李炳娣，鄭月梅，黃小斐

（東莞市第八人民醫(yī)院<東莞市兒童醫(yī)院>婦產(chǎn)科 廣東 東莞 523320）

持續(xù)性枕后位是常見(jiàn)的一種異常胎位，明顯增加了難產(chǎn)率。據(jù)調(diào)查顯示[1]：目前，我國(guó)枕后位的發(fā)生率高達(dá)12%。枕后位無(wú)法讓胎兒很好的仰屈下降，產(chǎn)婦產(chǎn)程延長(zhǎng)，出現(xiàn)宮縮乏力，胎兒窒息及窘迫的發(fā)生率會(huì)顯著增高[2]?！坝?guó)LK 妊娠及分娩基礎(chǔ)按摩程式”是由英國(guó)助產(chǎn)士“LindaKinber”提出，是專門針對(duì)孕周在36 周后的孕婦的按摩方法，具有促使孕婦放松、陣痛等特點(diǎn)，可有效緩解分娩疼痛感，加快宮口擴(kuò)張。自由體位分娩也是近年來(lái)臨床提倡的一種分娩方式，可促進(jìn)產(chǎn)道打開(kāi)，減輕產(chǎn)婦分娩疼痛[3]?；谝陨媳尘埃疚臑檫M(jìn)一步探討英國(guó)LK 按摩程式聯(lián)合體位干預(yù)糾正枕后位的臨床應(yīng)用價(jià)值，將本院產(chǎn)科2019 年9 月—2020 年8 月收治的120 名初產(chǎn)婦進(jìn)行應(yīng)用觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院產(chǎn)科2019 年9 月—2020 年8 月收治的120 名初產(chǎn)婦，隨機(jī)分為常規(guī)組和觀察組，各60 名。觀察組年齡22 ～31 歲，平均年齡（26.32±3.11）歲，孕周36 ～40 周，平均（38.12±1.14）周，BMI20 ～26 kg/m2，平均（23.12±1.04）kg/m2；常規(guī)組年齡23 ～31 歲，平均年齡（26.67±3.11）歲，孕周37 ～40 周，平均（38.06±1.11）周，BMI21 ～26 kg/m2，平均（23.15±1.02）k g/m2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周37 ～41 周；②均為單胎妊娠、自然受孕；③年齡18 ～34 周歲；④均經(jīng)腹部超聲或陰道檢查確診為“枕后位”；⑤取得產(chǎn)婦及其家屬知情同意并簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨盆畸形者；②存在認(rèn)知、心理、精神障礙者；③中途從本項(xiàng)研究退出者；④皮膚過(guò)敏者；⑤合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；⑥合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑦合并急慢性疾病者。

1.2 方法

常規(guī)組采用非藥物鎮(zhèn)痛方法。例如分娩球、物理熱敷、減痛呼吸指導(dǎo)等，直到會(huì)陰膨隆。觀察組采納英國(guó)LK 按摩程式聯(lián)合體位干預(yù)方法。在潛伏期，由產(chǎn)婦自己或家屬對(duì)腹部、腿部、手部、頭部按摩，每1 ～2 h重復(fù)1 次。按摩要求獨(dú)立待產(chǎn)房間，環(huán)境清靜、溫濕度適宜。在按摩的同時(shí)，助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行體位管理，具體包括：左枕后位者，指導(dǎo)產(chǎn)婦采取右側(cè)俯臥位，后伸右腿，屈曲左腿于腹前。右枕后位者，協(xié)助產(chǎn)婦采取左側(cè)俯臥位，后伸左腿，右腿屈曲于腹前。促使胎背在重力作用下，沿較短途徑從枕后位旋轉(zhuǎn)至枕前位。進(jìn)入活躍期的產(chǎn)婦由當(dāng)班責(zé)任助產(chǎn)士進(jìn)行骶部按摩、B 按摩、側(cè)按摩、T 按摩、8 字按摩或背部全面按摩，每30 ～60 min 重復(fù)按摩1 次，以拳頭或手掌根有力、緩慢的按壓，避開(kāi)脊柱，注意保暖、保護(hù)患者隱私。指導(dǎo)產(chǎn)婦跨馬坐位，保持上身前傾或產(chǎn)婦站立，雙腿張開(kāi)同肩寬，或者采取趴、站、走、蹲、坐等姿勢(shì)，配合臀部左右搖擺，直到會(huì)陰膨隆、宮口開(kāi)全。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組枕后位糾正時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、VAS 評(píng)分、新生兒Apgar 評(píng)分、圍產(chǎn)兒情況。（1）枕后位糾正時(shí)間：即“枕后位”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢砬拔弧钡臅r(shí)間。（2）產(chǎn)程：包括第一、第二以及第三產(chǎn)程。（3）分娩方式：統(tǒng)計(jì)所有患者陰道分娩以及剖宮產(chǎn)分娩率。（4）VAS（視覺(jué)模擬自評(píng)量表）評(píng)分[4]，總分是10 分。0 分為無(wú)痛，1 ～3 分為輕度，4 ～6 分為中度，7 ～9 分為重度，10 分為劇烈。分值越低，疼痛感越輕。（5）新生兒Apgar 評(píng)分[5]：包括呼吸、肌張力、彈足底或插管反應(yīng)、心率、皮膚顏色，每項(xiàng)分值在0 ～2 分，總分是10 分。正常新生兒在8 ～10 分，窒息輕度是4 ～7 分，窒息重度是0 ～3 分，分值越高，新生兒健康狀況越好。（6）圍產(chǎn)兒情況：統(tǒng)計(jì)胎兒窘迫、新生兒窒息、頭皮血腫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 版本統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組初產(chǎn)婦枕后位糾正時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間比較

