劉吉純，張艷菊

[河南省鶴壁煤業(yè)（集團）有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河南 鶴壁 458000]

危重癥是臨床急診常見疾病，其病情發(fā)展迅速，極易發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率高[1]。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、缺血、缺氧和休克等應(yīng)激狀態(tài)下，腸屏障功能會發(fā)生一系列病理生理變化，腸道通透性增加，細(xì)菌毒素和細(xì)胞因子被釋放入血，進(jìn)而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)[2]。腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，IFABP）是反映腸道屏障功能的生物標(biāo)志物[3]。目前，關(guān)于IFABP在預(yù)測危重癥患者預(yù)后中的作用的研究較少。為此，本研究擬探討IFABP在危重癥患者預(yù)后評估中的價值，為臨床危重癥管理提供實驗室依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2019年10月河南省鶴壁煤業(yè)（集團）有限責(zé)任公司總醫(yī)院急診科收治的123例危重癥患者，其中男55例、女68例，年齡（50.2±18.5）歲。危重病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]。臨床疾病包括心血管病（25例）、腦血管病（15例）、重癥肺炎（12例）、重型肝炎（8例）、嚴(yán)重創(chuàng)傷（11例）、燒傷（9例）、中毒（10例）、膿毒癥休克（10例）、大手術(shù)后（10例）、重癥胰腺炎（5例）、其他（8例）。依據(jù)28 d轉(zhuǎn)歸情況將所有患者分為死亡組（28例）和存活組（95例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）患慢性腸道疾??；（3）患慢性腎功能衰竭；（4）住院時間＜24 h。另選取同期河南省鶴壁煤業(yè)（集團）有限責(zé)任公司總醫(yī)院無基礎(chǔ)疾病及肝、腎功能異常的健康體檢者35名作為正常對照組，其中男15名、女20名，年齡（50.9±15.1）歲。各組間年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)河南省鶴壁煤業(yè)（集團）有限責(zé)任公司總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集所有患者入院24 h內(nèi)的一般資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病[糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）等]、入住科室、快速序貫器官功能衰竭評分（quick sequential organ failure assessment，qSOFA）等。qSOFA評分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]。記錄所有患者28 d的轉(zhuǎn)歸情況（存活或死亡）。

1.2.2 IFABP和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）檢測 采集所有患者入院24 h內(nèi)、正常對照者體檢當(dāng)日的靜脈血5 mL，1 200×g離心5 min，分離血清，保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測IFABP，試劑盒購自荷蘭Hycult Biotech公司，檢測儀器為ReadMax1500型酶標(biāo)儀（上海閃譜生物科技有限公司）。采用免疫比濁法檢測CRP，試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司，檢測儀器為AU5800全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）。嚴(yán)格按儀器和試劑說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件和MedCalc 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價各項指標(biāo)判斷危重癥患者死亡的效能。采用二分類變量多因素Logistic回歸分析評估危重癥患者死亡的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危重癥各組及正常對照組一般資料及血清CRP、IFABP水平比較

死亡組入住重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）比例、qSOFA評分及血清CRP、IFABP水平均顯著高于存活組（P＜0.05），糖尿病和COPD所占比例2個組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。死亡組和存活組血清CRP和IFABP水平均顯著高于正常對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 危重癥各組及正常對照組一般資料及血清CRP和IFABP水平比較

2.2 各項指標(biāo)判斷危重癥患者死亡的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，IFABP、CRP和qSOFA評分判斷危重癥患者死亡的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.865、0.750、0.808。見表2、圖1。

圖1 各項指標(biāo)判斷危重癥患者死亡的ROC曲線

表2 各項指標(biāo)判斷危重癥患者死亡的ROC曲線參數(shù)

2.3 危重癥患者28 d死亡的危險因素分析

以危重癥患者是否死亡為因變量（死亡=1，存活=0），以CRP（＜36.82 mg/L為0，≥36.82 mg/L為1）、IFABP（＜36.20 ng/mL為0，≥36.20 ng/mL為1）和qSOFA評分（＜2.0分為0，≥2.0分為1）作為協(xié)變量，采用二分類變量多因素Logistic回歸分析篩選危重癥患者28 d死亡的危險因素。結(jié)果顯示，IFABP≥36.20 ng/mL、CRP≥36.82 mg/L和qSOFA評分≥2.0分均是危重癥患者死亡的危險因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為10.668、3.775、9.048，95%CI分別為3.498～32.533、1.156～12.325、1.818～45.038]。見表3。

表3 危重癥患者28 d死亡的危險因素分析

3 討論

危重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下機體會發(fā)生一系列病理生理變化，包括腸道屏障功能損傷、細(xì)胞因子釋放等，引起臟器功能衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致死亡[6]。本研究評價了腸道屏障功能損傷標(biāo)志物IFABP對危重癥患者的預(yù)后評估價值。結(jié)果顯示IFABP 判斷危重癥患者28 d死亡的效能最高（AUC為0.865），高水平IFABP（≥36.20 ng/mL）是危重癥患者28 d死亡的危險因素。

CRP屬于急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)發(fā)生組織損傷、感染、腫瘤等時，CRP水平可顯著升高，是一種非特異性炎癥標(biāo)志物[7]。IFABP是脂肪酸結(jié)合蛋白家族的一員，作為成熟小腸上皮細(xì)胞特異的小分子胞質(zhì)蛋白，在脂肪酸吸收和細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運中起著重要作用。當(dāng)腸上皮細(xì)胞受損時，IFABP會被釋放入血，因此可作為腸道早期損傷的特異性標(biāo)志物[8]。陽劍等[9]的研究結(jié)果顯示，危重癥死亡患者CRP水平顯著高于存活患者（P＜0.01）。張瑋等[10]的研究結(jié)果顯示，危重癥死亡患者IFABP水平顯著升高，與危重癥疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，危重癥患者死亡組血清IFABP和CRP水平及qSOFA評分均顯著高于存活組（P＜0.05）；ROC曲線分析結(jié)果顯示，IFABP判斷危重癥患者28 d死亡的AUC為0.865，高于CRP（0.750）和qSOFA評分（0.808），IFABP以36.20 ng/mL為最佳臨界值，判斷危重癥患者28 d死亡的敏感性為71.4%、特異性為84.0%。這提示IFABP或可作為判斷危重癥病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

PITON等[11]的研究結(jié)果顯示，高水平IFABP（≥355 pg/mL）是影響危重癥合并休克患者預(yù)后的危險因素（OR=4.46）。SEKINO等[12]的研究結(jié)果顯示，IFABP水平是影響膿毒癥休克合并腸缺血患者28 d預(yù)后的獨立危險因素（OR=1.036，95%CI為1.003～1.069）。本研究結(jié)果顯示，高水平IFABP（≥36.20 ng/mL）是危重癥患者28d死亡的危險因素（OR=10.668，95%CI為3.498～32.533）。但也有不同的研究結(jié)果，LI等[13]發(fā)現(xiàn)，IFABP水平與危重癥合并急性胃腸功能障礙患者的預(yù)后無關(guān)；張小彬等[14]也得出了相似的結(jié)果（IFABP不是膿毒癥患者28 d死亡的危險因素）。造成研究結(jié)果不一致的原因可能與研究對象存在異質(zhì)性有關(guān)。本研究的患者包括創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、膿毒癥等多種疾病，未對單個危重癥疾病進(jìn)行研究，因此IFABP是否與某種疾病導(dǎo)致的危重癥有關(guān)還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，危重癥患者病情嚴(yán)重程度與IFABP水平相關(guān)，IFABP對于危重癥患者的預(yù)后評估有一定的價值。