索朗曲宗，慈仁央吉，白 央，扎 珍，德吉央宗，張 韡，2

（1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，江蘇 南京 210042）

痤瘡是一種好發(fā)于面部的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病，中國人群截面統(tǒng)計(jì)痤瘡發(fā)病率為8.1%，但研究發(fā)現(xiàn)超過95%的人會有不同程度痤瘡發(fā)生。3%～7%痤瘡患者會遺留瘢痕，給患者身心健康帶來較大影響［1］。

中國西藏平均海拔在4000米以上，日照時間長。拉薩市年日照量達(dá)3005小時，被譽(yù)為“日光城”。藏族人膚色多較黝黑，在高原日照強(qiáng)烈、相對干燥等特殊氣候下，對藏族人群進(jìn)行果酸治療的療效及不良反應(yīng)觀察尚未見報道。本研究對我科就診的356例藏族痤瘡患者使用果酸治療，并對其治療痤瘡及其有效性及安全性進(jìn)行評價，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：① 簽署知情同意書并愿意完成整個療程的治療；② 年齡（18～45）歲，男女不限，符合 Pillshury痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)患者。③ 依從性好，受試者愿意在整個研究期間不食辛辣、甜食和酒，治療后能有效保濕防曬。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 排除面部病毒等感染、接觸性皮炎、瘢痕體質(zhì)、妊娠、擬妊娠或哺乳期婦女，明確系統(tǒng)性器質(zhì)性疾病，嚴(yán)重心、腎、肝、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病者；② 受試者研究前2周內(nèi)未使用過其他祛痘產(chǎn)品、暴曬或接受其他治療方法，如：藥物、果酸、激光治療等。

1.2 一般資料 356例患者均為2019年1月至2020年11月就診于我科門診的藏族面部輕、中度痤瘡。其中男性患者138例，女性患者218例，年齡（15～35）歲。病程（1～120）個月（平均60.5個月）。根據(jù)中國痤瘡治療指南（2019修訂版）［1］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行皮膚分類。干性0例，中性40例，油性123例，敏感型1例，混合型192例；膚色：非常白0例，白8例，白偏黃37例，黃82例，黃偏棕207例，棕偏黑22例。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物濃度 分別使用20%、35%、50%、70%的果酸（云南貝泰妮生物科技集團(tuán)股份有限公司），主要成分為甘醇酸；堿性中和液（10%碳酸氫鈉）。外加透明質(zhì)酸修護(hù)面膜。

1.3.2 具體用法 患者取仰臥位，清潔面部皮膚后，對患者的白頭粉刺、黑頭粉刺、丘疹、膿皰進(jìn)行計(jì)數(shù)，用棉簽蘸取少量凡士林涂抹于眼角、鼻唇溝、口角及皮膚破損處，起保護(hù)作用。所有患者以20%的果酸為起始濃度，在（30～60）s內(nèi)快速涂于患者面部，停留（3～6）min觀察，待患者皮膚出現(xiàn)白霜、變紅或感到明顯刺痛灼熱感時立即用中和液（10%碳酸氫鈉液）中和。隨即使用提前冰箱制冷后的透明質(zhì)酸修復(fù)貼冷敷30min，緩解皮膚灼痛、發(fā)紅、腫脹等不適，起到鎮(zhèn)靜、舒緩作用，亦可減輕副反應(yīng)的發(fā)生，其后使用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品來改善皮膚敏感癥狀。禁止患者在治療24h內(nèi)使用彩妝。治療后1周建議患者使用透明質(zhì)酸修復(fù)面膜，每天一次外敷。日間外出，無論陰晴，均使用防曬系數(shù)大于15倍（SPF15）的防曬霜，并打傘或戴帽子，做好雙重防曬。根據(jù)患者的耐受及療效程度逐漸延長果酸停留于皮膚表面的時間或增加果酸濃度。每2周進(jìn)行一次果酸治療，4次為一個療程，具體根據(jù)患者意愿、療效及耐受程度調(diào)整。

1.4 療效觀察及判定標(biāo)準(zhǔn) 每次治療前統(tǒng)計(jì)患者的皮損數(shù)量（非炎癥、炎癥性），并使用數(shù)碼相機(jī)拍照，2周隨訪一次，記錄治療過程中及治療后的不良反應(yīng)，下一次治療前進(jìn)行前一次的療效及安全性評估，共4次。評判標(biāo)準(zhǔn)：皮損改善率=（治療前皮損總數(shù)-治療后皮損總數(shù)）/治療前皮損總數(shù)×100%。痊愈：改善率≥90%；顯效：60%≤改善率＜90%；有效：20%≤改善率＜60%；無效：改善率＜20%。有效率以治愈+顯效+有效計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理及分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，并采用配對χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 356例患者均完成整個療程的治療。為研究患者的有效率隨療程的變化情況，結(jié)果顯示，與第1次隨訪時療效（68.8%）相比，第2次、第3次、第4次隨訪時有效率均逐漸升高，分別為76.7%、84.0%和93.8%，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 果酸治療各個階段患者的有效率比較［n（%）］