干預(yù)后，觀察組枕后位糾正時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦枕后位糾正時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間比較（± s, h）

表1 兩組初產(chǎn)婦枕后位糾正時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間比較（± s, h）

組別 人數(shù) 枕后位糾正時(shí)間第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程觀察組 604.24±0.11 6.25±0.26 3.06±0.12 0.71±0.11常規(guī)組 608.99±1.64 9.44±0.95 5.62±0.34 1.69±0.21 t 22.38525.08854.99832.021 P 0.0000.0000.0000.000

2.2 兩組初產(chǎn)婦分娩方式比較

干預(yù)后，觀察組陰道分娩率（86.67%）高于常規(guī)組（66.67%），剖宮產(chǎn)率（13.33%）低于常規(guī)組（33.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組初產(chǎn)婦分娩方式比較[n（%）]

2.3 兩組初產(chǎn)婦VAS 評(píng)分、新生兒Apgar 評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組VAS 評(píng)分低于常規(guī)組，新生兒Apgar評(píng)分高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組初產(chǎn)婦VAS 評(píng)分、新生兒Apgar 評(píng)分比較（± s，分）

表3 兩組初產(chǎn)婦VAS 評(píng)分、新生兒Apgar 評(píng)分比較（± s，分）

組別人數(shù)VAS 評(píng)分新生兒Apgar 評(píng)分觀察組602.25±0.628.57±0.24常規(guī)組605.92±0.446.85±0.14 t 37.39247.951 P 0.0000.000

2.4 兩組初產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒情況比較

干預(yù)后，觀察組胎兒窘迫、新生兒窒息、頭皮血腫發(fā)生率分別為1.67%、1.67%、5.00%均低于常規(guī)組的13.3%、11.67%、16.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組初產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒情況比較[n（%）]

3.討論

產(chǎn)程是一種多發(fā)的胎位異常，持續(xù)性枕后位會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程，增加難產(chǎn)以及梗阻性分娩發(fā)生率，極易引發(fā)諸多并發(fā)癥，例如新生兒產(chǎn)傷、新生兒腦病、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重會(huì)陰裂、產(chǎn)后出血等，造成嚴(yán)重不良母嬰結(jié)局[6-7]。另外，持續(xù)性枕后位極易導(dǎo)致產(chǎn)婦過(guò)早疲勞，降低疼痛閾值，增加硬膜外麻醉率[8]。雖然大部分持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦，在未經(jīng)科學(xué)、有效的干預(yù)和處理后，仍舊可以在分娩之前轉(zhuǎn)向母體前方，但將近7.5%的產(chǎn)婦無(wú)法順利娩出，增肌了手術(shù)產(chǎn)率[9]。

醫(yī)院傳統(tǒng)分娩模式產(chǎn)婦以仰臥位分娩，分娩過(guò)程中會(huì)擠壓大血管，減少胎盤以及子宮供血，長(zhǎng)期下去必定會(huì)對(duì)產(chǎn)婦以及胎兒造成不良影響[10-11]。另外，仰臥位會(huì)限制骨盆的可動(dòng)性，影響胎先露下降，從而影響產(chǎn)程進(jìn)展，因此仰臥位并不是產(chǎn)婦分娩的最佳體位[12]。本研究示：觀察組枕后位糾正時(shí)間以及產(chǎn)程時(shí)間均顯著比常規(guī)組短（P＜0.05）。提示英國(guó)LK 按摩程式聯(lián)合體位干預(yù)可有效縮短產(chǎn)程，促進(jìn)枕后位復(fù)常。分析如下：英國(guó)LK 按摩結(jié)合了心理學(xué)、社會(huì)學(xué)及專用的按摩與放松技術(shù)，要求在干預(yù)過(guò)程中，贏遵循按摩、呼吸及高度專注化統(tǒng)一，有助于產(chǎn)婦全身心放松，提高機(jī)體疼痛閾值，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，讓產(chǎn)婦可以在全身心放松的狀態(tài)下體驗(yàn)分娩。體位干預(yù)加快了產(chǎn)程進(jìn)展，減少了醫(yī)療干預(yù)，增加了產(chǎn)婦陰道分娩的信心，在這種分娩環(huán)境下，產(chǎn)婦可以全身心的放松，例如有效放松會(huì)陰部位皮膚等，促使胎頭可以有節(jié)律、緩慢的下降，充分?jǐn)U張會(huì)陰以及陰道[13]。體位干預(yù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)仰臥位分娩模式的不足，與英國(guó)LK 按摩程式聯(lián)合，可有效改善子宮內(nèi)血氧供應(yīng)，避免產(chǎn)婦體力過(guò)度消耗，可促進(jìn)枕后位矯正、促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。

