陰位置，還可測定排便過程中的會陰下降水平，是目前診斷DPS最可靠的檢查方法。測量時采集靜息像、力排像、提肛像數(shù)據(jù)，觀察直腸肛管和盆底的動態(tài)變化，評估用力排便時會陰部的解剖和功能狀態(tài)。DPS的排糞造影診斷標準主要有：(1)肛上距。以肛管上部即肛管直腸結(jié)合部中點代表會陰位置，以恥骨聯(lián)合下緣與尾骨尖的連線即恥尾線代表盆底位置。測量肛管上部至恥尾線的垂直距離，即為肛上距。正常在靜息狀態(tài)下，肛管上部恰好位于恥尾線下緣。當(dāng)用力排便時肛管下降，肛上距增大，正常值≤30mm(經(jīng)產(chǎn)婦≤35mm)[15]。當(dāng)肛上距超過此正常值，即提示會陰下降。(2)坐下距。以肛管上部中點代表會陰位置，以坐骨結(jié)節(jié)下緣水平線代表盆底位置。測量肛管上部中點至坐骨下緣水平線的垂直距離，即為坐下距[16]。當(dāng)用力排便時肛管下降，坐下距增大，正常值≤15mm(經(jīng)產(chǎn)婦≤20mm)。當(dāng)坐下距超過此正常值，即提示會陰下降。(3)肛直角，是指肛管與直腸下端軸線之間的夾角。靜息狀態(tài)下肛直角大小約為90°。正常人用力排便時，恥骨直腸肌松弛，肛直角增大至120°左右。收縮肛管時，恥骨直腸肌收縮、直腸后壁抬高，肛直角減小至80°左右。DPS患者用力排便、收縮肛門時肛直角變化變小，即肛直角差減小[17]。

3.2 肛管直腸測壓 肛管直腸測壓是目前評估盆底功能的常用手段，可反映肛管直腸的動力學(xué)特征。測量時采用測壓裝置，囑患者縮肛與放松，在靜息與縮肛狀態(tài)下測量肛管壓力。測量指標主要有：(1)肛管靜息壓，即靜息狀態(tài)下完全放松時測得的肛管壓力。主要反映肛門內(nèi)括約肌的功能。(2)最大收縮壓，即用力縮肛并盡可能堅持較長時間時測得的肛管壓力，主要反映肛門外括約肌的功能。研究表明，DPS患者的肛管靜息壓和最大收縮壓均增大，且靜息壓水平能反映DPS的嚴重程度[18]。

3.3 盆底肌電圖 盆底肌電圖可在靜息相、力排相、縮肛相記錄盆底肌肉的電活動，既可反映盆底肌肉功能狀態(tài)，又可評估生物反饋治療后的療效。

3.4 盆底超聲 盆底超聲可觀察盆底結(jié)構(gòu)的靜息狀態(tài)和功能狀態(tài)，實時動態(tài)評估盆底結(jié)構(gòu)的變化。經(jīng)會陰或經(jīng)直腸盆底超聲簡單易行，且安全無創(chuàng)、無放射性，在臨床應(yīng)用廣泛[19]。

3.5 MRI排糞造影 MRI排糞造影既可直接在多個平面上進行高分辨率的骨盆解剖結(jié)構(gòu)觀察，又可行盆底功能評估。影像學(xué)可表現(xiàn)為靜息時直腸處于較低位置，且直腸肛管交接部位于恥尾線以下，縮肛時直腸肛管交接部上提幅度小，提示盆底肌筋膜支持系統(tǒng)無力和張力降低[20]。

4 治療

DPS一旦明確診斷后需積極治療，以免病情進一步加重。治療目的主要是改善癥狀和治療病因。保守治療可改善排便困難等癥狀，手術(shù)治療可用于癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)的患者。

