劉岳花，盧鳳艷，張 瑩

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院皮膚科，云南 曲靖 655000）

1 臨床資料

患者女，56歲。主因“全身紅斑水皰、糜爛伴癢痛6年，加重1周”入院?；颊咦栽V6年前無明顯誘因頸部出現(xiàn)紅斑，繼之在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰、大皰，水皰壁薄，皰液清亮且水皰易破潰，破裂后形成鮮紅色糜爛面并有少量滲出，自覺瘙癢、灼熱、疼痛明顯，隨之緩慢結(jié)痂。后皮損逐漸增多加重，泛發(fā)至雙側(cè)腋窩、乳房下、臍水平處及腰部一周，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“皮炎平等”對癥治療，病情可緩解，皮損漸愈，隨后又新發(fā)皮疹。6年來患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，未規(guī)律診治。1周前患者無明顯誘因外陰及肛周新發(fā)紅斑、糜爛、滲出伴明顯瘙癢、疼痛，無異味。至當(dāng)?shù)卦\所就診，具體治療不詳，無緩解，為求進一步系統(tǒng)診治至我院就診，門診以“家族性良性慢性天皰瘡？”收住入院。既往史：無特殊。無藥物、食物過敏史。

體格檢查：一般情況可，各系統(tǒng)檢查均正常。皮膚科檢查：頸部、雙側(cè)腋下、乳房下、臍水平處及腰部一圈皮膚可見片狀色素沉著、暗紅斑、散在糜爛面及結(jié)痂損害，糜爛面有少許滲出，表面無水皰、大皰。外陰及肛周可見多個密集型疣狀丘疹，其上可見糜爛及大量膿性分泌物（圖1）。

實驗室及輔助檢查：血尿常規(guī)、血生化未見明顯異常。腹部彩超、心臟彩超及胸部CT未見明顯異常。右側(cè)腹股溝區(qū)皮損病理報告：表皮內(nèi)水皰，棘層松解明顯，基底細胞呈“墓碑樣”改變，部分表皮內(nèi)可見棘層裂隙，結(jié)合病史考慮家族性慢性良性天皰瘡可能。直接免疫熒光檢查：IgG、IgM、IgA及C3均陰性。間接免疫熒光檢查：陰性。由于條件限制未做基因檢測。

診斷：泛發(fā)性家族性慢性良性天皰瘡。

治療：枸地氯雷他定膠囊8.8mg，口服，1次/d；復(fù)方甘草酸苷片 50mg，口服，3次/d；外用地奈德乳膏，2次/d；創(chuàng)面予臭氧水療、康復(fù)新液濕敷、夫西地酸乳膏外用、氦氖激光照射。治療1周后糜爛面干燥結(jié)痂，瘙癢、疼痛明顯緩解。目前仍在隨訪中。

家系調(diào)查：患者家族成員無近親婚配史?；颊呒蚁?代人中共有7例本病患者，其中男4例，女3例（圖3）。發(fā)病年齡（18～50）歲。從家系圖中可見連代遺傳現(xiàn)象，連續(xù)4代均有本病患者出現(xiàn)。好發(fā)部位多在身體皺褶部位，為家族性慢性良性天皰瘡典型臨床表現(xiàn)。

圖1a：雙側(cè)乳房下、腹部、雙側(cè)腹股溝色素沉著、暗紅斑、糜爛、結(jié)痂 圖1b：右側(cè)腋窩部暗紅斑、結(jié)痂、色素沉著斑 圖1c：外陰潮濕性暗紅斑、糜爛，密集型疣狀丘疹，可見膿性分泌物；腹股溝區(qū)暗紅斑、色素沉著 圖1d：肛周潮濕性暗紅斑、糜爛，密集型疣狀丘疹，可見膿性分泌物；骶尾部肥厚性暗紅斑、色素沉著。

