劉相樂，趙忠強，劉穩(wěn)

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 洛陽 471000）

股骨頸骨折多發(fā)于老年人群，隨著年齡的增長，機體骨骼的韌性、骨含量逐漸下降，當發(fā)生摔倒或受到外力沖擊時極易造成股骨頸骨折，需盡早采取手術(shù)治療［1］。目前，喉罩全麻為股骨頸骨折手術(shù)中常用的麻醉方案，但由于老年患者對麻醉刺激的耐受能力較差，若麻醉劑量控制不當可導致術(shù)后蘇醒延遲，且存在呼吸暫停、高血壓等并發(fā)癥發(fā)生風險［2］。因此，積極探究更為合理的麻醉方案以降低麻醉藥物使用劑量極為重要。神經(jīng)阻滯可將局麻藥注射至神經(jīng)干、神經(jīng)叢或神經(jīng)節(jié)旁，暫時阻滯神經(jīng)的傳導功能，而在超聲的引導下進行可提高麻醉操作定位的準確性［3］?；诖?，本研究旨在探討超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻在老年股骨頸骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年4月至2020年5月我院擬行手術(shù)治療的200例老年股骨頸骨折患者。納入標準：①符合《外科學》中股骨頸骨折的相關(guān)診斷標準［4］；②接受外科手術(shù)治療；③新鮮骨折。排除標準：①伴神經(jīng)血管損傷；②伴風濕性關(guān)節(jié)炎；③合并心腦血管疾病。按隨機數(shù)字表法將入選患者分為兩組各100例。觀察組男58例，女42例；年齡60～79歲，平均（66.80±2.74）歲；骨折結(jié)構(gòu)分型：嵌插骨折43例，無移位骨折27例，有移位骨折30例。對照組男61例，女39例；年齡61～82歲，平均（66.74±2.81）歲；骨折結(jié)構(gòu)分型：嵌插骨折39例，無移位骨折26例，有移位骨折35例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者術(shù)前均禁食8 h，入室后給予靜脈留置針并保持液體通暢，密切監(jiān)測患者各項生命體征。對照組采用喉罩全麻：靜脈注射丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：170309；規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2 mg／kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：170114；規(guī)格：1 mL∶50 μg）3～5μg／kg、阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：170208；規(guī)格：10 mg）0.15 mg／kg進行麻醉誘導，誘導后選擇大小適宜的喉罩，置管后連接麻醉機；術(shù)中靜脈泵注舒芬太尼0.05～0.25μg·kg－1·min－1、丙泊酚1～3 mg·kg－1·h－1，并吸入2%七氟醚維持麻醉，麻醉意識深度指數(shù)維持在40～60。觀察組采用超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻：設(shè)備選用GE healthcare超聲儀，協(xié)助患者取健側(cè)臥位，以L3與L4間隙旁4 cm位置為穿刺點；對皮膚進行常規(guī)消毒，使用1%利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：170213；規(guī)格：5 mL∶0.1 g）作局部浸潤麻醉；超聲探頭置于與脊柱垂直的位置有序移動，清楚顯示L3、L4、L5橫突與腰叢斷面影像；之后在探頭的輔助下進針，明確未滲血后于L3～L4、L4～L5節(jié)段腰大肌間隙注入濃度為0.5%的羅哌卡因（阿斯利康，生產(chǎn)批號：170102；規(guī)格：200 mg∶100 mL）10～15 mg；然后將超聲探頭移至股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上棘連線中點，采用同樣步驟注入15 mL羅哌卡因；利用針刺法確認神經(jīng)阻滯成功后使用喉罩全麻（方法同對照組），術(shù)中麻醉意識深度指數(shù)維持在40～60。

