王淑娟，李 娜

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，云南 昆明 650032）

瘢痕是各種皮膚損傷所引起的正常組織外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，是人類創(chuàng)傷修復(fù)過程中必然的產(chǎn)物［1］。適度的瘢痕形成是人類傷口修復(fù)的正常表現(xiàn)，但如果在修復(fù)過程中出現(xiàn)真皮組織異常過度增生會形成病理性瘢痕。病理性瘢痕不管處于身體的哪個部位都可能會影響患者的心理健康［2-3］。目前關(guān)于該疾病的發(fā)病機(jī)制仍存在爭議，國內(nèi)外有不同的觀點(diǎn)和看法［4］，尚沒有定論。

準(zhǔn)確評估瘢痕有助于選擇正確有效的臨床治療方案。理想的評估應(yīng)該包括主觀評估、客觀測量以及對瘢痕造成的功能受限、瘙癢、疼痛癥狀的評估，且評估方法應(yīng)簡單易行、成本低廉、重復(fù)性好。隨著科技發(fā)展，許多客觀和主觀的評估工具和量表應(yīng)運(yùn)而生。本文將對瘢痕的主觀評分方法及客觀測量工具進(jìn)行綜述。

1 主觀瘢痕評分量表

標(biāo)準(zhǔn)化的量表有助于監(jiān)測瘢痕的進(jìn)程，并有助于比較預(yù)防和治療的效果。目前世界上常用的瘢痕評估量表有：溫哥華瘢痕量表、患者和觀察者瘢痕評估量表、視覺模擬量表、曼徹斯特瘢痕評定量表等。

1.1 溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS） VSS廣泛應(yīng)用于各類瘢痕的臨床評估。該量表［5］重點(diǎn)從色素沉著（Pigmentation）、瘢痕厚度（Height）、血管分布（Vascularity）和柔韌性（Pliability）4個指數(shù)來對瘢痕做出定義性評價。該量表總分為15分，評分越高，瘢痕越嚴(yán)重。Yeong 等［6］則在VSS的基礎(chǔ)上，添加了對色素沉著的種類和病人自覺痛苦與瘙癢程度的評價，構(gòu)成了修改版的溫哥華量表，總分值調(diào)整為（0～18）分，總分值越高，瘢痕越重。而修改后的溫哥華量表比較注重于瘢痕對病人的總體影響。VSS不要求借助于特定的實(shí)驗(yàn)儀器或設(shè)備，僅通過對測試人員的肉眼觀察和徒手觸診來評價增生性瘢痕的色素沉著、厚薄、血管分布情況以及柔軟度等，具備了操作簡便、內(nèi)容全面的優(yōu)點(diǎn)，但其不從患者的角度考慮瘢痕，且受評估者的主觀因素影響大。

1.2 患者和觀察者瘢痕評估量表（Patient and Observer Scar Assessment Scale，POSAS） POSAS［7］

由兩種數(shù)字量表組成：患者瘢痕評估量表（患者量表）和觀察者瘢痕評估量表（觀察者量表）?；颊吡勘砗陀^察者量表分別由患者和觀察者完成。觀察者的看法受毛細(xì)血管分布情況、顏色、厚薄、表面粗糙度、柔軟度和瘢痕位置影響?；颊叩目捶ㄊ芡纯喑潭?、瘙癢程度、色素沉著、厚度、自信程度和柔軟度等影響。分?jǐn)?shù)依據(jù)量表的內(nèi)容而來，從1分到10分，分?jǐn)?shù)越低代表瘢痕狀況越接近于正常膚色。得分越高，代表瘢痕狀況越嚴(yán)重。POSAS的主要優(yōu)點(diǎn)是包含患者自主癥狀。有學(xué)者［8-9］認(rèn)為對于瘢痕疙瘩評估，POSAS具有較高的內(nèi)部一致性和“近乎完美”的觀察者間可靠性，比VSS更全面。

1.3 視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS） VAS［10］是一種基于圖像的評價體系，分別對血液供應(yīng)、顏色沉著、病人接受度、觀察者舒適度、外形等做出評價，并將各種評價結(jié)果相加，得到最高分值。得分越高，瘢痕狀況越嚴(yán)重。VAS展示出對觀察者的高度依賴性。

1.4 曼徹斯特瘢痕評定量表 （Matching Assessment of Photographs and Scars，MAPS） 該量表［11］從瘢痕表面、邊緣高度、厚薄、顏色以及色澤等五個方面對瘢痕作出了評價。量表中色澤的分?jǐn)?shù)評值為（1～3）分，而其他分?jǐn)?shù)評值為（1～6）分。分?jǐn)?shù)越高，則瘢痕越嚴(yán)重。與VSS不同，MAPS將血液供應(yīng)和色素沉著都?xì)w在瘢痕顏色之下，不去具體區(qū)分瘢痕顏色變化由血液供應(yīng)還是色素沉著引起，而是比較瘢痕顏色與周圍正常皮膚顏色的差異。MAPS的缺點(diǎn)［12］在于其分?jǐn)?shù)的綜合性導(dǎo)致評分等級的不同（有些是定量的，有些是半定量的，有些是定性的），不同的評估者會導(dǎo)致不同的分?jǐn)?shù)。

