陳好宏

（甘肅省武威市第二人民醫(yī)院消化科 甘肅武威 733000）

1 前言

胰腺是消化的輔助器官，具有內(nèi)分泌和外分泌雙重功能。主要水解蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。胰腺有一個(gè)主胰管、一個(gè)副胰管和許多不同類型的細(xì)胞，這些胰管可在結(jié)石、炎癥等因素下發(fā)生阻塞，或者在某種因素下發(fā)生遺傳變形。在持續(xù)炎癥刺激下胰管的瘢痕形成和纖維化會(huì)導(dǎo)致許多結(jié)構(gòu)的永久性損傷，損害其分泌功能。

慢性胰腺炎（CP）是一種較為常見的預(yù)后不良的胰腺疾病，臨床表現(xiàn)主要以腹痛為主，其被定義為胰腺實(shí)質(zhì)的進(jìn)行性炎性破壞進(jìn)一步發(fā)生纖維化，最終導(dǎo)致內(nèi)分泌和外分泌功能的不可逆、永久性障礙[1]。青海、武威居民CP 常見的臨床特點(diǎn)、病程長(zhǎng)短及轉(zhuǎn)歸等方面都與我國及世界其他地區(qū)或許存在一定差異，本研究收集青海省人民醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院、武威市人民醫(yī)院、武威市第二人民醫(yī)院近10 年來（2010 年1 月1 日～2019 年12 月31 日）臨床確診的CP 患者病例資料，通過研究分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，探究青海地區(qū)CP 主要的發(fā)病年齡段、病程長(zhǎng)短、發(fā)病誘因及不同民族之間的差異。

2 研究對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

本次研究收集于青海省人民醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院、武威市人民醫(yī)院、武威市第二人民醫(yī)院近10 年（2010 年1 月1 日～2019 年12 月31 日）以來住院確診CP 患者的病歷資料。一般資料：包含姓名、性別、年齡、病因以及發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及具體治療過程等。

2.2 研究方法

對(duì)收集的全部病例按照一般資料（民族、性別、病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及并發(fā)癥等情況），并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法確定病因（吸煙、飲酒、膽道疾病、高脂血癥、高鈣血癥、遺傳性及特發(fā)性），對(duì)所有患者均進(jìn)行CT 診斷，分析影像學(xué)表現(xiàn)。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

收集到的資料全部錄入EXCEL 表，在統(tǒng)計(jì)學(xué)老師的指導(dǎo)下，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，按資料類型分析各種發(fā)病危險(xiǎn)因素，主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥、影像學(xué)檢查及治療效果評(píng)分。計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn)，估計(jì)各因素與CP 發(fā)生的OR 值和95%CI 采用Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2010 年～2019 年210 例CP 患者住院情況

210 例CP 患者，男性患者137 例，女性患者73例，男女性別比例1.87:1，發(fā)病年齡16 至88 歲，中位發(fā)病年齡48.5 歲，平均病程33.8 個(gè)月，住院患者人數(shù)在2009 年～2018 年呈上升趨勢(shì)。具體見表1。

表1 2010 年～2019 年210 例CP 患者住院情況

3.2 210 例CP 患者病因分析

結(jié)果提示本研究中男性的發(fā)病誘因以飲酒為主，女性的發(fā)病誘因主要以膽道疾病為主，P＜0.05，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表2。

表2 210 例CP 患者發(fā)病原因分析n(%)

3.3 210 例CP 患者影像學(xué)檢查結(jié)果

本次研究中CT、ERCP/MRCP、B 超檢查的陽性率分別為81.43%、80.64%、60%。 ERCP/MRCP主要用以檢查胰管病變，B 超與CT 均能檢測(cè)胰管和胰腺實(shí)質(zhì)情況。結(jié)果提示本地區(qū)CP 患者的診斷主要以影像學(xué)檢查為主，其中CT 最為常用，且影像學(xué)檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為胰腺鈣化。具體見表3。

表3 210 例CP 患者影像學(xué)檢查結(jié)果比較

4 討論

青海、武威地區(qū)CP 患者中男性患者酗酒已經(jīng)取代膽道疾病成為最為常見的發(fā)病病因，提示酗酒已經(jīng)成為我國CP 患者患病的最主要的發(fā)病因素。過量攝入的酒精主要通過三種機(jī)制加重CP 患者胰腺損傷[2]。第一，酒精代謝產(chǎn)物中包含具有較強(qiáng)氧化性及細(xì)胞毒作用的乙醛、脂肪酸乙酯，在膽胰管本身存在梗阻狹窄的前提下，這些代謝產(chǎn)物積聚于膽胰管及胰腺組織，增加胰腺腺泡細(xì)胞膜通透性，導(dǎo)致細(xì)胞溶酶體異常激活，最終導(dǎo)致胰腺細(xì)胞破裂，其釋放的細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)又進(jìn)一步損傷周圍胰腺組織[3-4]。第二，大量攝入酒精導(dǎo)致胰腺細(xì)胞處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致胰蛋白酶釋放增加，損傷周圍組織[5]。第三，胰腺星形細(xì)胞可被乙醇激活，進(jìn)入快速增殖期，分泌大量基質(zhì)蛋白及膠原成分，最終導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)纖維化，通透性降低，失去生理活性。膽道疾病，如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲以及因炎癥或手術(shù)器械引起的十二指腸乳頭水腫或狹窄、Oddi 括約肌痙攣等均可阻塞膽總管末端，此時(shí)膽汁可經(jīng)“共同通道”反流入胰管，膽鹽可直接導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)鈣離子濃度增高，引起胰管內(nèi)壓力升高誘發(fā)炎癥[6-7]。