本文結(jié)果顯示：陰道分娩率觀察組（86.67%）顯著比常規(guī)組（66.67%）低，剖宮產(chǎn)率（13.33%）顯著比常規(guī)組（33.33%）高，觀察組VAS 評(píng)分顯著比常規(guī)組低（P＜0.05）。提示英國(guó)LK 按摩程式聯(lián)合體位干預(yù)可有效提高陰道分娩率，改善分娩方式。分析如下：英國(guó)LK程式按摩程序是一套完整的分娩干預(yù)技術(shù)，根據(jù)時(shí)間分為孕期、產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后，將產(chǎn)時(shí)又分為潛伏期與活躍期，按摩方式包括自我按摩以及他人按摩，自我按摩中包括腹部按摩、腿部按摩以及手部按摩，他人按摩包括骶部按摩、背部按摩、臀部按摩、手部按摩、頭頸部按摩等，讓產(chǎn)婦在放松的環(huán)境下分娩，促使產(chǎn)婦有一種被尊重、被重視的感覺(jué)，分散了宮縮陣痛的注意力，增強(qiáng)了大腦皮層功能，提高了產(chǎn)婦疼痛閾值，明顯提高了產(chǎn)婦分娩舒適度。體位干預(yù)借助地心引力以及胎兒重力，將胎頭對(duì)宮頸的壓力增加了35 mmHg 左右，反射性的刺激宮縮，擴(kuò)張宮頸口，加快產(chǎn)程進(jìn)展[14]。英國(guó)LK 按摩程式聯(lián)合體位干預(yù)，實(shí)現(xiàn)了精神性無(wú)痛分娩的目的，可促使胎頭向前旋轉(zhuǎn)至枕前位，減少頭盆不對(duì)稱、胎頭俯屈不良發(fā)生率，一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率，提高了陰道分娩率。

既往有研究表明[15]：產(chǎn)婦分娩的不良精神心理因素包括心率加快、血壓升高，抑制子宮收縮，導(dǎo)致子宮動(dòng)脈收縮，進(jìn)而引發(fā)胎兒窘迫、窒息等。本研究示：觀察組新生兒Apgar 評(píng)分顯著比常規(guī)組高，觀察組胎兒窘迫、新生兒窒息、頭皮血腫發(fā)生率（1.67%、1.67%、5.00%）均顯著比常規(guī)組（13.3%、11.67%、16.67%）低（P＜0.05）。提示英國(guó)LK 按摩程式聯(lián)合體位干預(yù)可有效改善新生兒結(jié)局。分析如下：英國(guó)LK 按摩程式聯(lián)合體位干預(yù)通過(guò)暗示語(yǔ)言、撫摸等轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力，改善淋巴以及血液循環(huán)，放松肌肉、舒緩精神，盡可能消除產(chǎn)婦神經(jīng)緊張感，運(yùn)用舒緩、輕柔的按摩，促使胎頭移到更有利的位置，可以在骨盆中順著順產(chǎn)軸下降、旋轉(zhuǎn)，加快產(chǎn)程進(jìn)展。同時(shí)助產(chǎn)士真摯的與產(chǎn)婦進(jìn)行心靈上的溝通、交流，讓產(chǎn)婦有一種舒適、安全的感覺(jué)，避免體力消耗過(guò)度，確保產(chǎn)婦可以獲得充分的休息，降低順產(chǎn)難度，在地心引力、重力勢(shì)能的共同作用下，可有效避免胎兒窘迫、新生兒窒息、頭皮血腫等不良事件發(fā)生。

綜上所述，枕后位初產(chǎn)婦采納英國(guó)LK 按摩程式聯(lián)合體位干預(yù)，可有效降低剖宮產(chǎn)率，縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦疼痛感，減少母嬰并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。