潘雪影 朱小平

身體約束是一種較為常見的醫(yī)療輔助手段，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)，可以幫助醫(yī)護(hù)人員保護(hù)患者安全、避免不良結(jié)局的發(fā)生[1]。兒童身體約束是獲取患兒家長(zhǎng)或照護(hù)者許可后，為實(shí)行侵入性操作，而限制患兒活動(dòng)的行為。在兒科，身體約束被認(rèn)為是保障醫(yī)療措施安全實(shí)施、避免患兒干擾治療和自我傷害而采取的必要輔助措施[2]，ICU患兒因病情危重，侵入性管路較多，約束應(yīng)用顯得尤為重要。約束使用不當(dāng)可造成患兒生理、情緒及社會(huì)適應(yīng)等方面的損害，如皮膚破損、神經(jīng)損傷、壓瘡、語(yǔ)言應(yīng)對(duì)改變、抵抗就醫(yī)、痛苦及焦慮等負(fù)性情緒[3-5]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨折、關(guān)節(jié)脫位[6-7]，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間，加劇兒科醫(yī)患糾紛。目前,國(guó)內(nèi)關(guān)于身體約束的研究多集中于成人，對(duì)于兒童身體約束的研究相對(duì)缺乏。護(hù)士在約束的決策及實(shí)施方面發(fā)揮重要作用[8]，其對(duì)約束的理解、看法及自身價(jià)值取向是影響約束實(shí)施的重要因素[5，8]。本研究旨在調(diào)查兒科ICU護(hù)士身體約束知信行現(xiàn)狀，分析影響約束決策的因素，以期為規(guī)范管理兒童約束使用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，于2020年6-8月選取湖北、四川、重慶、江蘇4個(gè)省份的5家三甲醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)及兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)中316名護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)知情同意，自愿參與本研究；(2)具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；(3)在兒科ICU從事臨床護(hù)理工作滿6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士；調(diào)查期間正在休事假或病假。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

一般資料問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，包括地區(qū)、科室、性別、職稱、學(xué)歷、年齡、工作年限、是否接受過兒童身體約束相關(guān)培訓(xùn)、所在科室是否有關(guān)于身體約束的規(guī)章制度。

1.2.2 兒童身體約束知信行問卷

身體約束知識(shí)-信念-行為問卷由Janelli等[9]設(shè)計(jì)，之后Suen等[10]將其漢化應(yīng)用于老年患者的身體約束研究。本研究采用胡靜等[11]在此基礎(chǔ)上結(jié)合兒童生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)修訂的ICU兒童身體約束知信行問卷，該問卷的內(nèi)容效度為0.70～0.85，Cronbach′s α 系數(shù)0.76～0.84。問卷含3個(gè)維度：知識(shí)維度(11個(gè)條目)、態(tài)度維度(11個(gè)條目)、行為維度(14個(gè)條目)，共計(jì)36個(gè)條目。其中知識(shí)維度為單項(xiàng)選擇題，“同意”計(jì)1分，“不同意”計(jì)0分，其中2、9、11條目為反向計(jì)分，總分0～11分，得分越高，說明對(duì)身體約束的認(rèn)知越好。態(tài)度維度采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”至“非常同意”分別計(jì)1～5分，總分11～55分，得分越高說明對(duì)身體約束的態(tài)度越負(fù)性，即越傾向于使用身體約束。行為維度采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，從“從不”至“經(jīng)?！狈謩e計(jì)1～3分，總分14～42分，得分越高，說明身體約束行為越好。

1.3 資料收集方法

本研究采用橫斷面調(diào)查法，利用問卷星進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。在征詢各醫(yī)院科室負(fù)責(zé)人知情同意后，發(fā)送問卷鏈接，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)便于調(diào)查對(duì)象理解兒童身體約束定義及調(diào)查目的。為保證數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量，所有信息填寫完整方可提交問卷。并將問卷權(quán)限設(shè)置為1個(gè)IP地址僅可以填寫1次，剔除用時(shí)異常和邏輯關(guān)聯(lián)問題回答錯(cuò)誤的無(wú)效問卷[12-13]。本研究發(fā)放問卷337份，回收有效問卷316份，有效回收率93.77%。知識(shí)條目用正確率描述，正確率=(正確回答某一條目的人數(shù)/總調(diào)查人數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(%)描述，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析比較不同特征兒科ICU護(hù)士對(duì)兒童身體約束知信行得分的差異，采用多元逐步線性回歸分析影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

316名兒科ICU護(hù)士，男性29名，女性287名，年齡為21～52歲，平均年齡(29.02±4.97)歲，工作年限≤1年40名，>1～5年115名，>5～9年83名，>9年78名；?？茖W(xué)歷61名，本科251名，碩士及以上4名；其中護(hù)士102名，護(hù)師172名，主管護(hù)師及以上42名。

