陳湘潔，馮萍

性早熟診療指南指出女孩8歲、男孩9歲前呈現第二性征為性早熟[1]。中樞性性早熟又稱為依賴性性早熟，是由于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素（GnRH）的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內、外生殖器發(fā)育和第二性征出現，其過程呈進行性發(fā)展，直至生殖系統發(fā)育成熟。近年來性早熟發(fā)病率呈增高趨勢，已成為常見的內分泌疾病之一，越來越受到家長、社會及醫(yī)學界的關注[2]。以往更多的是對性早熟女童的子宮、卵巢大小及最大卵泡大小進行研究，對≥4 mm的卵泡數量研究的不多。本文回顧性分析42例中樞性性早熟女童的超聲檢查結果，并與42例同年齡段單純乳腺發(fā)育女童進行對比，探討子宮卵巢超聲檢查在女童特發(fā)性中樞性性早熟臨床診斷及療效監(jiān)測中的臨床價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2020年6月浙江省桐鄉(xiāng)市婦幼保健院和嘉興市第一醫(yī)院收治的54例性早熟女童（觀察組）。觀察組年齡3～8歲，通過GnRH激發(fā)實驗檢查的結果，其中特發(fā)性中樞性性早熟女童42例（特發(fā)組），平均月齡（93.31±6.60）個月；外周性性早熟12例（外周組），平均月齡（88.67±7.62）個月。另選取同期收治的同年齡段單純乳腺發(fā)育女童42例（對照組），平均月齡（86.71±8.04）個月。所有受試者均排除患有中樞神經系統或外周器官器質性病變。各組年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 詢問患兒年齡、病史、有無月經來潮及飲食習慣等，體格檢查包括測量身高、體質量、乳腺及陰毛發(fā)育情況等。

1.2.2 子宮卵巢超聲檢查 采用GEVoluson E8、GEVoluson E10和飛利浦EPIQ5檢査患兒子宮及卵巢，選擇經腹部檢查，凸陣探頭，頻率為3.5～5.0 MHz。要求患兒排空膀胱及直腸，囑其飲水，適度充盈膀胱。取平臥位，將探頭放置在患兒下腹部，找到子宮，在子宮矢狀切面測量子宮長徑及前后徑，探頭旋轉90°在子宮冠狀切面測量子宮左右徑。找到兩側卵巢，以同樣的方法測量卵巢各徑線。參照公式：長徑×前后徑×左右徑×0.52計算子宮和卵巢的體積，對≥4 mm的卵泡的大小及個數進行描述。并觀察子宮附件有無其他異常情況。

1.2.3 GnRH激發(fā)實驗 對所有患兒進行GnRH激發(fā)試驗，采用化學發(fā)光法測定，用戈那瑞林稀釋后靜脈注射進行激發(fā)試驗，于早上8∶00～9∶00靜脈注射，采血時間分別為注射前及注射后30、60、90及120 min，檢測血清促卵泡刺激素和血清促黃體生成素。

1.2.4 治療方法 特發(fā)性性早熟女童在診斷明確后行正規(guī)GnRH-A，采用亮丙瑞林皮下注射，28～30 d注射一次，每次80～100 g/kg。治療3個月后復查小激發(fā)實驗及經腹部子宮附件超聲檢查。

1.3 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 特發(fā)組和外周組子宮及卵巢超聲檢查結果比較 特發(fā)組子宮長徑、子宮容積、雙側卵巢平均容積及最大卵泡直徑均高于外周組（均P＜0.05），見表1。

表1 特發(fā)組和外周組子宮及卵巢超聲檢查結果比較

2.2 特發(fā)組和外周組卵泡個數比較特發(fā)組卵泡個數≥3個的比例高于外周組（2=5.48，P＜0.05），見表2。

表2 特發(fā)組和外周組卵泡個數比較 例

2.3 特發(fā)組和對照組子宮及卵巢超聲檢查結果比較 特發(fā)組子宮長徑、子宮容積、雙側卵巢平均容積及最大卵泡直徑均高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 特發(fā)組和對照組子宮及卵巢超聲檢查結果比較

