由孟真 王磊*

后Pilon 骨折是一種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，最早由Hansen[1]提出，其特點(diǎn)為壓縮暴力伴或不伴旋轉(zhuǎn)暴力引起骨折端向后移位，常伴有踝關(guān)節(jié)后脫位及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷。早期關(guān)于后Pilon骨折的文獻(xiàn)較少，容易被誤診為累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折。Haraguchi等[2]報(bào)道后Pilon骨折在后踝骨折中的發(fā)病率為19%，Weber[3]報(bào)道后Pilon 骨折占踝關(guān)節(jié)骨折的8%，可見后Pilon 骨折在臨床中并不少見。同時(shí)，由于后Pilon骨折累及關(guān)節(jié)面，故術(shù)后關(guān)節(jié)退變的風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后較差，因此仍是骨科臨床治療的重點(diǎn)，尤其是關(guān)節(jié)面夾層骨塊的處理往往是后Pilon骨折手術(shù)治療預(yù)后的關(guān)鍵因素[4]。然而，關(guān)節(jié)面夾層骨塊處理非常棘手，國內(nèi)外學(xué)者對其處理方式所持觀點(diǎn)不同。故確診后Pilon 骨折、正確處理關(guān)節(jié)面夾層骨塊對后Pilon骨折治療、提高患者預(yù)后十分重要。

1 后Pilon骨折的臨床診斷與分型

1.1 臨床診斷

后Pilon骨折臨床并不少見，通常認(rèn)為是骨折線累及脛骨遠(yuǎn)端后緣整個(gè)冠狀面，且無法用Lange-Hansen損傷機(jī)制解釋的特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折，常伴有距骨后脫位及下脛腓韌帶聯(lián)合損傷。踝關(guān)節(jié)X線正位片中，有時(shí)可觀察到特征性的內(nèi)踝“雙重輪廓影”，或者明顯的后踝向近端移位，側(cè)位片上可發(fā)現(xiàn)距骨半脫位，踝關(guān)節(jié)CT平掃可明確后Pilon骨折的骨折線延伸范圍、骨折塊分布、關(guān)節(jié)面骨軟骨塌陷情況，可為后Pilon骨折分型及臨床治療提供有力的影像學(xué)支持[5]。

近年來，隨著對后Pilon骨折的關(guān)注度增加，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)一部分后Pilon骨折的CT顯示有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷，中間常見一塊單獨(dú)的關(guān)節(jié)面骨塊[6-10]，英文稱為“intercalary fragment”[6]或“intra-articular impacted fragment（IAIF）”[7]，該骨塊不僅表現(xiàn)為與后踝骨塊連續(xù)性的中斷，也可表現(xiàn)為向近端翻轉(zhuǎn)移位，國內(nèi)研究者將該骨塊稱為后踝夾層骨塊或“夾層骨塊”[8]，也有人稱其為“Die-punch骨塊”[9]。

1.2 臨床分型

既往學(xué)者們嘗試對后Pilon骨折進(jìn)行分型，根據(jù)骨折線特點(diǎn)推測后Pilon骨折的損傷機(jī)制，進(jìn)而選擇合適的手術(shù)方式，但目前分型方法尚不統(tǒng)一[11-13]。2013年，Klammer等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)一系列骨折線涉及整個(gè)脛骨后緣的踝關(guān)節(jié)骨折，并總結(jié)其特點(diǎn)，稱為后Pilon骨折，他們基于手術(shù)入路及固定方式選擇的考慮將后Pilon骨折分為三型，此分型為后Pilon 骨折的治療提供了參考，但不能反映損傷機(jī)制，且未對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行判斷。Bartoní?ek等[5]建議將包含超過50%脛骨切跡的碎片認(rèn)為是后Pilon骨折，其根據(jù)踝關(guān)節(jié)CT平掃將后Pilon骨折分為Ⅰ～Ⅳ型，考慮到骨折塊的大小、形狀和位置、脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和腓骨切跡的完整性，有助于確定最佳的手術(shù)入路。國內(nèi)俞光榮等[14]在Haraguchi等[2]和Topliss等[15]研究的基礎(chǔ)上，基于踝關(guān)節(jié)CT橫斷面掃描，將后Pilon骨折根據(jù)其所受垂直、扭轉(zhuǎn)暴力的比例不同進(jìn)行分型，但未對內(nèi)踝骨折特點(diǎn)、關(guān)節(jié)面夾層骨塊做相應(yīng)描述。