圖3 泛發(fā)性家族性慢性良性天皰瘡患者家系圖

2 討論

家族性慢性良性天皰瘡又稱 Hailey-Hailey?。℉HD），是一種罕見的、發(fā)作性的、棘層松解性疾病，為常染色體顯性遺傳性皮膚?。?］。本病多在青春期發(fā)病，表現(xiàn)為在皮膚褶皺部位，出現(xiàn)大小不等的水皰，皰壁易破并形成糜爛、結(jié)痂、浸漬及鱗屑，多呈對稱分布，可伴有惡臭。疣狀增生和疼痛性裂紋較常見，冬輕夏重，愈后不遺留瘢痕，但易形成炎癥后色素沉著。少數(shù)患者有黏膜損害，有時在肛門生殖器部位可出現(xiàn)多個直徑（3～5）mm的疣狀丘疹，類似于尖銳濕疣。本病呈慢性經(jīng)過，易復(fù)發(fā)，有自愈傾向［1］。有文獻報道HHD患者皮損可發(fā)展為皮膚惡性腫瘤［2-3］。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)報道的患者中，男女比例為2∶1，國外報道為1.4∶1。本病發(fā)病率為1/5萬，其中約70%患者有家族史［4］。目前的遺傳學(xué)研究表明本病的基因定位于3q21-24，是編碼高爾基體Ca2+泵的ATP2C1基因發(fā)生突變，致角質(zhì)形成細胞內(nèi)Ca2+調(diào)節(jié)障礙，細胞間信號傳遞異常，高爾基體內(nèi)的Ca2+濃度難以維持，導(dǎo)致表皮細胞間的黏附發(fā)生障礙，棘刺松解，出現(xiàn)病理下特有的倒磚墻樣外觀［5］。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)ATP2C1基因有160多種突變類型，包括無義突變、錯義突變、插入/缺失突變或者剪接突變，但是尚未發(fā)現(xiàn)基因型和臨床表型之間的相關(guān)性，不同基因突變類型的患者臨床表現(xiàn)無差異性［6］。正常人群中表皮Ca2+濃度呈梯度變化，而HHD患者的這種變化消失，若遇各種理化刺激，如紫外線及摩擦等可破壞皮膚屏障，更使Ca2+梯度消失及癥狀加重［4］。當(dāng)皮損不僅局限于典型發(fā)病部位（如：腋窩、腹股溝和乳房下等褶皺部位），而廣泛累及患者軀干和四肢等不典型部位時，可謂泛發(fā)性家族性良性慢性天皰瘡。泛發(fā)性最早是由Friedman-Birbaum等［7］報告。本例患者除在頸部、腋窩、肛周及腹股溝等皮膚褶皺部位有皮損外，其項部、腰背部、下腹部等處亦可見較多類似皮損，診斷為泛發(fā)性家族性良性慢性天皰瘡無疑。一般文獻報道泛發(fā)性患者均為散發(fā)，本文報道的這個家系除本例患者外，其余均是只有典型部位發(fā)病。導(dǎo)致皮損泛發(fā)常有一定的誘發(fā)因素。一些外部的理化因素，如出汗、外傷、熱、光及UVB照射，甚至藥物均可使疾病加重，致皮損泛發(fā)全身［8］。Mashiko等［9］認為皮膚淺表感染是家族性良性慢性天皰瘡病變泛發(fā)的誘因。研究發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、白念珠菌、單純皰疹病毒、疥蟲和皮膚癬菌等病原體的感染可能是使皮損泛發(fā)全身的重要因素，多數(shù)學(xué)者認為這種現(xiàn)象實際上是一種同形反應(yīng)，小創(chuàng)傷是新病灶發(fā)展的常見先兆［10］。本例患者多次在多處皮損分泌物培養(yǎng)均提示：三種以上細菌生長。不能完全考慮標本污染所致，可能為多種細菌同時感染所致，考慮感染是導(dǎo)致本例泛發(fā)的一個重要原因。本病易誤診為濕疹、體股癬、增殖性天皰瘡及疣狀表皮發(fā)育不良等疾病。本病臨床及組織病理上還需要與毛囊角化病、尋常型天皰瘡、皰疹樣皮炎、皰疹樣天皰瘡以及小皰型類天皰瘡鑒別，它們的臨床表現(xiàn)各有特點，可以通過組織病理和免疫熒光檢查將其區(qū)分。本病病理上可見表皮下棘層松解細胞，表皮內(nèi)水皰，基底層上裂隙和絨毛樣結(jié)構(gòu)，棘細胞間橋消失，呈倒塌磚墻樣結(jié)構(gòu)，可見谷粒細胞和圓體細胞，免疫病理陰性。

本病治療困難，療效欠佳。保持局部干燥、避免摩擦、外傷和防止感染有助于緩解病情。使用局部或全身抗感染藥物可以避免病情的惡化。外用可選擇夫西地酸和復(fù)發(fā)多粘菌素B軟膏，系統(tǒng)性藥物可選用多西環(huán)素、米諾環(huán)素和紅霉素，必要時根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素。如果有單純皰疹病毒的感染，應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)目共《局委??？垢腥局委熉?lián)合外用糖皮質(zhì)激素對本病很有效，單外用糖皮質(zhì)激素可以減輕皮損的嚴重程度。近年來有報道應(yīng)用NB-UB治療該病取得滿意療效［11］。有研究提示，低劑量納曲酮可能是治療HHD的一種低成本、低風(fēng)險的替代或輔助藥物［12］。另有報道CO2激光消融治療對本病亦非常有效，可能會導(dǎo)致本病長期或永久性緩解［13］。但也有研究報道，冷凍療法比CO2激光更有效且未觀察到短期的不良副作用，如色素沉著；此外，至少3個月的相對無病緩解期［14］。近年來ALA-PDT在治療HHD方面也取得良好治療效果［15］。當(dāng)其他治療方式無效或傳統(tǒng)藥物禁忌時，沙利度胺可能是治療HHD的一個重要替代方案［16］。隨著分子生物學(xué)實驗技術(shù)及統(tǒng)計學(xué)的發(fā)展，很多遺傳性疾病已經(jīng)通過連鎖分析的方法定位，找出并克隆治病基因［17］。總之，目前尚無徹底治愈方法，治療以緩解病情，改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量為主要目的。