劉帥 黃俊蕾 叢培珊 官豐菊 張桂銘

[摘要] 目的 ?了解泌尿外科住院病人血培養(yǎng)病原菌分布及其對抗生素的敏感情況，為臨床合理應(yīng)用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。方法 收集2014年1月—2019年12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科送檢的846份標(biāo)本血培養(yǎng)結(jié)果，對病原菌陽性率、分布及藥物敏感試驗結(jié)果進行回顧性分析。結(jié)果 846份標(biāo)本共分離出病原菌120株，檢出率14.2%。其中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌分別檢出89（74.2%）、25（20.8%）、6（5.0%）例，革蘭陰性菌中大腸埃希菌占比最高，糞腸球菌和表皮葡萄球菌為革蘭陽性菌中最常見菌種;產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性菌檢出率較高。大腸埃希菌對臨床上常用的第一、二、三代頭孢菌素及喹諾酮類抗生素敏感性均較低，銅綠假單胞菌出現(xiàn)耐亞胺培南菌株，糞腸球菌、葡萄球菌對利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧和萬古霉素非常敏感。結(jié)論 泌尿外科血流感染病原菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌為主要致病菌，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢出率較高，致病菌對常用抗生素耐藥嚴(yán)重。

[關(guān)鍵詞] 泌尿科，醫(yī)院;血培養(yǎng);微生物敏感性試驗;抗藥性，細菌

[中圖分類號] R446.5

[文獻標(biāo)志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2022）01-0131-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.011

血流感染（BSI）是一種全身感染性疾病，由各種病原菌侵入血液循環(huán)而引起。進入血液中的病原菌繁殖，誘導(dǎo)炎癥因子釋放，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，進而出現(xiàn)膿毒血癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿毒性休克[1]。血培養(yǎng)可及時診斷BSI，指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素，提高治愈率。近幾年，BSI病例數(shù)量逐漸上升[2-5]，出現(xiàn)廣泛耐藥菌并且耐藥情況更加復(fù)雜[6]，可選用有效抗生素的種類顯著變少，給臨床治療增加了困難。2014—2019年，青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科收治可疑BSI病人846例，本研究回顧性分析了血培養(yǎng)標(biāo)本中陽性病原菌的分布情況及藥物敏感試驗結(jié)果，以期指導(dǎo)泌尿外科BSI病人的治療和合理用藥?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

2014年1月—2019年12月，泌尿外科送檢住院病人血液標(biāo)本846例，其中2014年137例，2015年195例，2016年150例，2017年153例，2018年110例，2019年101例。

1.2 藥物敏感試驗

采用全自動儀器法（MIC）、法國梅里埃Viteck 2 compect和紙片擴散法（K-B）進行藥物敏感試驗，試驗結(jié)果判斷參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)（CLSI）。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布情況

在送檢846例血培養(yǎng)標(biāo)本中，共檢出病原菌陽性120例，檢出率為14.2%。其中革蘭陰性菌89株，占比74.2%;革蘭陽性菌25株，占20.8%;真菌6株，占5.0%。居前3位的革蘭陰性菌分別為：大腸埃希菌（59株）、肺炎克雷伯桿菌（9株）、銅綠假單胞菌（6株）。革蘭陽性菌居前兩位的是糞腸球菌（8株）和表皮葡萄球菌（6株）。血培養(yǎng)標(biāo)本的病原菌分布見表1。

2.2 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌檢出情況

檢出大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株37株，檢出率為63.8%;肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株6株，檢出率為75.0%。

2.3 大腸埃希菌對常用抗生素敏感性

大腸埃希菌對替加環(huán)素、比阿培南、美洛培南、亞胺培南高度敏感，尚未有耐藥株。發(fā)現(xiàn)1株耐厄它培南菌株，大腸埃希菌對阿米卡星、厄它培南、哌拉西林/他唑巴坦以及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對較低。大腸埃希菌對臨床上常用的頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢噻肟等第一、二、三代頭孢菌素及環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類抗生素敏感性均較低。大腸埃希菌藥物敏感試驗結(jié)果見表2。

2.4 主要革蘭陰性菌對抗生素的耐藥情況

肺炎克雷伯菌對阿莫西林/克拉維酸、復(fù)方磺胺甲[XCzz5.tif;%97%97][FK）]唑、頭孢曲松、頭孢唑啉等敏感性較低，對阿米卡星、替加環(huán)素、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦較為敏感。發(fā)現(xiàn)對亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌株，其僅對常用的阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素等氨基糖苷類和環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類及比阿培南、美洛培南等碳青霉烯類抗生素敏感。見表3。

