卿 萍，吳 蓉

種植修復(fù)因?yàn)檩^高的成功率、舒適性及咀嚼效率被更多的患者接受，成為了牙齒缺失最重要的修復(fù)方法，種植上部結(jié)構(gòu)的精確度是保證種植體長(zhǎng)期存留的重要影響因素[1-2]。針對(duì)后牙游離缺失，尤其是雙側(cè)后牙游離缺失的種植修復(fù)患者，多采用種植體水平取模，需使用轉(zhuǎn)移桿、替代體等多種材料配件，灌模時(shí)需注入人工牙齦，再行基臺(tái)轉(zhuǎn)移、研磨等技工操作，缺失牙的最終修復(fù)尤其是咬合關(guān)系的精確度會(huì)受到較大影響。另外，因后牙冠橋多采用全鋯冠修復(fù)[3]，椅旁調(diào)磨極費(fèi)時(shí)間，若橋體密合度不夠，直接讓加工中心返修，臨床醫(yī)生也無(wú)法準(zhǔn)確描述修復(fù)體與實(shí)際情況的差異，這大大影響了修復(fù)體的精確性。因此如何提高種植修復(fù)體準(zhǔn)確性，減少醫(yī)生椅旁操作時(shí)間，成為了臨床操作中亟需解決的問(wèn)題。早期也有研究表明3D打印技術(shù)制作的樹脂臨時(shí)冠在口腔診療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，且口內(nèi)試戴結(jié)果較為理想[4]，因此本試驗(yàn)采用了3D打印臨時(shí)冠試戴這一中間步驟，評(píng)估臨時(shí)冠對(duì)最終修復(fù)體準(zhǔn)確性及醫(yī)生椅旁操作時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 患者來(lái)源及分組

選擇2019—2020年，因雙側(cè)后牙游離缺失在我院口腔科行種植修復(fù)的患者共50例。其中男23例，女27例，最小42歲，最大78歲，平均56歲。根據(jù)有無(wú)采用臨時(shí)冠作為中間步驟，分成兩組：一組為對(duì)照組，未采用臨時(shí)冠；一組為試驗(yàn)組，采用臨時(shí)冠作為中間步驟。

1.2 材料

種植體(Dentium, Superline，韓國(guó))，印模硅橡膠(DMG，德國(guó))，O-BITE自動(dòng)混合型硅橡膠(DMG，德國(guó))。種植體牙冠材料為臻瓷(威蘭德公司，德國(guó))，3D打印臨時(shí)冠(滬鴿公司，上海)。

1.3 方法

所有患者由同一醫(yī)生完成種植手術(shù)，植入種植體4顆左右，經(jīng)過(guò)4～6個(gè)月愈合期后，采用同一種方法取模，灌模，并由同一醫(yī)生完成印模制取。

常規(guī)種植取模完成后[5-6]，選擇同一直徑下不影響咬合的最大高度的愈合帽旋入種植體上，將咬合硅橡膠注射于愈合帽周圍、缺牙區(qū)及鄰牙區(qū)咬合面上，囑患者慢慢閉口至上下頜輕咬。待硅橡膠硬化后，取下硅橡膠進(jìn)行修整，去除影響其在石膏模型上就位的阻力，以及會(huì)升高咬合的高點(diǎn)，修整完成后戴回口內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)證，檢測(cè)是否能夠順利就位，且再次核對(duì)咬合關(guān)系是否一致，核對(duì)無(wú)誤后，留存咬合記錄[7-8]。兩側(cè)后牙咬合記錄均需獲得。同時(shí)將試驗(yàn)對(duì)象隨機(jī)分為兩組，分別為對(duì)照組和試驗(yàn)組。

1.3.1 對(duì)照組 加工廠直接通過(guò)硅橡膠咬合記錄完成最終修復(fù)體制作，并進(jìn)行口內(nèi)試戴調(diào)改粘結(jié)。