1.5 斯托尼布魯克瘢痕評估量表（Stony Brook Scar Evaluation Scale，SBSES） 斯托尼布魯克瘢痕評估量表［10］是Singer等人在2007年制定的，一般用來評估患者受傷或者外科術(shù)后短時間內(nèi)（5～10天）的瘢痕情況。包括瘢痕寬度、高度、顏色、縫合痕跡、綜合外觀等6個方面，分?jǐn)?shù)從0到5分，得分越高越好。SBSES只適用于創(chuàng)傷后短期內(nèi)的瘢痕。

科技日益發(fā)展，新的瘢痕評估量表層出不窮。盡管各個量表均體現(xiàn)瘢痕的各項(xiàng)特征，但沒有一個量表可以概括瘢痕相關(guān)的所有項(xiàng)目，VSS、POSAS、VAS評估體系目前仍是接受范圍最廣的。2017版《中國臨床瘢痕防治專家共識》［12］指出現(xiàn)行瘢痕評估量表主觀判斷參數(shù)權(quán)重過大，臨床應(yīng)用存在短期精細(xì)評估受限、長期判斷一致性不足等問題。有學(xué)者［10］指出量表的選擇必須滿足其將用于的每個測量目的所需的標(biāo)準(zhǔn)（即評估性、預(yù)測性、鑒別性），需要在可行性和良好的臨床特性之間取得平衡。筆者認(rèn)為臨床應(yīng)用應(yīng)結(jié)合實(shí)際并綜合考慮患者治療意愿及期望值。

2 客觀評估手段（無創(chuàng)性測量工具）

近年來，包括激光多普勒、經(jīng)皮氧分壓、三維成像、超聲等各種設(shè)備和方式被用于評估瘢痕的顏色、灌注、表皮屏障功能、厚度、組織內(nèi)的氧分壓等。

2.1 經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2） 張剛［13］首先用經(jīng)皮氧監(jiān)測儀檢查了兔耳的瘢痕動物模型從產(chǎn)生到逐漸萎縮、成熟的過程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著瘢痕的出現(xiàn)與進(jìn)展，瘢痕組織內(nèi)的氧分壓經(jīng)歷了一個先是減弱后逐漸恢復(fù)的過程。這與宋菲等［14］將不同時期瘢痕組織使用經(jīng)皮氧分壓檢測儀測定氧分壓發(fā)現(xiàn)一致，且這一結(jié)論得到組織切片染色和免疫組化的支持。提示TcPO2 的測量值可以用于判斷瘢痕的分期，指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇不同的治療方案。TcPO2測量值對應(yīng)瘢痕所處的階段以及缺氧與瘢痕形成之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

2.2 瘢痕疙瘩的血流灌注 血流灌注量在瘢痕的發(fā)生、進(jìn)展與愈合過程中起著關(guān)鍵性作用。一些研究證實(shí)了瘢痕疙瘩以及附近皮下血流灌注高于正常皮膚［15］。瘢痕疙瘩血供與瘢痕疙瘩的外觀、痛癢癥狀、內(nèi)部炎癥、血管生成和缺氧呈正相關(guān)性。目前，較為先進(jìn)的測量瘢痕疙瘩血流灌注水平測量儀器是基于激光多普勒技術(shù)原理和激光散斑對比分析，包括激光多普勒測速儀、激光多普勒血流儀、激光多普勒血流成像儀和激光散斑對比成像系統(tǒng)。其中，激光散斑對比成像系統(tǒng)具備圖像范圍廣、掃描速度快、空間變異性小、圖像分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，更適合評價瘢痕疙瘩的血流灌注水平［16］。李碩［17］研究發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩處的血流灌注值明顯高于遠(yuǎn)處正常皮膚。激光散斑對比成像系統(tǒng)測量的血液灌注水平，為探討瘢痕疙瘩的嚴(yán)重程度、選擇最佳治療方案和預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)提供了廣闊的前景。

2.3 超聲技術(shù) 超聲檢查可獲得瘢痕厚度、回聲、形態(tài)、血流、硬度等信息。它簡單、客觀、真實(shí)。目前皮膚超聲檢測［18］主要檢測灰階、彩色多普勒、彈性和三維等方式，可以綜合評估病理性瘢痕的嚴(yán)重程度、厚薄、血流、硬度及形態(tài)。如陳燕璇等［19］曾使用超聲剪切波彈性成像技術(shù)檢測瘢痕疙瘩和增生性瘢痕等的組織硬度，發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩與增生性瘢痕的長軸平均楊氏模量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出剪切波彈性成像能定性評估瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的組織硬度，給臨床區(qū)分瘢痕疙瘩和增生性瘢痕帶來幫助。但其效度尚待進(jìn)一步研究。

超聲技術(shù)能夠在評估病理性瘢痕時提取更多的量化信息，以彌補(bǔ)目前主觀瘢痕評分量表的缺陷，為臨床對明確診斷、精準(zhǔn)治療、隨訪效果評估提出了更合理、精確的標(biāo)準(zhǔn)，值得大力推廣。