本次研究中在診斷措施上主要采取影像學(xué)檢查，腹部平片是一種簡(jiǎn)單的放射線檢查手段，可見胰腺區(qū)域的鈣化灶、結(jié)石影等，對(duì)CP 的診斷具有重要價(jià)值，B 超可以顯示胰腺體積形態(tài)大小、胰實(shí)質(zhì)回聲增減、主胰管狹窄或不規(guī)則擴(kuò)張及假性囊腫等[8-9]，CT 可顯示胰腺邊緣不清、體積大小、密度降低、鈣化影、胰管或假性囊腫及胰腺出現(xiàn)團(tuán)塊等改變，MRI 的診斷價(jià)值與CT 相似，可以清楚顯示胰腺內(nèi)的囊腫、整個(gè)胰管形態(tài)結(jié)構(gòu)及胰管內(nèi)的結(jié)石影等，對(duì)CP 的診斷具有重要意義；ERCP 是慢性胰腺炎形態(tài)學(xué)診斷和分期的重要依據(jù)，可同時(shí)顯示膽管和胰管，可以清楚了解其狹窄、阻塞及擴(kuò)張的程度。而從影像學(xué)檢查結(jié)果來看，CP 表現(xiàn)為胰腺鈣化者最多（38.57%）。綜上所述，可以看出青海地區(qū)影像學(xué)檢查主要以CT 為主，影像檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為胰腺鈣化。

CP 治療較為復(fù)雜，目前治療主要以控制癥狀、改善胰腺功能及防治并發(fā)癥為目的，包括：

病因治療，如有膽道疾病的CP 患者應(yīng)擇期進(jìn)行相應(yīng)處理，嗜煙酒者戒煙酒。

對(duì)癥治療，如腹痛是CP 患者最常見的癥狀，可用鎮(zhèn)痛藥物，也可用大劑量胰酶抑制劑，劇痛者可用腹腔神經(jīng)叢阻滯，必要時(shí)Oddi 括約肌切開，胰管內(nèi)置管，清除結(jié)石等。

內(nèi)鏡介入治療具有創(chuàng)傷小、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，主要適應(yīng)癥有奧狄氏括約肌功能失調(diào)、胰管結(jié)石、胰管狹窄伴遠(yuǎn)側(cè)胰管擴(kuò)張的CP 患者，主要有內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)（EPS）、胰管結(jié)石取出、胰管擴(kuò)張、支架置入等。

外科手術(shù)治療主要是針對(duì)雖經(jīng)內(nèi)科治療但腹痛頑固而嚴(yán)重者，并發(fā)胰腺假性囊腫或膿腫者，形成胰瘺者，因胰頭腫大或囊腫壓迫膽總管發(fā)生阻塞性黃疸或疑為胰腺癌患者。針對(duì)不符合手術(shù)指征、不能耐受手術(shù)、或不依從手術(shù)治療的患者采取保守治療，其中胰管引流術(shù)、胰管減壓術(shù)切除胰腺組織較少，手術(shù)痛苦相對(duì)較輕，對(duì)血糖的影響較小。但該術(shù)式并不能終止炎癥反應(yīng)，遠(yuǎn)期治療效果不甚理想，而胰腺切除術(shù)對(duì)胰腺組織破壞較大，圍術(shù)期并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響胰腺的分泌功能，術(shù)后需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血糖值。

過去幾年的研究盡管已經(jīng)確定了許多臨床因素，但是準(zhǔn)確預(yù)測(cè)個(gè)體患者的病程仍然很困難。尚需大量基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)一步提高CP 的診斷率，并分析CP 的進(jìn)展過程。未來的研究應(yīng)著重于對(duì)一組患者的疾病轉(zhuǎn)變風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行更精確的估計(jì)，對(duì)疾病自然過程中的臨床事件進(jìn)行量化，探索與疾病不同階段相關(guān)的生物標(biāo)志物，或可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病進(jìn)程。

5 結(jié)論

5.1CP 患者的診斷主要以影像學(xué)檢查為主，其中CT 最為常用，且影像學(xué)檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為胰腺鈣化。

5.2 本研究發(fā)現(xiàn)，CP 患者吸煙、飲酒與胰管結(jié)石、假性囊腫、EPI、DM 并發(fā)癥有關(guān)，EPI 與吸煙、飲酒及吸煙合并飲酒、假性囊腫與飲酒、胰管結(jié)石與飲酒有顯著相關(guān)性。建議戒煙、戒酒是病人管理的關(guān)鍵因素。