1.3.2 試驗(yàn)組 通過(guò)硅橡膠咬合記錄，硅橡膠印模，先制作3D打印的臨時(shí)冠，制作完成后，交由同一醫(yī)生進(jìn)行試戴，試戴時(shí)檢查修復(fù)體與鄰牙的鄰接關(guān)系，橋體密合度以及咬合關(guān)系是否正確，若發(fā)現(xiàn)觸點(diǎn)松緊、位置、大小不合適，橋體密合度欠佳，或者咬合關(guān)系不佳，用車針或自凝丙烯酸樹脂進(jìn)行相應(yīng)的增減，再次使用咬合硅橡膠記錄咬合關(guān)系，并將修改后的臨時(shí)冠及咬合關(guān)系一起返送加工廠，加工廠以臨時(shí)冠作為模板來(lái)制作最終修復(fù)體；最終修復(fù)體完成后，進(jìn)行口內(nèi)試戴。圖1～4顯示雙側(cè)后牙游離缺失種植取模，3D打印臨時(shí)冠試戴及最終修復(fù)體試戴步驟。

圖1 種植取模前口內(nèi)照

圖2 種植取模

圖3 3D打印臨時(shí)冠試戴

圖4 最終修復(fù)體試戴口內(nèi)照

1.4 效果評(píng)價(jià)

用計(jì)時(shí)器記錄兩組修復(fù)體醫(yī)生椅旁試戴牙冠時(shí)間，開始試戴牙冠記為開始，完成牙冠試戴記為結(jié)束[9]。試戴總時(shí)間為從開始到結(jié)束花費(fèi)的時(shí)間。

評(píng)估最終修復(fù)體的精確度。精確度由鄰接關(guān)系、橋體密合性、咬合精確度三方面綜合評(píng)價(jià)：觸點(diǎn)通過(guò)牙線進(jìn)行檢查，牙線有阻力通過(guò)，即為觸點(diǎn)合適，若較輕松或無(wú)法通過(guò)，則為觸點(diǎn)不合適；橋體與牙齦緊密貼合，則為橋體密合，反之若出現(xiàn)橋體下方牙齦泛白或者有縫隙，則為橋體不密合；確定咬合接觸時(shí)，若后牙種植義齒與對(duì)頜天然牙輕咬時(shí)為均勻接觸，正中頜位及前伸、側(cè)方頜位均無(wú)早接觸則為咬合合適，反之則為咬合不合適。以1代表準(zhǔn)確，0代表不準(zhǔn)確。

修復(fù)完成后當(dāng)天調(diào)查患者滿意度，滿意度評(píng)價(jià)參考馬克強(qiáng)等相關(guān)研究[10]，包括外形、咀嚼功能、舒適性3個(gè)方面，每個(gè)方面總分為100分，70分以上為滿意，70分以下為不滿意。滿意率計(jì)算公式：滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 椅旁試戴時(shí)間對(duì)比

兩組的椅旁操作時(shí)間及比較見表1，試驗(yàn)組椅旁操作時(shí)間較對(duì)照組明顯減少(t=10.8，P<0.05)。

表1 兩組的椅旁操作時(shí)間及差異比較

2.2 兩組最終修復(fù)體精確度差異比較

兩組最終修復(fù)體的精確度見表2，可見采用了3D打印臨時(shí)冠組最終修復(fù)體制作更精確，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組最終修復(fù)體精確度差異性比較

2.3 滿意率

試驗(yàn)組患者對(duì)最終修復(fù)體外形、咬合、舒適度的滿意率均高于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組修復(fù)患者的滿意率比較