2.4 三維掃描測量 三維掃描測量在評價瘢痕方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可以進(jìn)行三維重建，便于多角度觀察。它可以客觀、定量地分析測試數(shù)據(jù)，如瘢痕的長度、寬度、高度、體積和底部面積；提供手動測量無法獲得的數(shù)據(jù)，如瘢痕不同區(qū)域的高度值、表面積和體積。沈丹楓［20］等選取了10名瘢痕疙瘩患者．使用便攜式高精度三維掃描儀對其病灶進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)便攜式高精度三維掃描儀能通過三維重建顯示瘢痕外觀特點(diǎn)，可有效進(jìn)行定量分析，有望廣泛應(yīng)用于瘢痕的診斷和療效評估中。只是便攜式三維掃描儀需要專業(yè)人員專門設(shè)置，使用不夠方便，而且樣本例數(shù)太少，臨床推廣實(shí)施還有一定時間。謝春暉等［21］在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)Antera 3D相機(jī)可以觀察和測量瘢痕疙瘩體積以及血紅蛋白、黑色素水平等情況，為評價瘢痕疙瘩的臨床治療效果提供依據(jù)。Antera 3D相機(jī)在臨床應(yīng)用中有優(yōu)勢也有不足，如不能評估瘢痕的柔韌性及厚度、成像范圍小、對操作者要求高等。其在瘢痕的評估應(yīng)用仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.5 經(jīng)皮水分丟失 （transepiderma1 water loss，TEWL） 柯昌能等［22］用Dermalab蒸發(fā)測定儀測定瘢痕及其鄰近正常皮膚TEWL的差異，衡量增生性瘢痕表皮屏障功能障礙程度。研究結(jié)果表明，增生性瘢痕的TEWL明顯超過了鄰近正常皮膚，表皮屏障功能障礙程度與VSS評分結(jié)果和瘙癢的劇烈程度呈正相關(guān)性。研究指出，增生性瘢痕的TEWL凈喪失量極有可能成為與瘢痕形態(tài)和生理相關(guān)的客觀評估指標(biāo)。樊華等人［23］也發(fā)現(xiàn)了淺表性瘢痕、增生性瘢痕、萎縮性瘢痕等患者瘢痕部位皮膚 TEWL高于正常皮膚，且患者瘢痕處與鄰近正常皮膚TEWL差值和瘢痕VSS評分呈明顯正相關(guān)。因此瘢痕皮膚的TEWL可用于評價藥物治療、光電治療、放療、手術(shù)等瘢痕治療方法的療效，為治療方案的選擇和調(diào)整提供參考和指導(dǎo)［24-25］。

客觀的瘢痕評估工具使瘢痕可以更詳細(xì)地描述和分析并比較治療前后的差異。單獨(dú)一種客觀瘢痕評估工具往往不能揭示瘢痕的全部特征，且因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、時間、對操作者的高要求等限制了臨床應(yīng)用。其側(cè)面揭示瘢痕組織內(nèi)部的病理生理變化，也許會為發(fā)現(xiàn)瘢痕的發(fā)生機(jī)制提供另一種思路。

3 小結(jié)

瘢痕患者不僅有可測量的特征（色素沉著、厚度、長度等），也經(jīng)歷著無形的不適（如瘙癢和疼痛），甚至?xí)薪箲]、抑郁等心理問題。目前，沒有綜合所有這些因素的評估工具。不同的學(xué)者根據(jù)研究目的自行選擇并組合使用各種主觀及客觀評估工具，在工具的選擇上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。例如在治療關(guān)節(jié)部位攣縮性瘢痕時，喜雯婧等［26］在治療前后使用PhotoshopCS6對關(guān)節(jié)活動角度進(jìn)行測量，用VSS對瘢痕進(jìn)行主觀評價。而在治療增生性瘢痕時，謝春暉等［27］在治療前后采用VSS行瘢痕評分，采用Antera 3D相機(jī)客觀測量瘢痕充血程度，并用李克特量表對醫(yī)患雙方對療效的滿意度進(jìn)行評價，陳燁等［28］采用POSAS評估瘢痕變化情況。但是具體哪幾類工具組合評估效果最好，目前沒有統(tǒng)一的答案。

目前瘢痕發(fā)生機(jī)制未明，現(xiàn)有的治療方式種類繁多［12］。不同的治療方式依據(jù)不同的瘢痕發(fā)生機(jī)制［29］。對于治療方式的選擇、治療效果的評價也正因?yàn)槠湓谂R床應(yīng)用中評估工具的不一致導(dǎo)致結(jié)果不具有可比性?，F(xiàn)有的評估工具在臨床應(yīng)用中未細(xì)致考慮患者的年齡、性別、種族、瘢痕部位、瘢痕分期、患者視角、治療方式等因素，今后將是研究的一個熱點(diǎn)。期待未來有更合理的瘢痕評估指標(biāo)和指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法，從而規(guī)范瘢痕臨床診療。