丁 鵬 吳開(kāi)福 曲春城 續(xù)繼軍

腦血管淀粉樣變性（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是指β-淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的中、小動(dòng)脈中層和外膜上沉積，以精神癥狀、多發(fā)性腦葉出血和癡呆為主要臨床表現(xiàn)[1]。CAA 相關(guān)腦出血（CAA-associated intracerebral hemorrhage，CAA-ICH）是老年人自發(fā)性腦出血的常見(jiàn)原因之一[2]。目前，CAA-ICH 的手術(shù)治療尚有爭(zhēng)議，原因可能在于淀粉樣物質(zhì)破壞血管壁，影響血管收縮和止血功能[3]，開(kāi)顱手術(shù)中難以明確責(zé)任血管，止血困難，術(shù)后容易再出血[4]。本文回顧性分析2014 年3 月至2019 年3 月手術(shù)治療的33 例CAAICH的臨床資料，探討其手術(shù)療效，提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；影像學(xué)檢查顯示出血位于皮層或皮層下，單發(fā)或散在不規(guī)則血腫，出血量≥40 ml；術(shù)后病理證實(shí)為CAAICH。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等導(dǎo)致的顱內(nèi)出血；年齡＜60歲；出血量＜40 ml；合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；術(shù)后病理未見(jiàn)明確CAA。

1.2 一般資料33例中，男13例，女20例；年齡60～83歲，平均（71.3±4.9）歲。出血部位為：額葉4例，枕葉6 例，顳葉5 例，頂枕葉8 例，顳枕葉10 例。出血量40～90 ml。年齡＜70 歲15 例（低齡組），其中男6 例，女9例；術(shù)前GCS評(píng)分（8.40±2.03）分；血腫量（55.33±11.57）ml。年齡≥70 歲18 例（高齡組），其中男7 例，女11 例；術(shù)前GCS 評(píng)分（7.67±1.19 分）；血腫量（60.22±12.78）ml。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.3 手術(shù)方法 發(fā)病2～48 h 手術(shù)，中位數(shù)9 h。根據(jù)血腫的位置及大小，采用小骨窗手術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)。術(shù)中在顯微鏡下仔細(xì)清除血腫，電凝止血，留取經(jīng)皮層造瘺處血管組織及腦組織碎片行病理學(xué)檢查。血腫腔內(nèi)放置引流管，硬膜下放置顱內(nèi)壓探頭，根據(jù)病情決定是否將骨瓣回置。術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查顱腦CT，排除術(shù)后遲發(fā)性血腫。

1.4 組織病理學(xué)檢查10%甲醛固定標(biāo)本，-40 ℃冷藏保存。采用石蠟包埋切片，片厚5 μm。同一標(biāo)本分別取2張切片進(jìn)行常規(guī)HE染色、剛果紅特殊染色和Aβ免疫組化染色（1：200；鼠抗人Aβ單克隆抗體，DAKO公司）。在偏振光顯微鏡下篩查。

1.5 臨床觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 血腫清除率 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT，計(jì)算血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%。

1.5.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥 記錄住院期間術(shù)區(qū)再次出血、肺部感染、下肢靜脈血栓形成、顱內(nèi)感染等情況。

1.5.3 預(yù)后情況 術(shù)后門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)1 年，根據(jù)GOS 評(píng)分評(píng)估預(yù)后，其中4～5 分為預(yù)后量好，1～3 分為預(yù)后不良[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件分析；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式33例中，小骨窗手術(shù)5例，標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)28例（骨瓣回置20例，去骨瓣減壓8例）。

2.2 血腫清除率 術(shù)后24 h 復(fù)查頭部CT 顯示血腫清除率在60～95%，平均（80.5±4.2）%。低齡組血腫清除率[（81.6±4.3）%]與高齡組[（79.4±5.1）%]無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥 術(shù)后48 h 內(nèi)CT 顯示術(shù)區(qū)再次出血3 例，其中1 例拒絕再次手術(shù)，術(shù)后8 d 死于腦疝；2例放棄治療出院后短期內(nèi)死亡。

低齡組術(shù)后發(fā)生再出血1例（6.67%），肺部感染6例（40.00%），下肢靜脈血栓形成2例（13.33%）。高齡組術(shù)后發(fā)生再出血2 例（11.11%），肺部感染10 例（55.56%），下肢靜脈血栓形成6 例（33.33%）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果33 例中，死亡5 例，植物生存5例，重殘9例，中殘10例，恢復(fù)良好4例。

低齡組死亡1例，植物生存1例，重殘4例，中殘6 例，恢復(fù)良好3 例。高齡組死亡4 例，植物生存4例，重殘5例，中殘4例，恢復(fù)良好1例。低齡組預(yù)后良好率（60.00%）明顯高于高齡組（27.78%；P＜0.05）。