2011年，Wang 等[16]在對后Pilon 骨折分型時(shí)發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)面塌陷骨塊的復(fù)位非常關(guān)鍵，并提出針對性的手術(shù)入路和復(fù)位技巧。目前已有學(xué)者嘗試對關(guān)節(jié)面夾層骨塊進(jìn)行分型，Sultan等[6]根據(jù)關(guān)節(jié)面夾層骨塊形狀分為游離型、折疊型及壓縮型；王旭[9]從復(fù)位后Pilon骨折時(shí)處理關(guān)節(jié)面夾層骨塊的便利程度出發(fā)，根據(jù)關(guān)節(jié)面夾層骨塊大小及位置將后Pilon骨折分為Ⅰ～Ⅴ型，以便更加直接地指導(dǎo)臨床后Pilon骨折伴有關(guān)節(jié)面夾層骨塊的處理。迄今為止，尚無一種分型方法兼顧關(guān)節(jié)面夾層骨塊形態(tài)、大小及分布情況。

當(dāng)前，臨床學(xué)者們對于后Pilon骨折的受傷機(jī)制及臨床診斷基本達(dá)成一致，但已有的各種分型方法，尚未能涵蓋骨折的大致形態(tài)和關(guān)節(jié)面塌陷骨塊的特點(diǎn)，因此在指導(dǎo)相應(yīng)的手術(shù)方法和臨床預(yù)后時(shí)，值得進(jìn)一步探討研究。

2 后Pilon骨折常用的手術(shù)方式

2.1 手術(shù)入路

目前，臨床均采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療后Pilon骨折，通過解剖復(fù)位塌陷的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的力線和穩(wěn)定性，是治療的最終目標(biāo)。常用的手術(shù)入路有后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路以及后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)聯(lián)合入路。單純后外側(cè)入路由于下脛腓后聯(lián)合韌帶的遮擋，不能充分顯露后側(cè)骨塊，無法通過韌帶牽拉間接復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊，對于合并有關(guān)節(jié)面塌陷的患者，顯露和復(fù)位更為困難，后內(nèi)側(cè)入路對于后內(nèi)側(cè)骨塊可獲得良好顯露，翻轉(zhuǎn)后內(nèi)側(cè)骨塊可直視關(guān)節(jié)面，同時(shí)對塌陷骨塊進(jìn)行處理，探查后側(cè)骨折塊復(fù)位效果，然而，單純后內(nèi)側(cè)入路不能對腓骨骨折進(jìn)行顯露及復(fù)位，故目前臨床大多采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)顯露[17-21]，但聯(lián)合入路不可避免增加患者的軟組織損傷，因此在臨床工作中應(yīng)綜合考慮患者的皮膚軟組織情況、術(shù)前影像學(xué)檢查及護(hù)理?xiàng)l件等因素，選擇適宜的手術(shù)入路。

2.2 骨折復(fù)位固定順序

后Pilon骨折的損傷機(jī)制不同于傳統(tǒng)的三踝骨折，脛骨后緣的骨折線累及內(nèi)外側(cè)，因此手術(shù)中的復(fù)位順序與傳統(tǒng)的三踝骨折有所不同。早期臨床報(bào)道首先復(fù)位外踝[22]，隨著臨床治療經(jīng)驗(yàn)的積累，目前多數(shù)學(xué)者采用首先復(fù)位脛骨后方骨折塊的方式[18-20]。Zhou 等[20]總結(jié)最后復(fù)位外踝的原因如下：①如果外踝首先復(fù)位固定，脛骨后方大的骨折塊不會自動(dòng)復(fù)位，除非小的骨折塊會自動(dòng)復(fù)位等例外情況；②對于腓骨粉碎性骨折的患者，如果腓骨解剖復(fù)位失敗，脛骨后方骨折的復(fù)位可能非常困難；③一旦腓骨骨折用鋼板螺釘固定，術(shù)中側(cè)位透視時(shí)，金屬投影會遮擋脛骨后方骨折塊成像，這可能導(dǎo)致脛骨后方骨折復(fù)位不充分。