2.4 特發(fā)組與對照組卵泡個數比較特發(fā)組卵泡個數≥3個的比例高于對照組（2=20.74，P＜0.05），見表4。

表4 特發(fā)組和對照組卵泡個數比較 例

2.5 特發(fā)組治療前后各項指標比較觀察組治療后子宮容積、雙側卵巢平均容積、最大卵泡直徑和≥4 mm卵泡個數均低于治療前（均P＜0.05），見表5。

表5 特發(fā)組治療前各項指標比較

3 討論

國外報道性早熟發(fā)生率為1/5 000，女童是男童的5倍[3]。父母關系不和睦、母親初潮年齡＜13歲、有家族性性早熟、居住地農村、居住地附近有污染性工廠、經常食用滋補品、經常食用快餐、經常食用動物性食品、接觸成人化學用品及愛看情感類電視劇或小說均是影響女童性早熟的危險因素[4]。特發(fā)性中樞性性早熟女童身體情況與進入青春期的女性相同[5]，通常會致骨骺的過早關閉而使得患兒的實際身高低于遺傳預期，并導致心理疾病[6]。針對該疾病，需要做到早發(fā)現、早診斷和早治療，有助于幫助兒童遠離該疾病的困擾[7-8]。目前臨床確診中樞性性早熟的“金標準”依然是GnRH激發(fā)試驗[9]，但應用起來較繁瑣，且需要多次靜脈采血，對檢驗人員要求高，費用昂貴，家長及兒童接受性差[10]，且不能直觀地觀察兒童內生殖器發(fā)育的情況[11]。若頻繁的進行GnRH激發(fā)實驗和骨齡片拍攝明顯不切實際，因此治療效果評估需要一個連續(xù)而一致的方法[12]。盆腔超聲檢查是一種無創(chuàng)及可靠的檢查方法[13]，其有明顯的無創(chuàng)傷、簡便及快捷等優(yōu)點，且可以直觀的觀察子宮、卵巢的大小及卵泡的數目和大小。

本研究結果顯示中樞性性早熟女童的子宮及卵巢體積均大于外周性性早熟，中樞性性早熟女童的子宮及卵巢體積均大于單純乳腺發(fā)育女童，與唐大川等[14]報道的結果一致。子宮卵巢的多個參數對于性早熟都有一定的診斷價值[15]。有學者發(fā)現二維超聲診斷中樞性性早熟的最佳預測參數為子宮體積，同時提出超聲檢測子宮體積結合臨床血清激素水平可以最大限度地提高其診斷價值[16]；也有研究表明卵巢體積是區(qū)分中樞性性早熟與外周性性早熟的最佳診斷指標[17]。中樞性性早熟女童的≥4 mm卵泡數目及卵泡大小也明顯高于外周性性早熟及單純乳腺發(fā)育。上述明顯的數值差異可以間接反應下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動與否，得出是否為中樞性性早熟的診斷。同時，在本研究中，特發(fā)性性早熟女童在診斷明確后行正規(guī)GnRH-A治療后復查，結果顯示子宮及卵巢體積明顯縮小，最大卵泡直徑明顯縮小，≥4 mm的卵泡數目明顯減少，這表明此時女童下丘腦-垂體-性腺軸的啟動被抑制。因此，超聲監(jiān)測子宮、卵巢體積及卵泡大小及數目可以間接反應下丘腦-垂體-性腺軸的功能活動，兩者存在明顯的相關性。

圖7 ～10 患者膽囊術后3年，肝門部腫塊，增強后持續(xù)強化，MRCP示肝內膽管擴張，呈“軟藤征”；圖11膽囊術后1年，殘留膽囊管過長，約14mm，并輕度擴張，MRCP清晰顯示與膽總管匯合，遠端盲端；圖12 膽囊術后2年，可見殘留膽囊管及膽總管內多發(fā)結石影，T2WI呈顆粒狀充盈缺損

綜上所述，超聲檢查對下丘腦-垂體-性腺軸的功能抑制與否具有監(jiān)測價值，對中樞性性早熟的診斷及治療后的評估具有客觀的指導意義。