2.2 不良反應(yīng) 對果酸治療各個階段的患者自覺癥狀及皮膚反應(yīng)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，第1次治療后，刺癢、灼熱、刺痛、輕微前紅斑、中度紅斑的發(fā)生率分別為52.5%、86.8%、13.2%、64.6%和33.7%；第2次治療后，刺癢、灼熱、刺痛、輕微前紅斑、中度紅斑的發(fā)生率分別為55.6%、90.0%、10.1%、62.6%和36.2%；第3次治療后，刺癢、灼熱、刺痛、輕微前紅斑、中度紅斑的發(fā)生率分別為56.4%、93.8%、6.1%、57.0%和43.0%，第4次治療后，刺癢、灼熱、刺痛、輕微前紅斑、中度紅斑的發(fā)生率分別為52.0%、84.6%、3.1%、56.2%和33.1%。由此可以看出，經(jīng)過前三次治療，刺癢、灼熱、輕微淺紅斑、中度紅斑的發(fā)生率逐漸升高，然而，第4次治療后，自覺癥狀和皮膚反應(yīng)最終下降；而隨著治療階段的增加，刺痛癥狀發(fā)生率一直下降（見表2）。無病例出現(xiàn)重度紅斑反應(yīng)。

表2 果酸治療中患者自覺癥狀及皮膚反應(yīng)的例數(shù)及百分比［n（%）］

為研究不同治療階段果酸治療患者的面部紅斑、脫屑、刺痛、色素沉著等不良反應(yīng)情況，以治療后2周為隨訪期，記錄面部紅斑、脫屑、刺痛、色素沉著等不良情況及發(fā)生率。與第1次隨訪時皮膚總不良反應(yīng)發(fā)生率相對比，第2次隨訪、第3次隨訪、第4次隨訪面部紅斑、脫屑、刺痛、色素沉著發(fā)生率均較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療后2周隨訪時不良反應(yīng)的例數(shù)及百分比［n（%）］

3 討論

痤瘡發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，遺傳背景下激素誘導(dǎo)的皮脂腺過度分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖及炎癥和免疫反應(yīng)等與之相關(guān)［2］。果酸（alpha hydroxy acids）是一類生理、天然、無毒的有機(jī)酸，既可以抑制痤瘡丙酸桿菌的生長，控制炎癥，又可以使皮膚角質(zhì)層粘連性減弱，糾正毛囊上皮角化異常，使毛囊漏斗部引流通暢，皮脂順利排出，從而有效治療痤瘡［3-5］。同時，果酸還可激活角質(zhì)形成細(xì)胞新陳代謝，更新或重建表皮，并促進(jìn)黑素顆粒的排除，減輕色素沉著。 果酸可啟動損傷重建機(jī)制，激活真皮成纖維細(xì)胞合成和分泌功能，使膠原纖維、彈性纖維致密度增高，皮膚更加緊實(shí)，富有彈性。果酸還可激發(fā)內(nèi)聚葡萄糖胺與其他細(xì)胞間基質(zhì)的合成，促進(jìn)真皮釋放出更多的透明質(zhì)酸，增強(qiáng)皮膚的保水能力，使皮膚柔潤。 果酸治療是一種促進(jìn)皮膚新生的較新且安全的特殊技術(shù)，果酸透皮吸收好，副作用?。?］。

本研究中，共有356例藏族痤瘡患者采用果酸治療，濃度選擇以20%和35%為主，果酸治療（1～2）次后有明顯療效，四次治療后總有效率達(dá)93.8%。內(nèi)地所開展的多項(xiàng)果酸換膚治療研究中，果酸治療痤瘡的總有效率為50%～100%［7-11］。因此，果酸換膚治療在藏族人群面部輕、中度痤瘡的治療效果明顯。

果酸治療過程中患者局部皮膚可出現(xiàn)暫時性不良反應(yīng)，包括：刺痛、灼熱、紅斑、腫脹、白霜等不適。治療后可出現(xiàn)面部緊繃感、紅斑、脫屑、結(jié)痂等不良反應(yīng)，但一般（3～7）天后均可恢復(fù)［7-11］。本研究中所入選的患者在治療后的各階段中面部紅斑、脫屑、刺痛、色素沉著等不良反應(yīng)出現(xiàn)率與內(nèi)地相關(guān)研究中相對均不高［7-11］，且加強(qiáng)保濕防曬后都可以有效緩解。我們考慮可能是由于入選的患者中皮膚深色膚質(zhì)（黃色、黃偏棕、棕偏黑）占總數(shù)的87.4%，且多為油性及混合性皮膚為主有關(guān)。同時，與治療時根據(jù)病情及皮膚狀況選擇適當(dāng)?shù)墓嵋簼舛?，控制好換膚液在皮膚上停留時間的長短，及時中和，冰敷足夠的時間，術(shù)后注意保濕、防曬有關(guān)。

綜上所述，本研究中果酸換膚治療在藏族人群面部輕、中度痤瘡的治療中效果明顯，安全性好，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，值得在高原地區(qū)推廣，但選擇依從性好、能嚴(yán)格防曬的患者仍較為重要。