李磊 牛兆倬 呂海辰 鄧宏博 池一凡

[摘要] 目的 ?分析經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）的效果。 方法 收集TAVI治療重度AS病人11例的臨床資料，分析其基線數(shù)據(jù)、圍術(shù)期情況及近期預(yù)后。結(jié)果 TAVI手術(shù)成功率100%，術(shù)后病人均順利出院。病人術(shù)后平均主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差由（6.32±1.97）kPa下降至（1.34±0.24）kPa，7例病人出現(xiàn)輕微瓣周漏，3例病人術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯行永久起搏器置入。術(shù)后30 d病人均無(wú)癥狀生存。結(jié)論 應(yīng)用TAVI治療高危重度AS病人是安全有效的。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換;主動(dòng)脈瓣狹窄;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R654.27;R542.52

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2022）01-0115-04

隨著人口老齡化的加劇，主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）逐漸成為最常見(jiàn)的成人心臟瓣膜疾病之一[1]。有研究顯示，75歲及以上老年人患AS的比例達(dá)5%[2]。有癥狀的重度AS病人預(yù)后差，大約50%的病人在2年內(nèi)死亡，接近部分惡性腫瘤的病死率[3-4]。外科瓣膜置換是治療AS的經(jīng)典、有效手段。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有30%的AS病人因高齡、心功能差或并發(fā)癥等原因，存在外科手術(shù)禁忌證或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)[5]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）是一種新型治療AS的微創(chuàng)介入手術(shù)，自2002年成功完成全球首例TAVI手術(shù)，該技術(shù)在過(guò)去的十幾年里迅速發(fā)展，已成為高危重度AS病人的首選治療方法 [6-8]。目前全球約有750個(gè)中心完成約30萬(wàn)例TAVI[9]。但該技術(shù)在我國(guó)應(yīng)用起步較晚，尚缺乏多中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。本研究收集并分析在青島市市立醫(yī)院心臟中心行TAVI治療病人的臨床資料，探究我國(guó)TAVI在治療重度AS中的應(yīng)用，評(píng)價(jià)其安全性及有效性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取在青島市市立醫(yī)院心臟中心確診并且行TAVI治療的重度AS病人11例，男4例，女7例;年齡65～83歲，平均（74.8±5.8）歲。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①有癥狀的老年高危重度AS病人，平均主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差（PG）≥5.32 kPa，或者前向最大血流速度≥4 m/s，或瓣口面積<1.0 cm2;②合并胸悶、勞力性呼吸困難、不穩(wěn)定型心絞痛、暈厥等癥狀，心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)或以上，或合并心源性休克;③經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的?？菩呐K外科醫(yī)師及高年資麻醉醫(yī)師會(huì)診，認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高或存在手術(shù)禁忌證。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾發(fā)生過(guò)消化道大出血、急性心肌梗死、嚴(yán)重腦血管事件不足3個(gè)月者;②存在抗凝藥物應(yīng)用禁忌證，不能耐受術(shù)中或術(shù)后抗凝治療者;③合并其他中～重度瓣膜疾病;④合并其他嚴(yán)重疾病致使預(yù)期存活時(shí)間<1年者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 全面完善心臟超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）以及冠狀動(dòng)脈造影等檢查，由高年資心臟外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心臟彩超醫(yī)師、介入心臟醫(yī)師及專業(yè)護(hù)師組成的多學(xué)科TAVI團(tuán)隊(duì)對(duì)病人的病歷資料及數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分析，制定最佳的手術(shù)方式。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 11例病人TAVI均在雜交手術(shù)室進(jìn)行。病人全麻后，取仰臥位，消毒鋪巾，安裝食管超聲并評(píng)估。①股動(dòng)脈路徑：右側(cè)分別行股動(dòng)脈穿刺和股靜脈穿刺，安裝6F鞘管，經(jīng)股靜脈鞘管送入臨時(shí)起搏導(dǎo)線至右心室，經(jīng)股動(dòng)脈送入豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈。在造影下定位左側(cè)股總動(dòng)脈，4號(hào)細(xì)針穿刺置管，送入鞘管，交換導(dǎo)絲送入超硬導(dǎo)絲，在超硬導(dǎo)絲支撐下送入股動(dòng)脈輸送鞘管，Amplatz導(dǎo)管和直頭導(dǎo)絲配合完成跨瓣，送入豬尾導(dǎo)管，測(cè)量PG，交換送出入硬導(dǎo)絲，選擇球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣膜，選擇合適型號(hào)TAVI瓣膜，在無(wú)冠狀動(dòng)脈竇開(kāi)口位置的豬尾導(dǎo)管定位下，釋放瓣膜支架，再次造影觀察TAVI瓣膜情況。必要時(shí)再次用球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣膜，測(cè)量PG，超聲評(píng)估瓣膜功能。②頸動(dòng)脈路徑：左側(cè)沿頸部胸鎖乳突肌前緣切開(kāi)，游離頸動(dòng)脈，縫荷包;左側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入6F鞘管，送入豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈;右側(cè)股靜脈穿刺，送入心內(nèi)起搏導(dǎo)線至右心室，試測(cè)起搏正常，經(jīng)左側(cè)頸總動(dòng)脈送入8F鞘管，送入多功能導(dǎo)管至主動(dòng)脈瓣開(kāi)口，在開(kāi)口上方送入導(dǎo)絲并順利進(jìn)入左心室，導(dǎo)管送入左心室，測(cè)量左心室壓力、升主動(dòng)脈壓力;交換送卷曲超硬導(dǎo)絲入左心室，球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣環(huán)，選擇合適型號(hào)主動(dòng)脈瓣膜，送入主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)，在定位準(zhǔn)確情況下，釋放支架瓣膜，再次造影觀察TAVI瓣膜情況。必要時(shí)再次用球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣膜，測(cè)量PG，超聲評(píng)估瓣膜功能。