2.2 兒科ICU護(hù)士的兒童身體約束知識(shí)、態(tài)度及行為得分情況

316名兒科ICU護(hù)士的兒童身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為維度得分分別為(8.00±1.42)、(32.64±5.52)和(37.72±3.28)分，知識(shí)維度的正確率排序得分詳見表1，態(tài)度、行為維度前3位和后3位條目得分詳見。表2-3。

表1 兒童身體約束知識(shí)正答率排序

表2 兒童身體約束知信行得分前3位的條目

表3 兒童身體約束知信行得分后3位的條目

2.3 兒科ICU護(hù)士對(duì)兒童身體約束知識(shí)、態(tài)度和行為得分的單因素分析

單因素分析顯示，不同工作年限的兒科ICU護(hù)士約束知識(shí)維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；是否有約束相關(guān)的規(guī)章制度、是否接受培訓(xùn)情況不同兒科ICU護(hù)士，約束態(tài)度和行為維度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同科室、性別及學(xué)歷的護(hù)士，其約束態(tài)度維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兒科ICU護(hù)士的一般資料及對(duì)兒童身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為的單因素分析 (n=316)

2.4 兒科ICU護(hù)士?jī)和眢w約束知識(shí)、態(tài)度、行為的多因素分析

分別以兒科ICU護(hù)士對(duì)兒童身體約束知識(shí)、態(tài)度和行為得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量(自變量賦值見表5)，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示，兒科ICU護(hù)士實(shí)施身體約束態(tài)度的獨(dú)立影響因素為科室、是否接受培訓(xùn)、是否有規(guī)章制度；行為的影響因素為是否有規(guī)章制度。見表6。

表5 自變量賦值

表6 兒科ICU護(hù)士對(duì)兒童身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 兒科ICU護(hù)士對(duì)兒童身體約束的知信行現(xiàn)狀分析

3.1.1 兒科ICU護(hù)士對(duì)兒童身體約束知識(shí)掌握不全

本研究中，兒科ICU護(hù)士對(duì)兒童身體約束知識(shí)維度平均分為(8.00±1.42)分，總體正確率為74.2%，處于中等水平，與既往研究結(jié)果[6，11]相近。進(jìn)一步分析條目發(fā)現(xiàn)，兒科ICU護(hù)士對(duì)約束應(yīng)用原則、使用指征及時(shí)機(jī)的評(píng)估、替代方案的使用及尊重兒童自主權(quán)等方面知識(shí)掌握存在一定缺失，這與Demir等[14-15]研究結(jié)果相似。這可能因?yàn)橐韵略颍?1)目前在兒童身體約束方面，缺乏國(guó)際統(tǒng)一臨床指南及專家共識(shí)[16]，護(hù)士多根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)、同事及個(gè)人判斷來(lái)選擇是否采取約束[17]；(2)約束醫(yī)囑開具不規(guī)范及護(hù)理人力資源配置不合理；(3)約束培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋不全，缺少針對(duì)替代措施應(yīng)用及倫理內(nèi)容的深度探討。

3.1.2 兒科ICU護(hù)士對(duì)兒童身體約束的態(tài)度

本研究中兒科ICU護(hù)士對(duì)兒童身體約束態(tài)度維度平均分為(32.64±5.52)分，處中間水平，表明兒科ICU護(hù)士對(duì)約束持中立態(tài)度，與既往研究結(jié)果一致[11，18]。只有在人員短缺、時(shí)間緊迫及操作緊急的情況下，護(hù)士偏向采取約束[14]。從態(tài)度得分較高的3個(gè)條目分析來(lái)看，護(hù)士認(rèn)為身體約束是保護(hù)性護(hù)理措施，盡管在約束患兒時(shí)，會(huì)產(chǎn)生歉疚等負(fù)面情緒，但為保護(hù)患兒安全，仍傾向使用。這表明護(hù)士在約束患兒時(shí)面臨“心理困境[19]”，在“約束保護(hù)患者安全”與“約束使患者不適”之間難以抉擇[7，20]。Lombart等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在約束時(shí)依賴去人格化的情緒應(yīng)對(duì)機(jī)制，即護(hù)理人員認(rèn)為，盡管患兒在約束時(shí)表現(xiàn)出焦慮、煩躁等情緒，但約束是為了保護(hù)患兒最大利益而采取的折衷之舉，故而在約束時(shí)短暫忽視患兒的負(fù)面情緒，以管理自身情緒，實(shí)施操作。

