林 婧 簡小榮

重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia，SAA)是一種嚴(yán)重的骨髓造血功能衰竭性疾病[1-2]，造血干細(xì)胞移植是目前根治SAA最有效的手段，盡管移植技術(shù)已獲得極大提高，但移植過程中患者常會(huì)發(fā)生感染等并發(fā)癥[3]，嚴(yán)重時(shí)可造成患者死亡[4]?？谇火つぱ资窃煅杉?xì)胞移植最常見并發(fā)癥，75%～99%的患者在造血干細(xì)胞移植過程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜炎，且Ⅲ-Ⅳ級(jí)口腔黏膜炎的發(fā)生率可高達(dá)67.4%[5]。并發(fā)癥不但給患者帶來極大的痛苦，而且造成患者生活質(zhì)量下降，甚至可能導(dǎo)致全身感染。2020年6月筆者所在科室收治1例SAA患者造血干細(xì)胞移植后發(fā)生口腔黏膜炎進(jìn)展為舌部壞死，經(jīng)過精心護(hù)理，患者舌部壞死面積未擴(kuò)大，創(chuàng)面愈合良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例簡介

1.1 臨床資料

患者，女性，52歲，確診重型再生障礙性貧血2月余。既往有2型糖尿病病史1年?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)高熱、腹瀉，最高溫度為40°，伴有口腔、牙齦、鼻出血及皮膚瘀斑，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以美羅培南+伏立康唑+莫西沙星等抗感染治療，腹瀉較之前有好轉(zhuǎn)，仍間斷發(fā)熱，于2020年6月11日收治于筆者所在醫(yī)院，入院診斷：重度再生障礙性貧血、肺部感染、消化道出血、高血壓、子宮肌瘤、2型糖尿病、腔隙性腦梗死。入院體格檢查：T 36.3℃，P 86次/min，R 18次/min，BP 110/67 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。6月12日行實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞為0.84×109/L，血紅蛋白濃度 62 g/L，血小板為25×109/L，中性粒細(xì)胞為0.01×109/L，白細(xì)胞介素6 63.45 ng/L，降鈣素原0.14 mg/mL，C反應(yīng)蛋白7.55 mg/dL。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸

患者擬行“骨髓+外周造血干細(xì)胞移植”，預(yù)處理化療方案采用PTCy方案：回輸干細(xì)胞前10～11 d使用抗胸腺細(xì)胞球蛋白2.5 mg/(kg·d) ，回輸干細(xì)胞前8～9d使用環(huán)磷酰胺 14.5 mg/(kg·d) ；輸注干細(xì)胞前3～7 d使用氟達(dá)拉濱 30 mg/(m2·d)；回輸干細(xì)胞前3～4 d使用白消安 3.2 mg/(kg·d)。移植物抗宿主病的預(yù)防采用他克莫司、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺。移植過程中常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌、真菌、卡氏肺孢子菌及皰疹病毒的預(yù)防。輸注干細(xì)胞前8 d，患者仍間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，給予抗感染、抗真菌及激素藥物治療，體溫控制正常。于移植前6 d行口腔護(hù)理時(shí)，患者自訴左舌輕微疼痛，可見左側(cè)舌體發(fā)紅，微腫(患者自訴未咬傷舌體)。移植前4 d，患者的整個(gè)舌體明顯紅腫，腫脹至整個(gè)口腔，疼痛加重，進(jìn)食困難。針對(duì)舌體腫痛情況，遵醫(yī)囑加用達(dá)托霉素抗感染處理，同時(shí)予以口腔冷療護(hù)理，以消除舌體腫脹，預(yù)防感染，保護(hù)口腔黏膜等。移植前2 d，患者舌體紅腫好轉(zhuǎn)，仍伴疼痛，左側(cè)舌體局部可見約蠶豆大小面積紫紅色，調(diào)整護(hù)理措施，停用冷療，改為漱口水及霧化抗感染護(hù)理措施?；剌敻杉?xì)胞后3～4 d使用環(huán)磷酰胺40 mg/(kg·d)。

6月24日患者正式回輸造血干細(xì)胞，第1天輸注供者的骨髓造血干細(xì)胞采集物1 100 mL，此時(shí)患者損傷舌體仍有部分為紫紅色，面積未見擴(kuò)大。6月25日輸注外周造血干細(xì)胞采集物285 mL，輸注過程順利?；颊咦笊囿w表面可見黑色伽皮，疼痛癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。移植后13 d患者白細(xì)胞植活，移植19 d后患者出無菌倉轉(zhuǎn)往監(jiān)護(hù)病房，患者口腔左舌體壞死，痂體分界處松動(dòng)，遵醫(yī)囑持續(xù)給予達(dá)托霉素抗感染治療及口腔局部護(hù)理。移植25 d后患者舌體壞死組織脫落，創(chuàng)面無滲血，左側(cè)前半部分舌體缺失，加強(qiáng)口腔及舌部創(chuàng)面護(hù)理。見圖1。患者于7月30日出院，出院時(shí)舌體缺如部位恢復(fù)良好，無潰瘍及滲血情況。移植75 d后患者回血液科門診復(fù)診，訴咀嚼功能較前恢復(fù)，可正常飲食。

