趙文軍，王 坤，黃池清，陳文穎

（金華市第五醫(yī)院皮膚科，浙江 金華 321000）

1 臨床資料

患者男，27歲。陰莖反復(fù)多發(fā)潰瘍3月，手足紅斑2周?；颊?月前陰莖底側(cè)出現(xiàn)一黃豆大圓形潰瘍，無明顯自覺癥狀，來我院就診，查梅毒血清、抗體HSV及HIV血清抗體均陰性，診斷為“外陰潰瘍”，給予莫匹羅星軟膏外用，2周后潰瘍愈合。2月前陰莖系帶處、陰莖體再次出現(xiàn)多個綠豆大潰瘍，表面濕潤，少量分泌物，有觸壓痛，來我院就診，復(fù)查梅毒兩項、單純皰疹病毒HSV及HIV血清抗體均正常，擬診“多發(fā)性外陰潰瘍”，予“莫匹羅星軟膏、復(fù)方甘草酸苷片”治療，未見好轉(zhuǎn)，后患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)診療，自述口服“消炎藥”治療（具體藥物不詳），療效不佳，潰瘍漸增多，增大，融合成斑塊。2周前雙手足出現(xiàn)浸潤性紅斑、丘疹，無瘙癢等不適，來我院復(fù)診，再次行梅毒兩項及潰瘍處組織病理學(xué)檢查后確診?；颊呒韧眢w健康，未婚，發(fā)病前曾有多次無套高危性生活。否認(rèn)藥物過敏史、生殖器皰疹病史、吸毒史和國外旅游史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查無特殊。皮膚科情況：陰莖冠狀溝近系帶處、陰莖體及陰莖根部見多個橢圓形潰瘍，大小不一，條帶狀排列，觸之軟骨樣硬度，觸痛陽性；雙手掌、足底多發(fā)大小不一的浸潤性紅斑、丘疹，呈圓形，部分紅斑邊緣有領(lǐng)圈樣鱗屑，軀干、四肢未見皮疹（見圖1、圖2）。兩側(cè)腹股溝可觸及多個淺表淋巴結(jié)腫大，約蠶豆大小，活動度可，壓痛（見圖3）。

圖1 陰莖多發(fā)潰瘍

圖2 雙手掌紅斑

圖3 腹股溝淋巴結(jié)彩超

輔助檢查：梅毒兩項檢查示梅毒螺旋體抗體TPPA（+），RPR 1：32，單純皰疹病毒HSV及HIV抗體檢測均未見異常。陰莖處皮損組織病理檢查示：表皮略增生，基底層液化，真皮淺層由較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞組成的混合炎細(xì)胞浸潤，含有黏液樣物質(zhì)，伴血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹（見圖4a，b）。TP染色示：基底層及真皮淺層見大量梅毒螺旋體（見圖5）。

圖4 表皮略增生，基底層液化，真皮淺層由較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞組成的混合炎細(xì)胞浸潤，含有黏液樣物質(zhì)，血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹（HE×200）。

圖5 TP染 色示：基底層及真皮淺層見大量梅毒螺旋體（DAD×200）。

診斷：多發(fā)性硬下疳合并二期梅毒。

治療：予芐星青霉素240萬單位分兩側(cè)臀部肌注，每周1次，連用3次。治療后，患者有發(fā)熱（體溫未測）、頭暈癥狀，未經(jīng)特殊處理，數(shù)小時后癥狀消失，考慮為吉一海氏反應(yīng)。治療1月后，患者潰瘍愈合，皮疹消退。

2 討論

梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體（Treponema pallidum）引起的一種慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病，根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)及傳染方式，可分為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、神經(jīng)梅毒、隱性梅毒及先天梅毒等［1］。蒼白螺旋體是一種人類特異性病原體，以其侵襲性和免疫逃避性著稱，臨床表現(xiàn)源于梅毒螺旋體在組織內(nèi)復(fù)制引起的局部炎癥反應(yīng)［2］。原發(fā)性梅毒表現(xiàn)為硬下疳和局部淋巴結(jié)病，硬下疳通常是原發(fā)性梅毒的首發(fā)癥狀，一般于暴露后（10～90）d出現(xiàn)（平均21天）在身體的性接觸部位，并在（3～10）周內(nèi)自愈［3］。典型的表現(xiàn)為一種孤立的、無痛的、硬結(jié)的、圓形或卵圓形淺潰瘍，觸診有軟骨樣硬度，通常發(fā)生在龜頭、冠狀溝、陰唇、陰唇系帶或會陰處，也可發(fā)生在口腔、直腸、陰道、乳頭、眼瞼等生殖器外的任何接種部位［4］。硬下疳由于合并其他細(xì)菌或皰疹病毒感染，可能是多發(fā)性、疼痛性或非典型性的［5］。硬下疳出現(xiàn)一到兩周，單側(cè)或雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，無觸痛，不化膿。