4.1 保守治療 僅適用于輕中度或重度患者的輔助治療。(1)養(yǎng)成定時排便的良好習(xí)慣。避免過度用力排便，控制排便時間，避免排便時間過長。合理膳食結(jié)構(gòu)，多飲水、多進食富含粗纖維的蔬果。必要時可使用瀉劑、灌腸等，但需注意長期使用瀉劑會出現(xiàn)藥物依賴。(2)盆底肌訓(xùn)練。配合呼吸做提肛運動，深吸氣時收縮肛門上提，呼氣時放松，訓(xùn)練盆底肌功能。此外，還可行胸膝臥位鍛煉，減輕盆底肌壓力，恢復(fù)盆底肌張力。(3)生物反饋治療。生物反饋治療是目前臨床上最常用的有效治療手段，具有效果好、無創(chuàng)傷、不良反應(yīng)少、費用低等優(yōu)點[21]。運用生物反饋治療儀，在盆底肌收縮時捕捉信號并反饋給患者，以指導(dǎo)患者正確收縮盆底肌，并逐漸轉(zhuǎn)化為自主訓(xùn)練。Hur等[22]研究顯示，生物反饋治療對改善早期DPS患者便秘和糞失禁癥狀效果顯著，有效率可達92%。(4)功能性電刺激治療。運用植入電極刺激陰部神經(jīng)使盆底肌收縮，達到訓(xùn)練盆底肌的目的。研究顯示，生物反饋聯(lián)合功能性電刺激治療可顯著提高盆底神經(jīng)和肌肉的興奮性，明顯改善盆底肌功能，有效率可達94%[23]。(5)硬化劑注射治療。DPS伴隨有直腸內(nèi)脫垂時，可首先采用硬化劑注射治療。臨床常用的硬化劑有消痔靈、芍倍、礬藤痔、聚桂醇等。硬化劑注射治療無效的患者可考慮聯(lián)合手術(shù)治療。(6)溫水坐浴、局部封閉治療。針對會陰部疼痛明顯的DPS患者，可每日溫水坐浴，嚴重者可采用局部封閉注射長效止痛劑治療。(7)中醫(yī)中藥治療。以溫陽益氣為主，多采用健脾補腎藥物內(nèi)服，目前在基層醫(yī)院應(yīng)用較多。由于操作方便、療效顯著，可與硬化劑注射或手術(shù)治療聯(lián)合使用[24]。

4.2 手術(shù)治療 適用于經(jīng)保守治療無效、或合并有直腸套疊、陰道脫垂、尿失禁、糞失禁等伴隨癥狀的患者。(1)經(jīng)腹手術(shù)。可通過傳統(tǒng)開腹手術(shù)或腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)行直腸切除或固定術(shù)。此法術(shù)后遠期復(fù)發(fā)率較低，但創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，對于老年人或合并全身疾病的患者較難以耐受。目前的觀點認為，腹腔鏡及開腹手術(shù)產(chǎn)生的療效相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血較少，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)更快等優(yōu)勢。(2)經(jīng)會陰手術(shù)。經(jīng)會陰入路的手術(shù)方式較多，如吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)[25]、吻合器直腸切除術(shù)[26]、直腸懸吊術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)、直腸黏膜縱行折疊術(shù)[27]、經(jīng)直腸或陰道修補術(shù)[28]、應(yīng)用會陰支架等[29]。經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection，SATRR)以往運用較多，但由于其發(fā)生感染、出血、直腸梗阻、直腸陰道瘺等并發(fā)癥較多，目前使用已較少。目前臨床應(yīng)用較多的是經(jīng)肛吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)，手術(shù)時間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，既能固定脫垂的直腸黏膜，又可在一定程度上提升下降的盆底肌，治療效果顯著[30]?？傊?，經(jīng)會陰入路手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但手術(shù)的遠期效果文獻報道差異性較大，仍有待臨床進一步研究。

5 小結(jié)

DPS的發(fā)病機制尚未完全明確，目前研究認為DPS主要與妊娠和分娩、慢性咳嗽、長期負重、重體力勞動、盆腔手術(shù)史等因素有關(guān)。DPS可導(dǎo)致患者排便障礙，形成出口梗阻型便秘，患者過度用力排便，進一步加重DPS，形成惡性循環(huán)。X線排糞造影和肛管直腸測壓是臨床上常用的檢查方法，可用于DPS的輔助診斷及嚴重程度的判斷。對于初診的DPS患者，臨床醫(yī)生不僅需對其進行詳細的病史詢問和仔細的體格檢查，還要完善相應(yīng)的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的輔助檢查。DPS的治療目的主要是改善癥狀和治療病因，由于會陰下降患者常合并有直腸前突、直腸黏膜脫垂、子宮及陰道壁脫垂等疾病，因此只有明確病因，才能制定后續(xù)治療方案。早期DPS患者主要采取保守治療的方式，包括調(diào)整飲食運動和使用瀉藥、灌腸等以促進直腸排空，還可采用盆底訓(xùn)練、生物反饋治療和功能性電刺激治療等增強盆底肌肉功能。其中生物反饋聯(lián)合功能性電刺激治療的效果顯著，應(yīng)用廣泛，是目前臨床上最常用有效的保守治療手段。對于DPS患者是否需手術(shù)、手術(shù)患者能否取得長期獲益，國內(nèi)外學(xué)者還沒有達成共識。目前普遍認為保守治療無效或有盆底器官脫垂、直腸膨出等合并癥的患者，可采用手術(shù)治療，但手術(shù)時機、手術(shù)方式選擇仍有待更多的臨床研究探討。