2.3 固定方式

后Pilon骨折的內(nèi)固定，重點(diǎn)在脛骨后方的骨塊固定方式。對于后外側(cè)骨塊，通常采用鋼板支撐固定。Hartwich等[21]在一項(xiàng)生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，與外側(cè)入路聯(lián)合前向后方頭螺釘間接固定相比，直接后外側(cè)入路結(jié)合脛骨后抗滑動(dòng)鋼板具有良好的生物力學(xué)效果。Mansur等[23]通過有限元分析比較4 種不同固定方式的生物力學(xué)研究表明，當(dāng)脛骨后方骨折塊面積超過遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面30%，與前向后螺釘固定相比，后向前的螺釘可提供更大的穩(wěn)定性。然而螺釘體積小，其穩(wěn)固性主要靠螺釘?shù)膲毫S持，并不能有效對抗骨折端的軸向剪切力，易出現(xiàn)固定松動(dòng)或骨折塊再次移位，故適用于單個(gè)較小的骨塊固定[24]。對于后內(nèi)側(cè)骨塊，由于固定時(shí)的影響因素較多，目前學(xué)者們?nèi)杂胁煌^點(diǎn)。從穩(wěn)定的角度考慮，學(xué)者們大多采用小鋼板聯(lián)合加壓螺釘固定[14]。Weber[3]主張三角固定，支撐鋼板分別固定后內(nèi)側(cè)骨折塊內(nèi)上角及外側(cè)緣，加壓螺釘固定其內(nèi)下角，以此達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的效果。但是Amorosa 等[22]認(rèn)為放置支撐鋼板時(shí)需要對軟組織進(jìn)行較大范圍的剝離，加之鋼板體積較螺釘大，更易造成更大的損傷、引起脛后肌腱的激惹。Wang等[16]提出由于脛后肌腱直接騎跨在后內(nèi)側(cè)骨折塊，留給鋼板放置的空間有限，所以更傾向于使用多枚空心螺釘。臨床工作中應(yīng)根據(jù)骨折塊分布及大小選擇合適的固定方式，盡量做到解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整性。

2.4 關(guān)節(jié)面夾層骨塊的處理

一般認(rèn)為，后Pilon 骨折中后踝骨折是由軸向暴力所致，骨折塊向近側(cè)移位的同時(shí)常伴有關(guān)節(jié)面軟骨塌陷，塌陷的關(guān)節(jié)軟骨嵌入其下的松質(zhì)骨中，形成關(guān)節(jié)面夾層骨塊。已有研究發(fā)現(xiàn)后踝關(guān)節(jié)面夾層骨塊的大小、位置、形態(tài)及發(fā)生率各不相同，游離型較壓縮型及折疊型發(fā)生率高，關(guān)節(jié)面夾層骨塊的矢狀徑在2 ～5 mm 發(fā)生率為45.28%，外1/3骨塊發(fā)生率為64.15%[6]，有研究報(bào)道后外側(cè)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面夾層骨塊的概率為58.3%[9]，可見臨床中后外側(cè)關(guān)節(jié)面夾層骨塊較后內(nèi)側(cè)更常見。關(guān)節(jié)面夾層骨塊的移位不僅影響脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整，更有可能妨礙后踝骨折塊的復(fù)位，造成脛距關(guān)節(jié)的不匹配。因此，關(guān)節(jié)面夾層骨塊的復(fù)位操作，對于后Pilon骨折的手術(shù)效果和臨床預(yù)后都有著非常重要的影響。

已有文獻(xiàn)報(bào)道，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性和脛骨遠(yuǎn)端長度是后Pilon骨折手術(shù)治療預(yù)后的關(guān)鍵因素[4]。但臨床實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)面夾層骨塊的處理非常棘手，國內(nèi)外學(xué)者迄今仍有爭議。目前學(xué)者們公認(rèn)，骨塊過小或骨量較少時(shí)難以復(fù)位固定，建議予以丟棄清除，但是對于其大小的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定，國內(nèi)外學(xué)者有不同觀點(diǎn)。2019年版的Manual of Fracture Management Foot and Ankle提出，骨塊直徑＜5 mm 時(shí)予以清除，≥5 mm 時(shí)建議復(fù)位固定[25]。但國內(nèi)學(xué)者觀點(diǎn)不同，王旭[9]建議＜2 mm影響復(fù)位時(shí)直接取出；王建衛(wèi)等[8]及Zhang 等[12]認(rèn)為＜2 mm 的游離骨塊可予以清除；陳宇等[26]提出夾層骨塊在2 mm 左右時(shí)可用克氏針固定。Xie等[7]提出夾層骨塊面積＞40 mm2時(shí)或者最大直徑＞5 mm時(shí)保留應(yīng)進(jìn)行復(fù)位。

后Pilon 患者手術(shù)時(shí)常采用俯臥位[14,20]，由于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面呈弧形凹陷，術(shù)中關(guān)節(jié)面夾層骨塊往往難以直視，對于后外側(cè)關(guān)節(jié)面夾層骨塊，可選擇后外側(cè)入路，沿骨折線將后踝骨折塊向遠(yuǎn)端掀開直視下處理。近期有學(xué)者推薦經(jīng)后外側(cè)腓骨斷端入路，撐開腓骨骨折線顯露并復(fù)位后外側(cè)關(guān)節(jié)面夾層骨塊，避免額外軟組織剝離[27-28]，但該入路僅限用于外踝骨折斷端處于踝關(guān)節(jié)平面，而且對關(guān)節(jié)面顯露有限，經(jīng)骨折線撐開骨折斷端的同時(shí)，可能加重局部骨塊和軟組織損傷，故根據(jù)骨折形態(tài)選擇手術(shù)入路能充分暴露骨折塊，為踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位提供良好的基礎(chǔ)[29]。