1.3 研究方法

本研究采用回顧性分析，收集并分析病人臨床資料，包塊年齡、性別、術(shù)前心功能、并發(fā)癥、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、瓣環(huán)徑、平均PG等，以及術(shù)中麻醉方式、入路選擇、瓣膜大小，術(shù)后平均PG和LVEF值改變情況、瓣周漏發(fā)生、永久起搏器置入等。術(shù)后隨訪30 d，隨訪內(nèi)容主要包括全因死亡、并發(fā)癥、癥狀改善以及超聲心動(dòng)圖檢查等。

2 結(jié) 果

2.1 病人的基線資料

本文11例病人中，有10例合并高血壓;9例病人合并不同程度的心力衰竭（NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例），1例病人TAVI術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影提示有重度冠狀動(dòng)脈狹窄。7例病人主動(dòng)脈瓣合并有中度及以上主動(dòng)脈鈣化。此外，本文11例病人中有1例為既往行外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后生物瓣再狹窄，其余10例病人均為三葉式AS。多數(shù)病人合并有至少一種基礎(chǔ)疾病，其中合并有陳舊性心肌梗死1例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后4例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后2例，陳舊性腦梗死2例，心房顫動(dòng)3例，腎功能不全2例，中度及以上肺動(dòng)脈高壓4例，患有惡性腫瘤1例。本文11例病人的平均胸外科醫(yī)生學(xué)會(huì)（STS）評(píng)分為（9.0±4.6）%;平均左室內(nèi)徑（LVDD）為（53.6±4.4）mm，平均LVEF為（47.0±14.1）%，其中LVEF≤35%者3例;平均PG為（6.32±1.97）kPa，主動(dòng)脈平均瓣環(huán)徑為（25.6±4.5）mm。