3 討論

CAA 是老年人常見(jiàn)的血管疾病，是高齡病人自發(fā)性腦出血的常見(jiàn)原因。CAA的診斷以修改后的波士頓標(biāo)準(zhǔn)[6]為指導(dǎo)，同時(shí)伴有多發(fā)性腦出血或腦微出血（cerebral microbleed，CMB）或單次出血和皮質(zhì)淺表鐵質(zhì)沉著癥[7]。CAA 的影像學(xué)診斷高度依賴(lài)于成像質(zhì)量，磁敏感加權(quán)成像的出現(xiàn)提高了MRI 檢測(cè)鐵血黃素沉積和CMB 的敏感性，這是CAA 的標(biāo)志[8]。CAA 的病理特征表現(xiàn)為剛果紅染色后，在偏振光顯微鏡下動(dòng)脈壁淀粉樣蛋白呈經(jīng)典黃綠色雙折射光現(xiàn)象[7]。由于皮層及皮層下中、小動(dòng)脈中膜或軟腦膜中沉積大量的淀粉樣物，血管彈力層被破裂，出現(xiàn)血管壁類(lèi)纖維蛋白樣壞死、微動(dòng)脈瘤形成、腦梗塞等繼發(fā)性改變。這些繼發(fā)性改變和血管淀粉樣變本身可以引起血管壁的破裂出血，這是反復(fù)發(fā)生出血的基礎(chǔ)[9]。本文3例再出血可能與這些因素密切相關(guān)。

CAA 是正常血壓性腦出血的重要原因，CAAICH 的發(fā)病率在2%～9.3%，占老年人腦葉出血的20%，尸檢顯示40%的CAA有腦出血，腦葉出血是最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式[10]。CAA-ICH約占自發(fā)性腦出血的10%，僅次于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血與高血壓性腦出血，且病人的年齡越大，CAA-ICH 的發(fā)病率也就越高，與年齡呈正相關(guān)[9]。CAA-ICH多為腦葉出血，多為分葉狀，以額頂葉最為多見(jiàn)和嚴(yán)重，多發(fā)性和周期性是其主要特點(diǎn)，是影響預(yù)后的不利因素[4]。

CAA-ICH 多發(fā)生在腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下淺部區(qū)域，一般不發(fā)生在殼核、丘腦、腦橋等高血壓性腦出血的常見(jiàn)部位，但小腦可有不同數(shù)量的血管淀粉樣物，所以小腦有時(shí)也可為CAA 合并出血的部位[2]。CAAICH 與高血壓性腦出血在臨床實(shí)踐中有時(shí)難以區(qū)分，部分病人可能是綜合因素作用的結(jié)果，高血壓與淀粉樣病變可能從理化兩個(gè)方面共同作用于病變血管而引起腦出血[1]。有研究表明，降低血壓可降低CAA-ICH的危險(xiǎn)[11]。

CAA-ICH 的手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議，主要的爭(zhēng)議點(diǎn)在于淀粉樣物質(zhì)代替了血管壁中層結(jié)構(gòu)，血管的脆性程度增加，導(dǎo)致術(shù)中止血相對(duì)困難，易再發(fā)出血[4]。本文病人圍手術(shù)期再出血率為9.1%，術(shù)中均止血滿(mǎn)意，考慮再出血原因主要與病灶血管彈性差、血管脆性增加導(dǎo)致再出血。

近年來(lái)，有研究認(rèn)為，CAA-ICH 病人手術(shù)清除血腫后，可改善神經(jīng)功能，顯微操作徹底止血，可明顯降低再出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。本文回顧性分析33例手術(shù)治療的CAA-ICH 病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)病人年齡與CAA-ICH 術(shù)后療效密切相關(guān)，＜70 歲的病人術(shù)后療效明顯優(yōu)于≥70歲病人。

總之，CAA-ICH 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，總體預(yù)后不理想。相對(duì)年輕的CAA-ICH 病人（年齡＜70歲），顯微手術(shù)是相對(duì)積極的治療手段，術(shù)中應(yīng)在顯微鏡下仔細(xì)操作，避免術(shù)后再出血等并發(fā)癥，圍手術(shù)期做好并發(fā)癥防治，可望獲得較好的預(yù)后。但高齡CAA-ICH 病人預(yù)后較差，全麻開(kāi)顱手術(shù)應(yīng)相對(duì)慎重，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，引流術(shù)也許是較為不錯(cuò)的選擇[13]。本文為單中心研究，病例數(shù)較少，開(kāi)展引流術(shù)較少，仍需收集更多資料進(jìn)行研究。