梁瀚兮 綜述 張耀丹 審校

1.成都醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系（成都610500）；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科（成都 610075）

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）于2019年12月在中國(guó)武漢首次報(bào)道，這種疾病由一種名為新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）的β 冠狀病毒引起，是一類(lèi)具有高度傳染性的呼吸道疾病，該疾病迅速在全球范圍內(nèi)大流行，死亡率約為2%～4%，70歲以上的患者的死亡率更高，年齡、疾病嚴(yán)重程度以及某些合并癥是死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且存在種族差異[1-6]。經(jīng)臨床病例治療中表明，中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎具有良好成效。由于新型冠狀病毒肺炎的病機(jī)、證候等與溫?zé)岵〈笾孪喾?，新型冠狀病毒肺炎從中醫(yī)角度來(lái)看，可以從溫?zé)岵〗嵌燃右苑治?，而衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是溫病學(xué)中的重要理論基礎(chǔ)，通過(guò)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證可解釋其傳變規(guī)律、證候特征等，并能從該思考角度下為新型冠狀病毒肺炎診治方案帶來(lái)更多的可能性。本文以中醫(yī)范疇的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為基礎(chǔ)，探討有關(guān)新型冠狀病毒肺炎的傳變規(guī)律，免疫狀態(tài)與證候特征的相關(guān)性及以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為理論基礎(chǔ)研究中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎的價(jià)值。

1 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的概念

衛(wèi)氣營(yíng)血一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷經(jīng)多年的歷史發(fā)展，清代醫(yī)家葉天士在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》所論等歷代醫(yī)家著作的基礎(chǔ)上引申其意，結(jié)合營(yíng)衛(wèi)氣血的生成、分布與“衛(wèi)氣營(yíng)氣”的病機(jī)，從而概括出溫?zé)岵〉淖C候特征，完成著作《溫?zé)嵴摗穂7]?！稖?zé)嵴摗穬?nèi)容涉及溫?zé)岵〔∫颉⒉C(jī)、辨證、治法等多個(gè)方面，提出了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證這一中醫(yī)基礎(chǔ)辨證理論[8]。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證即葉天士認(rèn)為的溫?zé)岵〉谋孀C綱領(lǐng)，確立了溫病各個(gè)階段的治療原則，并描述了溫?zé)岵“l(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律：當(dāng)機(jī)體受溫邪侵襲產(chǎn)生疾病狀態(tài)時(shí)，衛(wèi)氣營(yíng)血功能隨之受到影響[9]?！稖?zé)嵴摗分袑?xiě)道：“大凡看法：衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。”即將溫病以癥狀由輕到重分為衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分四個(gè)階段，其各有其特點(diǎn)，且每個(gè)階段的發(fā)病部位、傳變規(guī)律、病變程度等不盡相同，以上為辨證的主要內(nèi)容[10]。

2 新冠肺炎的衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律

新型冠狀病毒肺炎自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，具有發(fā)病急，傳變快，明顯傳染性等特點(diǎn)，屬于中醫(yī)“疫”病范疇[11-12]。溫?zé)岵∈且环N由于病邪引起的急性傳染病，以急驟起病、傳變迅速、病情兇險(xiǎn)、具有較強(qiáng)傳染性并能引起流行為特點(diǎn)[13-14]。因此，新型冠狀病毒肺炎也能夠用溫病學(xué)中的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證加以闡釋。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中，病邪自外侵入，逐漸向里發(fā)展，由某一分病癥轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环植“Y，稱為“傳分”。衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律即衛(wèi)-氣-營(yíng)-血由淺入深進(jìn)行傳變[15-16]，溫邪從上而受，即由口鼻而入，首先犯肺，而后按順傳與逆?zhèn)鲀煞N傳變方式發(fā)展[17-18]。順傳是指疾病按衛(wèi)氣營(yíng)血順序發(fā)展，病情由輕至重，輕型及普通型新型冠狀病毒肺炎患者多按順傳形式演變；逆?zhèn)魇怯捎跍匦霸谛l(wèi)分階段不經(jīng)氣分而直陷營(yíng)分、血分，迅速由表入里，由外而內(nèi)，病情可能會(huì)突然危重或惡化，重型及危重型新型冠狀病毒肺炎患者多見(jiàn)[19-20]。根據(jù)疾病順傳方式來(lái)講，溫病初期為衛(wèi)分證，有發(fā)熱、口渴、咳嗽、頭痛、咽喉腫痛、苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等現(xiàn)象；溫病中期為氣分證，會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱不惡寒反惡熱、口渴甚、腹?jié)M、舌苔黃、脈滑數(shù)或洪大等癥狀；溫病極期為營(yíng)分證、血分證，病情嚴(yán)重，主要癥狀有身熱夜甚、口渴不甚、心煩不寐，甚或神昏譫語(yǔ)、斑疹隱隱，或出現(xiàn)斑疹、衄血、咯血、吐血、便血，舌絳少津、脈細(xì)數(shù)等[21-22]。新型冠狀病毒感染患者發(fā)病早期多在衛(wèi)分、氣分階段，少數(shù)處于營(yíng)分階段，而傳變至營(yíng)血階段病理變化所需時(shí)間較長(zhǎng)。衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分四個(gè)階段可僅表現(xiàn)為一種，也可兩種或以上交錯(cuò)體現(xiàn)[23-25]。新型冠狀病毒肺炎患者在醫(yī)學(xué)觀察期多屬衛(wèi)分證范疇，僅有發(fā)熱、乏力等表證，而需要積極治療的較為嚴(yán)重的情況，多為氣分階段[26]。治療過(guò)程中，本病初起多有大汗、大熱癥狀且伴納差、惡心等消化道癥狀，可見(jiàn)發(fā)病多不經(jīng)衛(wèi)分傳變，疫氣直犯氣分，病勢(shì)入里，從而入營(yíng)血階段[27]。