對于后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面夾層骨塊，早期有學(xué)者推薦經(jīng)后外側(cè)入路沿骨塊外側(cè)間隙推頂骨塊復(fù)位[16]，但僅能依靠術(shù)中透視判斷復(fù)位情況，無法直視關(guān)節(jié)面。近來有學(xué)者推薦沿后內(nèi)側(cè)骨折線撐開，有限顯露并復(fù)位關(guān)節(jié)面夾層骨塊，但需要適當(dāng)松解踝管的張力，容易對踝管內(nèi)重要組織造成不同程度的損傷[30]。王旭[9]基于脛骨遠(yuǎn)端CT掃描關(guān)節(jié)面夾層骨塊大小及部位選擇不同的手術(shù)入路，對于后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面夾層骨塊，選擇后內(nèi)側(cè)入路，掀開后內(nèi)踝后側(cè)皮質(zhì)處理關(guān)節(jié)面夾層骨塊。

關(guān)節(jié)面夾層骨塊的位置直接影響復(fù)位的路徑，目前處理方法仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，迄今為止，對于關(guān)節(jié)面夾層骨塊影響預(yù)后的研究較少，相關(guān)研究有待進(jìn)一步探討。

3 術(shù)后治療及預(yù)后

術(shù)后常規(guī)對患者拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片、CT斷層掃描可評估骨折的復(fù)位質(zhì)量，囑患者抬高患肢預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后2周傷口愈合后拆線。術(shù)后6周根據(jù)骨折愈合情況建議患者部分負(fù)重鍛煉?？紤]到踝關(guān)節(jié)的術(shù)后穩(wěn)定性是早期功能鍛煉的關(guān)鍵，有學(xué)者建議術(shù)后用夾板或石膏固定踝關(guān)節(jié)2 ～6 周[3-4]，然而，術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)亦可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，故部分學(xué)者推薦早期功能鍛煉[17,20]，Yang等[17]研究術(shù)后夜間小夾板固定，康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下第一天開始腳趾、腳踝、膝蓋的被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)和股四頭肌的抬高運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3 個(gè)月建議復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線平片，骨折愈合滿意者可完全負(fù)重行走。

后Pilon骨折術(shù)后常見并發(fā)癥為切口感染。后外側(cè)入路由于肌肉覆蓋較豐富，并發(fā)癥較少；而對于后內(nèi)側(cè)入路，距離神經(jīng)、血管較近，由于瘢痕形成對神經(jīng)血管產(chǎn)生刺激易引發(fā)跗管綜合征，王旭[9]報(bào)道后內(nèi)側(cè)傷口淺表感染發(fā)生率為4.2%。術(shù)中積極保護(hù)軟組織、術(shù)后有效管理傷口對于減少切口并發(fā)癥至關(guān)重要。

已有研究提出，累及脛骨遠(yuǎn)端后緣的踝關(guān)節(jié)骨折與不良預(yù)后有密切聯(lián)系[31-32]，此外，后踝碎片的大小與功能結(jié)果和骨關(guān)節(jié)炎的程度相關(guān)[31-33]，而在其他研究中未發(fā)現(xiàn)骨折塊大小與預(yù)后之間的相關(guān)性[34-35]。Evers 等[36]認(rèn)為，脫位、下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)面夾層骨塊的存在等因素對臨床預(yù)后有很大影響，關(guān)節(jié)面夾層骨塊可能導(dǎo)致后踝關(guān)節(jié)骨折的關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)和復(fù)位不良，進(jìn)而影響臨床預(yù)后。多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 mm 的臺階是不良預(yù)后和創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[36-39]。后Pilon骨折長期預(yù)后往往較差，而且踝關(guān)節(jié)退變風(fēng)險(xiǎn)較高，這可能與手術(shù)復(fù)位和骨折粉碎、關(guān)節(jié)面壓縮程度等因素相關(guān)。

4 小結(jié)與展望

后Pilon骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中的發(fā)生率高，具有特殊的損傷機(jī)制和病理特點(diǎn)，目前分型尚不統(tǒng)一。目前，臨床均采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療后Pilon骨折，術(shù)中多采取后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)聯(lián)合入路，鋼板聯(lián)合螺釘是常用的固定方式。隨著臨床醫(yī)師對后Pilon骨折認(rèn)識的深入，關(guān)節(jié)面夾層骨塊引起的關(guān)注度越來越高，由于術(shù)中處理較棘手，目前對其處理方式尚未達(dá)成共識。對于累及關(guān)節(jié)面的骨折，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及早期的功能鍛煉是預(yù)防并發(fā)癥產(chǎn)生的關(guān)鍵因素。無論哪種處理方式，都應(yīng)盡量恢復(fù)踝關(guān)節(jié)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)面完整性，減少創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的術(shù)后臨床療效。