二期梅毒多在暴露后2周至6個月（平均2～12周）出現(xiàn)癥狀，可與硬下疳同時發(fā)生，或在硬下疳后8周內(nèi)發(fā)生。臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜及系統(tǒng)癥狀，皮損形態(tài)多樣，可以模仿其他任何皮膚病，因此長久以來它被稱為“宏大的模仿者”或“萬能模仿者”［6］。部分前驅(qū)癥狀明顯，有低熱、咽喉痛、體重減輕、肌肉酸痛及頭痛等癥狀；皮疹常表現(xiàn)為玫瑰疹或斑丘疹、黏膜斑、扁平濕疣、蟲蝕狀脫發(fā)（4%～11%），環(huán)形或傘房花性、大皰性等。早期皮損呈對稱性、泛發(fā)性、淺表性、發(fā)疹性、一過性和斑疹樣，而后期通常呈多形性、鱗屑性、膿皰樣或頸部色素脫失斑等，分布于面、軀干、四肢、掌跖部，以及肛門或生殖器區(qū)域，嚴(yán)重程度各異，隨著體征和癥狀消退，進(jìn)入潛伏期，可持續(xù)多年［7］。（1～2）年潛伏期的患者仍被認(rèn)為是有傳染性的，有25%的風(fēng)險繼發(fā)性梅毒樣復(fù)發(fā)。本例患者硬下疳、二期梅毒疹共存，首次發(fā)生潰瘍時，梅毒血清學(xué)檢查陰性，被誤診，后再次發(fā)生多發(fā)性潰瘍，合并雙手足典型紅斑時，最終被確診，發(fā)病仍有先后順序，最先出現(xiàn)硬下疳，隨后又兩次出現(xiàn)硬下疳。有學(xué)者認(rèn)為可能與患者細(xì)胞免疫和體液免疫功能低下以及多次口服不同種類抗生素，導(dǎo)致不合理治療有關(guān)，致使梅毒螺旋體未能迅速清除，故而一期梅毒持續(xù)存在；同時梅毒螺旋體在體內(nèi)大量快速繁殖，進(jìn)入血液導(dǎo)致二期梅毒疹，具體機(jī)制尚未闡明［8］。

梅毒各期的病理學(xué)表現(xiàn)為血管受累伴動脈內(nèi)膜炎和動脈周圍炎，樹膠腫期為肉芽腫性炎癥。在一期病變中，表皮增生，表皮突變寬和延長，潰瘍表面覆蓋著由纖維蛋白、壞死組織和中性粒細(xì)胞組成的滲出物，真皮淺層可見密集的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，也可見組織細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。銀染色顯示在真-表皮交界處血管周圍見梅毒螺旋體［9］。發(fā)生于外生殖器的硬下疳應(yīng)與生殖器皰疹、軟下疳、固定性藥疹、白塞病、急性外陰潰瘍、下疳樣膿皮病和生殖器部位腫瘤進(jìn)行鑒別［10］。二期梅毒因其臨床表現(xiàn)多樣，組織病理學(xué)各不相同，可依據(jù)皮疹特點(diǎn)及梅毒血清檢查鑒別，本例患者臨床表現(xiàn)及組織病理較為典型，免疫組化染色見大量梅毒螺旋體，且伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大，診斷明確，但患者曾多次梅毒血清學(xué)檢查均陰性，被誤診，提示我們對有生殖器病變或皮疹的性活躍患者，要高度懷疑梅毒，必要時可多次檢查梅毒兩項。給予患者芐星青霉素系統(tǒng)治療，患者拒絕使用激素預(yù)防吉一海氏反應(yīng)，治療過程發(fā)生吉一海氏反應(yīng)，程度較輕，數(shù)小時后消退，未予處理，治療1月后手足紅斑及陰莖潰瘍消退，目前仍在隨訪中。