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，越來(lái)越多缺牙患者選擇種植義齒修復(fù)，在種植修復(fù)過(guò)程中，最終修復(fù)體制作是完成種植修復(fù)的核心環(huán)節(jié)之一。種植修復(fù)不同于普通的固定義齒修復(fù)，需通過(guò)轉(zhuǎn)移桿、替代體、基臺(tái)、愈合帽、咬合硅橡膠等諸多配件和材料的配合使用才能將咬合關(guān)系進(jìn)行轉(zhuǎn)移。在轉(zhuǎn)移過(guò)程中，任何一個(gè)微小誤差均會(huì)影響修復(fù)體精確度[11-12]。單顆種植體或前牙種植體修復(fù)時(shí)，患者口內(nèi)尚存穩(wěn)定的咬合關(guān)系，轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系時(shí)，出現(xiàn)誤差較小。但是后牙游離缺失，尤其是雙側(cè)后牙游離缺失種植修復(fù)時(shí)，其后牙咬合關(guān)系均喪失，容易出現(xiàn)咬合的偏移，同時(shí)硅橡膠咬合記錄仍存在一定的形變，因此常規(guī)印模技術(shù)極易出現(xiàn)咬合關(guān)系誤差[13]。雖然有研究表明小跨度種植修復(fù)的口內(nèi)數(shù)字化印模技術(shù)與傳統(tǒng)印模技術(shù)精確度相近，但是大跨度的種植修復(fù)，因其缺牙范圍較為廣泛，口內(nèi)數(shù)字化印模技術(shù)的精度仍需進(jìn)一步的研究[14-15]。目前常采用高愈合帽模擬基牙獲得咬合關(guān)系記錄，并將相應(yīng)愈合帽交予加工中心一一對(duì)應(yīng)安裝于模型上，此方法需要臨床醫(yī)生為加工中心提供相應(yīng)的愈合帽，不僅浪費(fèi)愈合帽，也無(wú)法確保咬合關(guān)系精確度。種植修復(fù)模型常需采用硅橡膠人工牙齦模擬嵴頂軟組織形態(tài)，而人工牙齦彈性與口內(nèi)黏膜不一致，易出現(xiàn)修復(fù)體頸部邊緣、橋體齦端與牙齦及黏膜不密合等可能[16-18]，若直接一次加工完成氧化鋯終義齒，臨床?？赡苄枰倒ぶ刈觯臅r(shí)費(fèi)力。而且種植冠橋無(wú)牙周膜本體感受器，僅通過(guò)骨感知，易出現(xiàn)咬合過(guò)載，所以咬合面的設(shè)計(jì)及調(diào)整尤為重要[19]，直接調(diào)磨氧化鋯會(huì)耗費(fèi)大量椅旁時(shí)間。

3D打印塑料臨時(shí)冠，加工時(shí)間短，精度高，臨時(shí)試戴時(shí)，容易進(jìn)行調(diào)改，且作為醫(yī)技溝通的橋梁增加了最終修復(fù)體的精確性，雖然試戴臨時(shí)冠可能會(huì)增加患者就診次數(shù)，但是試驗(yàn)組總戴牙時(shí)間仍較對(duì)照組短，說(shuō)明臨時(shí)冠作為中間步驟，可以減少最終修復(fù)體的打磨時(shí)間，節(jié)省醫(yī)生繁冗的工作量。在對(duì)最終修復(fù)體的鄰接關(guān)系、橋體密合度、咬合精確度等評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組完成的修復(fù)體，鄰接更合適，橋體更貼合，咬合更精確，需調(diào)改的位置更少，結(jié)果表明經(jīng)過(guò)口內(nèi)調(diào)磨的3D打印臨時(shí)冠經(jīng)過(guò)增減咬合面，橋體外形及鄰接面可作為最終修復(fù)體的模板。同時(shí)3D打印臨時(shí)冠還可用于驗(yàn)證種植固定橋印模的準(zhǔn)確性，避免由于印模偏差導(dǎo)致的種植修復(fù)體失敗返工重做。在患者滿意率方面，試驗(yàn)組的外形、咬合、舒適度滿意率均高于對(duì)照組，雖然3D打印的臨時(shí)冠只起試戴的作用，但是能夠模擬未來(lái)修復(fù)體的外觀等情況，還能根據(jù)暫冠試戴情況和患者反饋來(lái)對(duì)修復(fù)體的外形、顏色等進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整[20]，從而使修復(fù)體最終效果令醫(yī)患雙方更滿意。因此臨時(shí)冠可作為臨床修復(fù)工作的重要參考，這也符合患者日益提高的美學(xué)要求以及個(gè)性化修復(fù)治療理念，亦是最終修復(fù)體的制作重要的指導(dǎo)方法之一。

4 結(jié) 論

臨時(shí)冠試戴可有效減少口腔醫(yī)生椅旁工作時(shí)間，且制作完成的種植修復(fù)體更精確，患者滿意率更高，因此3D打印臨時(shí)冠在后牙連續(xù)缺失種植冠橋修復(fù)中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。