2.2 圍術(shù)期情況

本文11例病人TAVI成功率為100%。2例病人術(shù)前動(dòng)脈CTA提示雙側(cè)髂動(dòng)脈狹窄，故選擇經(jīng)左頸動(dòng)脈路徑，TAVI中頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為35、31 min，術(shù)后出現(xiàn)輕微瓣周漏;其余9例TAVI選擇經(jīng)股動(dòng)脈路徑，術(shù)中均行球囊預(yù)擴(kuò)張，其中2例病人置入球囊后發(fā)生明顯瓣周漏，遂行球囊后擴(kuò)張，術(shù)后發(fā)生輕微瓣周漏;11例病人術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的瓣周漏。1例病人因既往外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后生物瓣退化，故采用瓣中瓣技術(shù)，術(shù)后無(wú)瓣周漏發(fā)生。3例病人術(shù)后發(fā)生了Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，均行永久起搏器置入，包括1例術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影提示前降支嚴(yán)重狹窄、右冠狀動(dòng)脈慢性閉塞的病人，于TAVI前行微創(chuàng)小切口CABG，手術(shù)順利，術(shù)后第2天出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，觀察及治療1周后無(wú)明顯改善，故安裝心臟永久起搏器。2例病人術(shù)中釋放瓣膜過(guò)程中出現(xiàn)心臟停搏、血壓測(cè)不出情況，給予持續(xù)心外按壓復(fù)蘇成功，術(shù)后恢復(fù)良好。11例病人術(shù)后均未出現(xiàn)明顯主動(dòng)脈瓣反流。11例病人均未發(fā)生其他與TAVI相關(guān)的術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)后即刻行心臟超聲檢查，本文11例病人LVEF等相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均較術(shù)前有所改善，術(shù)后即刻PG為（1.1±0.2）kPa。

2.3 近期預(yù)后

術(shù)后30 d隨訪，11例病人均未出現(xiàn)急性心肌梗死、急性腎損傷、消化道出血及其他相關(guān)血管并發(fā)癥。1例合并嚴(yán)重冠心病且腎功能不全的病人因心臟功能不全再次入院治療，其余10例病人均保持無(wú)臨床癥狀存活。復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖，平均PG為（1.3±0.2）kPa，平均LVEF從（47.0±14.1）%變?yōu)椋?3.9±8.3）%，平均LVDD從（53.6±4.4）mm變?yōu)椋?1.0±5.0）mm。

3 討 論

經(jīng)過(guò)幾十年的應(yīng)用，TAVI雖然得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但國(guó)內(nèi)起步較晚，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不多，TAVI中涉及的多個(gè)學(xué)科環(huán)節(jié)仍需要不斷完善，其中包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、病例篩選、選擇合適大小瓣膜以及手術(shù)操作等環(huán)節(jié)。本文對(duì)我中心應(yīng)用TAVI治療重度AS病人11例臨床資料進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床治療。

TAVI治療病人選擇，需經(jīng)過(guò)TAVI團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格評(píng)估病人自身情況，以確定病人是否能夠從TAVI干預(yù)中獲得最大的受益。雖然TAVI的適應(yīng)證在逐步放寬，但EACTS和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）最近的指南一致認(rèn)為，行TAVI的重度AS病人必須具備以下兩個(gè)適應(yīng)證：首先應(yīng)具有很高的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（主要由高年資醫(yī)師團(tuán)隊(duì)評(píng)估）;其次，病人預(yù)期壽命必須大于1年[10]。通常將STS評(píng)分>8%的AS病人定義為外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)病人，這是TAVI的經(jīng)典適應(yīng)證之一[11]。本研究病人的平均STS評(píng)分為（9.0±4.6）%，符合外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)。但在臨床工作中，STS評(píng)分僅能作為一項(xiàng)參考，最終決策在于TAVI手術(shù)團(tuán)隊(duì)的評(píng)估。

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，在接受TAVI的AS病人中，合并冠狀動(dòng)脈疾病者占40%～75%[12]。關(guān)于合并冠狀動(dòng)脈疾病病人最佳治療策略尚存在爭(zhēng)議，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)建議在TAVI前主要冠狀動(dòng)脈近端顯著狹窄的所有病人都應(yīng)考慮經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）[13]。對(duì)于存在PCI禁忌證病人，CABG可能是一種治療選擇。自2010年CHEUNG等[14]成功完成首例不停搏CABG結(jié)合經(jīng)心尖部TAVI手術(shù)以來(lái)，這種常規(guī)不停搏CABG結(jié)合TAVI手術(shù)的新型雜交技術(shù)逐漸被人們所關(guān)注，但仍缺少大數(shù)據(jù)分析結(jié)果。KOBAYASHI等[15]回顧性分析了接受不停搏CABG加TAVI雜交手術(shù)的12例病人臨床資料，12例病人手術(shù)均順利完成，病人無(wú)住院死亡情況且冠心病癥狀均得到不同程度的改善。本研究中1例病人行TAVI結(jié)合CABG，術(shù)后恢復(fù)良好，冠狀動(dòng)脈病變較手術(shù)前有明顯改善，且圍手術(shù)期未發(fā)生手術(shù)相關(guān)心、腦、腎或感染等常見(jiàn)并發(fā)癥;病人術(shù)后出現(xiàn)的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯以及輕微瓣周漏均屬于TAVI手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，與CABG無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。因此，CABG合并TVAI的雜交手術(shù)可用于部分存在PCI禁忌的AS合并冠心病病人。