A第一階段舌體紅腫期；B第二階段左舌體表面暗紫期；C第三階段左舌體部分壞死期；D第四階段壞死組織脫落好轉(zhuǎn)期

2 護(hù)理措施

2.1 分階段式口腔護(hù)理

移植期間，常規(guī)口腔護(hù)理后予以碘甘油涂擦整個(gè)口腔黏膜，預(yù)防口腔潰瘍，并使用0.9%氯化鈉溶液與康復(fù)新液漱口水在晨起及進(jìn)食后讓患者交替漱口，保證4～6次/d。因化療后口腔黏膜炎較為普遍[6]，護(hù)士在行口腔護(hù)理時(shí)密切觀察患者口腔黏膜是否出現(xiàn)紅腫、出血、潰瘍以及舌體創(chuàng)面有無變化等情況。(1)患者舌體紅腫時(shí)，予以口腔冷療，減輕腫痛癥狀。使用0.9%冰氯化鈉溶液含漱[7]，3次/d；同時(shí)加用聚維酮碘溶液漱口，減輕口腔感染癥狀。(2)舌體表面暗紫期間，停用口腔冷療，調(diào)整為碳酸氫鈉溶液與聚維酮碘溶液交替漱口，每日晨起及進(jìn)食后進(jìn)行含漱，保證6～8次/d，預(yù)防真菌和細(xì)菌感染。(3)左舌體部分壞死期，患者自訴難以耐受漱口水味道，故遵醫(yī)囑采用0.9%氯化鈉溶液20 mL+維生素B120.5 mg+慶大霉素8萬U行霧化吸入(維生素B12具有鎮(zhèn)痛效果并對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞具有修復(fù)再生功能，慶大霉素具有抗感染的作用，維生素B12混合慶大霉素溶液可有效防治干細(xì)胞移植過程中口腔黏膜炎的發(fā)生[8])，3次/d，每次10～15 min。(4)舌體壞死組織脫落后，加強(qiáng)口腔及舌部創(chuàng)面護(hù)理，每日常規(guī)口腔護(hù)理及漱口水含漱后，加用重組人表皮生長因子溶液噴涂舌體，4次/d，直至舌部創(chuàng)面完全愈合。

2.2 用藥護(hù)理

患者舌部受損，伴隨吞咽功能障礙，遵醫(yī)囑將口服免疫抑制劑改為靜脈給藥。對(duì)于無法實(shí)施靜脈給藥且必須口服的藥物，則需溫開水溶解后，用10 mL注射器抽吸打入患者口腔服用。操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避開舌部受損部位，盡量減少藥物對(duì)創(chuàng)面的刺激。注藥時(shí)抬高患者床頭45°或取端坐位，為防止嘔吐，服用藥物后患者需維持以上體位約30 min。

2.3 疼痛護(hù)理與心理護(hù)理

采用數(shù)字疼痛評(píng)分(numerical rating scale，NRS)對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，以0～10數(shù)字標(biāo)尺表示疼痛程度。0表示無疼痛，10表示極度疼痛，1～3表示輕度疼痛，4～6表示中度疼痛。7～10表示重度疼痛[9]?；颊呱囿w腫脹期，疼痛評(píng)分為4～6分，實(shí)施疼痛干預(yù)：遵醫(yī)囑使用非口服止痛藥物，如雙氯芬酸鈉栓、鹽酸曲馬多注射液、地佐辛注射液、鹽酸嗎啡注射液等藥物，并告知患者及家屬使用藥物后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得理解與配合。同時(shí)通過看電視、聽音樂、手機(jī)娛樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，做好溫馨服務(wù)，多與患者溝通交流，緩解疼痛感受。患者移植過程中因不能正常進(jìn)食，且并發(fā)癥較多，容易對(duì)治療、預(yù)后缺乏信心，產(chǎn)生焦慮和恐懼心理[10]。護(hù)理人員主動(dòng)安慰、鼓勵(lì)患者，為其主動(dòng)提供生活、生理上的幫助，創(chuàng)造溫馨舒適的病房環(huán)境。此外，鼓勵(lì)家屬隔窗探視，或通過手機(jī)視頻對(duì)患者加以安慰、鼓勵(lì)，使其能以積極心態(tài)配合治療。