3.1.3 兒科ICU護(hù)士對(duì)兒童身體約束行為仍需規(guī)范

本研究中兒科ICU護(hù)士對(duì)兒童身體約束行為維度平均分為(37.72±3.28)分，與胡靜等[11]研究結(jié)果相似，但兒科ICU護(hù)士約束行為仍需規(guī)范，尤其是在約束的使用指征、替代措施的使用及記錄上需要進(jìn)一步改善。“當(dāng)工作人員不充足時(shí)約束的使用比人員充足時(shí)要多”條目得分最低，說明護(hù)理人員短缺可能會(huì)增加約束的使用，這與Kirwan等[22]的研究結(jié)果相符，提示護(hù)理管理者需根據(jù)患者數(shù)適時(shí)調(diào)整人力配置，避免非必要約束。而“我只遵照醫(yī)生醫(yī)囑對(duì)患兒實(shí)施身體約束”條目得分次之，這可能與臨床患兒情況多變，難以統(tǒng)一量化使用約束的時(shí)機(jī)[23]，多由護(hù)士根據(jù)操作實(shí)際情況，主觀判斷決定是否實(shí)施約束有關(guān)，這提示在日后的臨床工作中，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情及配合程度等情況，共同討論決定是否采取約束[24]，以提高身體約束決策的合理性。

3.2 兒童身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為的影響因素分析

3.2.1 科室

本研究結(jié)果顯示，不同科室的護(hù)士對(duì)身體約束的態(tài)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PICU的護(hù)士相比于NICU的護(hù)士知識(shí)及行為得分較低，態(tài)度偏負(fù)性，這可能與PICU收治的患兒年齡小及病情差異大，替代措施相對(duì)局限有關(guān)。Bray等[17，25]的研究發(fā)現(xiàn)在6～18個(gè)月的兒童中約束使用率最高，這與護(hù)理人員常預(yù)判該年齡段患兒會(huì)沮喪，抵抗操作，而較少花時(shí)間提前準(zhǔn)備及向患兒解釋，或使用轉(zhuǎn)移注意力等替代方法安撫患兒，而是直接采取約束確保操作順利實(shí)施有關(guān)。

3.2.2 培訓(xùn)及規(guī)章制度

本研究結(jié)果顯示，接受過培訓(xùn)及科室內(nèi)有約束相關(guān)規(guī)章制度的護(hù)士其約束態(tài)度得分偏高，更傾向于使用身體約束，這與Brenner[26]的結(jié)果相似，表明現(xiàn)有的側(cè)重于指導(dǎo)安全身體約束技巧及約束使用期間病情觀察與并發(fā)癥處理的培訓(xùn)深度不夠，不足以提高護(hù)士照護(hù)患兒的能力，反而增加護(hù)士約束患兒進(jìn)行臨床操作的可能性。這與現(xiàn)行的縮減約束使用的理念相背馳，不同的教育方法傳遞特定的隱含和外顯的信息[5]，從而產(chǎn)生特定的實(shí)踐行為[27]。以技能為基礎(chǔ)的訓(xùn)練會(huì)收獲特定的技能，而以原則為基礎(chǔ)的培訓(xùn)則會(huì)啟發(fā)學(xué)習(xí)者自發(fā)思考以及批判性思維能力的提升。建議日后關(guān)于縮減約束使用的培訓(xùn)應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)最小化約束原則以及約束相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)與倫理問題，考慮采取共情與臨床情景模擬等培訓(xùn)方法，啟發(fā)護(hù)士主動(dòng)思考，引導(dǎo)形成正向認(rèn)知，減少不必要約束。

4 結(jié)論

兒童身體約束的處理方式、重視程度均不同于成人，其啟動(dòng)、維持、調(diào)整、終止均聚焦于醫(yī)療安全，應(yīng)被視為保障患兒最大利益而采取的最后手段。護(hù)士作為身體約束的決策者與執(zhí)行者，是縮減約束行為的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，ICU 護(hù)士對(duì)兒童身體約束知識(shí)掌握不足，態(tài)度中立，行為欠佳，還需進(jìn)一步引導(dǎo)，提示約束相關(guān)的培訓(xùn)及科室規(guī)章制度在替代措施的使用、觀察及處理患兒情緒反應(yīng)、約束相關(guān)倫理法律知識(shí)等方面有所欠缺，需進(jìn)一步探索構(gòu)建有針對(duì)性、有共情力的培訓(xùn)課程，以便引導(dǎo)護(hù)士減少非必要約束的行為傾向。此外，本研究在地區(qū)選擇及樣本數(shù)量上存在一定局限性，未做系統(tǒng)抽樣，且約束的使用與科室工作環(huán)境，團(tuán)隊(duì)對(duì)約束的看法及傾向等因素相關(guān)，待今后深入研究比較地區(qū)差異。