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺為TAVI最常用的路徑，但約20%有TAVI指征的病人術(shù)前CTA提示存在相對(duì)或者絕對(duì)股動(dòng)脈路徑禁忌證[16]。常用代替路徑包括經(jīng)心尖入路、經(jīng)升主動(dòng)脈入路、經(jīng)腋動(dòng)脈入路以及經(jīng)頸動(dòng)脈入路等。經(jīng)心尖入路為常用的代替路徑，但其操作難度大、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高。頸總動(dòng)脈位置表淺，易于顯露，其入路創(chuàng)傷小，操作過(guò)程與經(jīng)股動(dòng)脈入路相當(dāng)。一項(xiàng)Meta綜述性研究表明，在TAVI中，經(jīng)頸動(dòng)脈入路病人術(shù)后30 d全因病死率僅有4.1%，而經(jīng)股動(dòng)脈入路病死率為7.5%，經(jīng)心尖入路病死率為11.3%;經(jīng)頸動(dòng)脈入路術(shù)后30 d內(nèi)腦卒中的發(fā)生率為2.8%，經(jīng)股動(dòng)脈入路為3.8%，而經(jīng)心尖部入路的發(fā)生率為4.0%[17]。大腦低氧引起腦損傷是經(jīng)頸動(dòng)脈入路最嚴(yán)重的并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，阻斷一側(cè)頸動(dòng)脈后氧飽和度下降在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，密切觀察，不需處理[18]。本研究中2例經(jīng)頸動(dòng)脈入路的病人術(shù)中監(jiān)測(cè)腦氧飽和度均無(wú)明顯變化，且術(shù)后未發(fā)生腦血管及相關(guān)血管并發(fā)癥，提示對(duì)于存在股動(dòng)脈路徑禁忌證的TAVI病人，經(jīng)頸動(dòng)脈入路是安全有效的替代路徑。

瓣周漏是TAVI后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。研究表明，瓣周漏和術(shù)前主動(dòng)脈鈣化的嚴(yán)重程度有顯著的相關(guān)性[19]。本研究中7例重度主動(dòng)脈瓣鈣化的病人術(shù)后均出現(xiàn)了輕微瓣周漏。除此以外，支架瓣膜的大小及瓣膜釋放的深度也可能與術(shù)后瓣周漏的發(fā)生相關(guān)。房室傳導(dǎo)阻滯是TAVI術(shù)中、術(shù)后另一較多見(jiàn)的并發(fā)癥，大部分較輕的傳導(dǎo)阻滯在術(shù)后24 h內(nèi)可恢復(fù)，少數(shù)嚴(yán)重的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯需置入心臟永久起搏器治療。本研究中有3例病人術(shù)后因發(fā)生嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯而置入了永久起搏器，永久起搏器置入率較高。因此，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估病人情況，嚴(yán)格選取瓣膜型號(hào)，術(shù)中需預(yù)先放置臨時(shí)起搏器，在放射介入下精確定位及釋放瓣膜，同時(shí)要避免反復(fù)高張力的球囊擴(kuò)張。瓣膜釋放過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不同程度心律失常情況，表現(xiàn)為心律不齊以及血壓降低，嚴(yán)重者可造成心臟停搏的危急狀況。本研究中2例病人TAVI術(shù)中發(fā)生心臟停搏，給予持續(xù)胸外按壓，緊急安裝主動(dòng)脈瓣膜，在瓣膜功能恢復(fù)后，心臟功能恢復(fù)。

綜上所述，本文接受TAVI的AS病人，術(shù)后PG較術(shù)前明顯下降，且術(shù)后病人AS癥狀改善明顯，術(shù)后30 d內(nèi)均未發(fā)生死亡、急性心肌梗死、急性腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致。提示TAVI治療高危重度AS的安全性及有效性令人滿意。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）

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