1.3 評價指標①比較兩組手術(shù)過程中舒芬太尼、丙泊酚、阿曲庫銨使用劑量。②采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估兩組患者術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的疼痛程度，評分范圍0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料（±s）采用t檢驗，多個時點比較采用重復測量方差分析檢驗；計數(shù)資料（%）采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉藥物使用劑量觀察組手術(shù)過程中的舒芬太尼、丙泊酚使用劑量均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)過程中的麻醉藥物使用劑量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)過程中的麻醉藥物使用劑量比較（±s）

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2.2 術(shù)后疼痛情況兩組術(shù)后24 h的VAS評分高于術(shù)后12 h，術(shù)后12 h的VAS評分高于術(shù)后2 h（P＜0.05）；觀察組各時點的VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組的術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

注：與術(shù)后2h比較，a P<0.05；與術(shù)后12h比較，b P<0.05。

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3 討論

由于老年人常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨的脆性較大，在跌倒或遭受碰撞時，極易發(fā)生股骨頸骨折。目前，內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床治療股骨頸骨折的常用術(shù)式，能夠快速恢復關(guān)節(jié)活動與原有功能；但骨科手術(shù)產(chǎn)生的疼痛較為劇烈，老年人應(yīng)激能力較差，尋求更合理的手術(shù)麻醉方案對老年股骨頸骨折患者來說臨床意義重大。

喉罩是維持上呼吸道通氣的麻醉器具，能夠避免氣管插入，且無需暴露聲門，對機體的血流動力學影響較小；同時，喉罩可以維持術(shù)中呼吸道通暢，預防舌后墜，有利于人工輔助呼吸［5］；此外，經(jīng)喉罩吸入的麻醉藥物能夠與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的γ－氨基丁酸A型受體結(jié)合，使氯離子通道開放，進而使神經(jīng)元超極化，降低神經(jīng)元的興奮性，最終達到抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的目的。但單一采用喉罩全麻后，術(shù)中需要一定劑量的麻醉藥物維持麻醉深度，若控制不當會發(fā)生呼吸抑制和循環(huán)抑制，初期代償性心率加快，嚴重危及患者的生命安全。本研究顯示，觀察組的舒芬太尼、丙泊酚使用劑量均低于對照組，提示超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻可有效降低麻醉藥物使用劑量。分析原因如下：超聲引導下神經(jīng)阻滯技術(shù)能夠通過超聲定位直觀地觀察神經(jīng)和周圍臟器組織所在位置，繼而確定進針方向，對腰叢、骶叢神經(jīng)進行阻滯后可實現(xiàn)麻醉鎮(zhèn)痛、阻斷交感神經(jīng)傳導的目的，還可觀察麻醉藥物擴散情況［6］。在喉罩全麻之前于超聲引導下進行神經(jīng)阻滯能夠在疼痛產(chǎn)生的起始階段降低中樞的敏感度，起到超前鎮(zhèn)痛的作用。復合全麻可發(fā)揮兩種麻醉方案之長，鎮(zhèn)痛效果更佳，從而降低術(shù)中麻醉藥物使用劑量。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的VAS評分均低于對照組，提示超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻可減輕股骨頸骨折手術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度。這可能是由于局麻藥物中的羅哌卡因達到最大阻滯平面的時間可達11 h甚至更長，術(shù)后留存在患肢中能夠發(fā)揮持久的鎮(zhèn)痛作用；而聯(lián)合喉罩全麻可實現(xiàn)優(yōu)勢互補，使麻醉深度達到穩(wěn)定狀態(tài)，從而延長鎮(zhèn)痛時間，減輕術(shù)后疼痛程度。此外，術(shù)前將局麻藥注射到L3與L4間隙可利用擴散作用對注射部位鄰近多個節(jié)段的交感神經(jīng)進行阻滯，迅速阻斷痛覺的神經(jīng)傳導通路，進而達到持久鎮(zhèn)痛的目的。

綜上所述，超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻能夠顯著降低老年股骨頸骨折患者手術(shù)過程中麻醉藥物使用劑量，減輕患者術(shù)后疼痛程度。