3 新冠肺炎不同階段的免疫狀態(tài)與證候特征的聯(lián)系

3.1 衛(wèi)分證階段

衛(wèi)分證以表熱癥為主，不似傷寒，易傷津，病程短。溫邪侵入機(jī)體，首先侵犯呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致肺衛(wèi)功能失調(diào)，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、口渴等癥狀[28]。新型冠狀病毒通過(guò)存在于肺、胃腸道和粘膜上皮中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE-2）受體進(jìn)入體內(nèi)而出現(xiàn)功能失調(diào)的免疫反應(yīng)，即中醫(yī)上的病邪入體[29]。病毒感染初期可發(fā)生固有免疫應(yīng)答，補(bǔ)體系統(tǒng)及部分免疫細(xì)胞，即巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK 細(xì)胞等發(fā)揮作用，宿主與免疫細(xì)胞上的模式識(shí)別受體活化，釋放I型干擾素（IFN）、促炎癥細(xì)胞因子，發(fā)揮第一道免疫防線的清掃病菌的免疫功能[30]。衛(wèi)分證證候特征與固有免疫所引發(fā)癥狀相關(guān)，此階段病情較輕。

3.2 氣分證階段

氣分證多由衛(wèi)分證傳變而來(lái)，是溫病順傳的第二階段，也可為衛(wèi)氣同病。氣分證常見(jiàn)不同證候：上焦氣分證，陽(yáng)明腑實(shí)證，陽(yáng)明胃熱證，胃熱邪氣走竄經(jīng)絡(luò)證，胃火沖激證，氣分危重癥[31-33]。此階段固有免疫過(guò)度激活，產(chǎn)生大量過(guò)高水平炎性細(xì)胞因子，造成較嚴(yán)重的肺部免疫損傷[34]。新型冠狀病毒肺炎患者巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素6（IL-6）較多，是感染新型冠狀病毒后炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重的主要原因[35]。研究表明，死于新型冠狀病毒的患者中IL-6 的表達(dá)也明顯高于幸存者[36]。氣分證階段中，活化的巨噬細(xì)胞與DC細(xì)胞作為抗原提呈細(xì)胞，將攝入的外源性抗原加工處理，以MHC 分子復(fù)合物的形式表達(dá)，啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答[37]。氣分證候是溫?zé)嵝皻庠诶锏碾A段，邪氣盛正氣不衰，正邪斗爭(zhēng)激烈，呈現(xiàn)一派陽(yáng)熱之象有余，與新型冠狀病毒引起高熱機(jī)理相應(yīng)[38]。

3.3 營(yíng)分證與血分證階段

與氣分相比，營(yíng)分正虛而邪不弱，營(yíng)分證病機(jī)為邪熱內(nèi)陷、劫傷營(yíng)陰，以熱象、心神被擾、可見(jiàn)斑疹、舌絳等為證候特征。血分證與營(yíng)分證相似，多由營(yíng)分證發(fā)展而來(lái)，可發(fā)病直接表現(xiàn)為血分，也可由氣分或衛(wèi)分逆?zhèn)鞫鴣?lái)。血分證病情愈發(fā)深重，會(huì)有動(dòng)血、耗血，或陰傷，或熱陷心包，或熱盛動(dòng)風(fēng)或虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。該階段以高熱、憋喘、神昏為主癥，內(nèi)閉外脫，屬危重癥[39-41]。此時(shí)獲得性免疫系統(tǒng)進(jìn)入識(shí)別和清除階段，病毒蛋白分別被CD4+T細(xì)胞識(shí)別啟動(dòng)Th細(xì)胞應(yīng)答和被CD8+T細(xì)胞識(shí)別啟動(dòng)CTL免疫應(yīng)答，釋放細(xì)胞因子，輔助B細(xì)胞合成抗體[42]。有關(guān)新型冠狀病毒肺炎的研究表明，當(dāng)病毒達(dá)到峰值史，肺中存在大量的CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞[43]。故病毒載量過(guò)多，過(guò)量的CTL會(huì)使肺損傷加重，導(dǎo)致免疫紊亂。調(diào)查顯示，感染新型冠狀病毒的患者中，有大概20%情況下會(huì)變成危重癥，存在器官損壞甚至衰竭的情況，即為營(yíng)分、血分階段的表現(xiàn)[44]。