2.4 舌部功能鍛煉

患者壞死舌體脫落后，在傷口無出血的情況下指導(dǎo)患者開始進(jìn)行舌體功能鍛煉，盡早幫助患者恢復(fù)舌體功能。(1)壞死舌體脫落后2d,護(hù)士先指導(dǎo)患者做伸舌、縮舌、頂舌、舔舌、卷舌訓(xùn)練，舌部不宜進(jìn)行大幅度運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者多說話，通過講話以增加舌體的自然活動(dòng)。(2)訓(xùn)練1周后，指導(dǎo)患者行舌部中幅度鍛煉運(yùn)動(dòng)。將舌尖向上沿牙齒外側(cè)面緊貼口腔內(nèi)頰部做逆時(shí)針或順時(shí)針的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間和次數(shù)不限，每次待唾液充滿口腔后咽下。(3)前兩個(gè)階段的訓(xùn)練完全掌握后，指導(dǎo)患者行鼓腮吮吸、彈舌、口腔操等大幅度運(yùn)動(dòng)，每日訓(xùn)練次數(shù)不限[11]，直至舌體恢復(fù)正常功能。

2.5 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持有利于調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝及免疫功能，維持患者機(jī)體需要量，促進(jìn)舌體傷口的愈合。請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，醫(yī)護(hù)人員共同為患者制定個(gè)性化營養(yǎng)方案：給予溫度為36～40℃的流質(zhì)飲食，以優(yōu)質(zhì)蛋白、高能量密度易消化飲食為主，每日目標(biāo)熱卡約1 800 kcal，蛋白質(zhì)需求約80 g/d(優(yōu)質(zhì)蛋白占50%～70%)。按照營養(yǎng)方案指導(dǎo)患者家屬自制食物勻漿(糧谷類350 g，瘦肉魚類100～150 g紅肉白肉各半，蛋類100 g，奶制品300 g，非淀粉類蔬菜500 g，低糖分水果300 g)，建議添加全營養(yǎng)無渣配方腸內(nèi)營養(yǎng)劑，2～3次/d，每次約40 g/150 mL，并根據(jù)患者消化道耐受情況酌情調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)劑量?；颊哌M(jìn)食時(shí)取半坐臥位，抬高床頭40～60°，頭偏向右側(cè)，減少進(jìn)食時(shí)食物對(duì)舌創(chuàng)面的刺激。將無菌吸痰管(吸痰管較胃管細(xì)，可減少注食中發(fā)生嗆咳的風(fēng)險(xiǎn))剪短至15 cm左右并連接20 mL注射器用于營養(yǎng)液注入。選擇口腔的健側(cè)舌體旁緩慢注入營養(yǎng)液，每次注入5～8 mL，觀察患者吞咽速度，防止嗆咳。營養(yǎng)液要求少量多餐，餐后立即漱口。護(hù)士每日對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，當(dāng)胃腸營養(yǎng)攝入不足時(shí)，遵醫(yī)囑加用靜脈營養(yǎng)輸入。由于患者合并糖尿病，會(huì)影響舌體創(chuàng)面的愈合，故使用胰島素泵控制血糖，控制隨機(jī)手指血糖不超過10.0 mmol/L，密切監(jiān)測患者血糖變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素劑量。

3 小結(jié)

移植前控制全身感染是干細(xì)胞移植的常規(guī)要求，攜帶感染灶行干細(xì)胞移植術(shù)是既往手術(shù)禁忌[12]。該患者移植前重度粒細(xì)胞缺乏，合并嗜麥芽菌血癥，給本次移植增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，舌部壞死是該患者并發(fā)癥之一，針對(duì)患者病情，除了給予抗感染、抗真菌治療外，局部護(hù)理尤為重要，若不及時(shí)干預(yù)，可能會(huì)出現(xiàn)局部感染面擴(kuò)大，受累整個(gè)舌體，甚至失去舌部功能?；颊呖谇谎装Y出現(xiàn)較早，護(hù)士需根據(jù)患者舌體局部的不同癥狀及時(shí)觀察干預(yù)，防治結(jié)合，同時(shí)也要解決患者生理、心理及營養(yǎng)等需求，進(jìn)行多方位考量及全面的護(hù)理，從而達(dá)到最佳的護(hù)理效果，使移植能夠順利進(jìn)行。患者通過分階段進(jìn)行口腔護(hù)理干預(yù)，疼痛干預(yù)，服藥、營養(yǎng)支持及心理護(hù)理等措施，使該患者移植期間舌部感染得到控制，舌體及口腔黏膜未出現(xiàn)感染面擴(kuò)大，未增加舌壞死面積，恢復(fù)后舌部功能基本保持正常，保證了移植成功率。