2.5 檢出率較高的革蘭陽性菌對常用抗生素的敏感情況

糞腸球菌對氨芐西林和青霉素的敏感率均為62.5%，對利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素及左氧氟沙星高度敏感;表皮葡萄球菌對常用抗生素耐藥率較高，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧和萬古霉素的耐藥株。見表4。

3 討 論

臨床常用抗生素耐藥率逐年增高[7-10]。對于懷疑BSI的病人及時送檢血培養(yǎng)，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感試驗結(jié)果合理選擇抗生素，有利于BSI的治愈。本研究結(jié)果顯示，我院泌尿外科疑似BSI病人病原菌檢出率為14.2%，與近年相關(guān)文獻結(jié)果相近（6.7%～18.3%）[11-13]。本研究中檢測到的病原菌以革蘭陰性菌為主，約占74.2%，革蘭陽性菌和真菌相對較少，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14-17]。本研究結(jié)果顯示，泌尿外科BSI占比最多的致病菌為大腸埃希菌，與國內(nèi)相關(guān)報道相符合[18-19]，腸球菌和葡萄球菌是主要的致病革蘭陽性菌。泌尿外科BSI中革蘭陰性菌占首位，考慮與病人泌尿系感染有關(guān)，即尿源性BSI。泌尿系感染的病人如果病原菌侵襲力強、機體抵抗力弱，均顯著增加發(fā)生BSI的機會。除此之外，泌尿外科常見手術(shù)如尿路內(nèi)鏡手術(shù)和經(jīng)直腸前列腺穿刺手術(shù)等，也會增加BSI發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，我院泌尿外科可疑BSI病人檢出革蘭陰性菌對常用藥物耐藥情況較嚴(yán)重。以大腸埃希菌為例，對替加環(huán)素和碳青霉烯類（比阿培南、美洛培南、亞胺培南）仍非常敏感，對加酶抑制劑類抗生素（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）敏感性較高，但對臨床上常用的β-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢噻肟）、磺胺類（復(fù)方磺胺甲[XCzz5.tif;%97%97][FK）]唑）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥性均高于60%，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[20-21]，需要引起我們的重視。結(jié)合國內(nèi)外泌尿系感染臨床診治指南，可將本研究中耐藥性較低的抗菌藥物作為治療性用藥的經(jīng)驗性選擇。值得關(guān)注的一點，本文藥物敏感試驗結(jié)果和國內(nèi)的研究結(jié)果相比[22-25]，大腸埃希菌對頭孢菌素敏感率明顯降低，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥性更高，未發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類耐藥菌株，提示比阿培南、美洛培南、亞胺培南可作為治療嚴(yán)重肺炎克雷伯桿菌BSI的首選。本文結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類出現(xiàn)不同程度耐藥，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選擇合適藥物。

產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是革蘭陰性菌對多種抗生素耐藥的主要原因[26-27]。本文研究結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率為63.8%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率為75.0%，均高于國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[28-30]，需引起重視。由于β-內(nèi)酰胺類等抗生素作為一線經(jīng)驗用藥濫用，大腸埃希菌等常見革蘭陰性菌逐漸出現(xiàn)了高產(chǎn)ESBLs率，不但對常用頭孢類耐藥，對磺胺類、喹諾酮類敏感性都出現(xiàn)下降，感染性疾病更難選擇用藥。另外，本研究結(jié)果顯示，近5年大腸埃希菌對頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性有逐年略微增高的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與標(biāo)本數(shù)量較少有關(guān)，也不排除由于近年來抗生素應(yīng)用逐漸規(guī)范，使得大腸埃希菌耐藥有所改善。

革蘭陽性菌在泌尿系感染中數(shù)量雖然少，但感染后導(dǎo)致BSI臨床癥狀與革蘭陰性菌有一定區(qū)別，用藥亦有所區(qū)別。本研究未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素耐藥的葡萄球菌，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[31-33]。泌尿外科腎臟受損病人較為常見，替考拉寧和萬古霉素的使用有一定的禁忌。對于腎功能受損的病人，應(yīng)該及時進行藥物敏感試驗，結(jié)合臨床實際情況選擇抗生素，在某些情況下，還要監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整藥物用量。

綜上所述，尿源性BSI致病菌以革蘭陰性桿菌為主，并且由于β-內(nèi)酰胺類抗生素的大量使用，使產(chǎn)ESBLs率顯著增高，病原菌對抗生素敏感性發(fā)生變化，某些病原菌耐藥性增加，使得臨床上感染類疾病治療藥物的選擇越來越復(fù)雜，治療更加困難。臨床醫(yī)生在疾病診治過程中，應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果以及藥物敏感試驗結(jié)果合理選用抗生素，堅決杜絕濫用抗生素。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）

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