4 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法對(duì)新冠肺炎治療方案的影響

姜春華[45]在傳染病臨床診治過(guò)程中基于衛(wèi)氣營(yíng)血辨證提出“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”一詞，“截?cái)唷敝羔槍?duì)病原體治療，“扭轉(zhuǎn)”是扶助正氣、不讓邪氣深入，在研討新型冠狀病肺炎這一急性傳染病的治療方案時(shí)，衛(wèi)氣營(yíng)血具有一定的借鑒意義。目前發(fā)表的有關(guān)新型冠狀病毒肺炎病例治療的文獻(xiàn)表明，新型冠狀病毒肺炎患者多采用中西醫(yī)結(jié)合治療且療效可觀，西醫(yī)以對(duì)癥治療、抗病毒治療為主，中醫(yī)以中藥湯劑為主、以中成藥相佐治療為輔，與“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”相符[46]。同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[47]中明確了新型冠狀病毒肺炎的主要臨床癥狀為干咳、發(fā)熱和乏力，與溫病學(xué)中所研究的風(fēng)熱犯衛(wèi)、熱毒襲肺、熱毒壅肺、氣營(yíng)兩燔四類(lèi)證候相似，且患者出現(xiàn)的呼吸窘迫、凝血功能障礙、休克等癥狀，與溫病學(xué)理論中的所提及的入營(yíng)動(dòng)血等傳變特點(diǎn)相似。新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)后，前往武漢雷神山支援的方邦江教授團(tuán)隊(duì)[48]提出的“全程補(bǔ)虛”的新冠病毒防治策略也是以溫病學(xué)中的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證作為其理論基礎(chǔ)之一。在治療重癥與危重癥患者時(shí)，西醫(yī)的呼吸、循環(huán)等生命支持療法起到主要治療作用，而同時(shí)以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為指導(dǎo)的中醫(yī)治療也發(fā)揮到了一定程度的協(xié)同作用[49]。中西醫(yī)結(jié)合治療在治療新冠肺炎患者時(shí)取得了顯著的成效，根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，采取中西醫(yī)結(jié)合治療的重癥患者，住院天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間平均縮短2 天以上，血氧飽和度明顯提升，脫離吸氧時(shí)間縮短，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、乳酸脫氫酶等理化指標(biāo)明顯改善[50]。此外，最新研究發(fā)現(xiàn)，糞便中也能檢測(cè)到新型冠狀病毒，提示糞口途徑是此次新冠肺炎的傳播途徑之一，胃腸道是病毒侵襲或繁殖的部位之一，根據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系，若采用中醫(yī)清熱攻下之法，使病邪從腸道而出，也可能減輕體內(nèi)病毒感染[51-52]。針對(duì)新型冠狀病毒肺炎，正確運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律，將新冠肺炎不同階段的免疫狀態(tài)與證候特征相聯(lián)系，以治療衛(wèi)分、氣分為主，注意其變化特征，則有利于新冠肺炎的治療取得更為良好的成效。

5 小結(jié)

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是溫病學(xué)中的重要理論之一，不僅能作為溫病學(xué)中分析疾病的依據(jù)，還能反映病邪傳變規(guī)律，更能為確立治法提供理論支撐。對(duì)于在全球大流行的新型冠狀病毒肺炎來(lái)說(shuō)，也能夠從衛(wèi)氣營(yíng)血理論的角度出發(fā)，闡釋其傳變規(guī)律，為治療新型冠狀病毒肺炎提供新的思路。新型冠狀病毒侵入機(jī)體后的免疫狀態(tài)與衛(wèi)氣營(yíng)血各階段的證候特征存在相應(yīng)的關(guān)聯(lián)，通過(guò)證候特征與免疫狀態(tài)的聯(lián)系，以衛(wèi)氣營(yíng)血理論作為基礎(chǔ)，堅(jiān)持辨證施治、因地制宜的原則，結(jié)合運(yùn)用中西醫(yī)療法，為治療新型冠狀病毒肺炎，保護(hù)全人類(lèi)的健康提供高效的治療方案。

（利益沖突：無(wú)）