丁玲敏，紀(jì)雅寧，錢素婷，林 軍

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome, OSAHS)是一種常見的慢性睡眠相關(guān)的呼吸障礙疾病，嚴(yán)重影響了患者的生活品質(zhì)，除了夜間睡眠質(zhì)量下降帶來(lái)的白天嗜睡、注意力降低等危害，還與心腦血管疾病、糖尿病和認(rèn)知障礙有著密切相關(guān)性[1]。

成人OSAHS的治療方法主要包括手術(shù)治療與保守治療。其中氣道正壓通氣療法(continuous positive airway pressure，CPAP)是目前治療中重度OSAHS最有效、最安全的非手術(shù)方法。近些年，隨著微種植體輔助上頜快速擴(kuò)弓(mini-implant assisted rapid maxillary expansion， MARME)和手術(shù)輔助上頜快速擴(kuò)弓(surgically assisted rapid maxillary expansion，SARME)技術(shù)的出現(xiàn)與成熟，口腔治療的介入給OSAHS患者帶來(lái)新的治療方法。

目前上頜擴(kuò)弓對(duì)OSAHS的治療應(yīng)用較多在兒童及青少年群體展開，并得到了較好的療效[2]。對(duì)于成人OSAHS治療方法，國(guó)內(nèi)外從口腔醫(yī)學(xué)角度的研究還較少。本文將關(guān)于微種植釘輔助上頜快速擴(kuò)弓對(duì)于成人OSAHS的治療情況、治療效果作一簡(jiǎn)要綜述，為臨床治療提供參考。

1 成人OSAHS概況

1.1 定義、流行病學(xué)調(diào)查

OSAHS是指在睡眠期間反復(fù)發(fā)生完全或部分的上氣道塌陷，呼吸暫停持續(xù)時(shí)間大于10 s。同時(shí)伴有口鼻腔呼吸氣流較基礎(chǔ)水平下降、血氧飽和度 (SaO2)下降的低通氣情況。通常用睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index， AHI)來(lái)評(píng)估OSAHS的嚴(yán)重程度。AHI是指每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和通氣不足的次數(shù)(輕度：5～14次；中度：15～30次；重度：大于30次)。2014年第三版睡眠類疾病國(guó)際分類中成人OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：睡眠過(guò)程中反復(fù)發(fā)生呼吸暫停、低通氣或存在與呼吸相關(guān)的覺醒或AHI≥5次/h，并伴有嗜睡癥狀或相關(guān)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、情緒紊亂等)。當(dāng)AHI≥15次/h，患者即使不存在以上癥狀，也可診斷為OSAHS[3]。

近些年，隨著對(duì)生活質(zhì)量的重視及醫(yī)療水平的提高，OSAHS患者的就診率逐漸提高，OSAHS開始作為一種常見病出現(xiàn)在生活中。在早期研究中就已發(fā)現(xiàn)男性比女性更容易發(fā)生OSAHS?；诂F(xiàn)有的人群研究，以AHI≥5次/h為臨界值，OSAHS患病率成年男性約為14%，成年女性約為5%[4]。OSAHS可發(fā)生在任何年齡，發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而急劇上升[5]。

除了呼吸暫停外，OSAHS會(huì)導(dǎo)致打鼾，睡眠中斷，睡眠期間煩躁、多尿和大量出汗等表現(xiàn)。此外，OSAHS還會(huì)促進(jìn)心血管疾病(冠心病、高血壓、腦卒中)、代謝類疾病(糖尿病)、肥胖甚至抑郁癥的發(fā)生，對(duì)認(rèn)知功能也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。因此，OSAHS會(huì)給患者生活帶來(lái)重大影響，對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)也會(huì)造成重大負(fù)擔(dān)，需要引起患者、醫(yī)生以及社會(huì)重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

1.2 病因及機(jī)制

關(guān)于病因目前尚未明確，已知OSAHS與顱面神經(jīng)肌肉調(diào)控有關(guān)，具體的相互作用關(guān)系還未知。據(jù)報(bào)道，肌肉中炎癥浸潤(rùn)、神經(jīng)元功能障礙以及肌肉萎縮、變性是OSAHS病理生理學(xué)中普遍存在的改變[6]。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素有：年齡、肥胖、性別、種族、吸煙、飲酒等。導(dǎo)致口咽間隙縮小的解剖學(xué)改變是OSAHS發(fā)生的生理學(xué)基礎(chǔ)。尤其是舌根和咽壁區(qū)域的肌肉松弛[7]。Valarelli等[8]對(duì)72例不同程度的OSAHS患者通過(guò)側(cè)位片和吞咽運(yùn)動(dòng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)OSAHS患者存在不同程度的咽部狹窄、肌肉功能降低以及舌骨位置較低的情況。

1.3 診斷和治療方法

多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。PSG需要患者在醫(yī)院進(jìn)行8 h的睡眠監(jiān)測(cè)，并有相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以此進(jìn)行疾病的診斷、分級(jí)和效果評(píng)估。PSG測(cè)試可以檢測(cè)由于淺呼吸引起的二氧化碳升高(高碳酸血癥或換氣不足)，并監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作或異態(tài)睡眠，還記錄RME睡眠和非RME睡眠相關(guān)睡眠障礙、身體姿勢(shì)(仰臥和非仰臥)以及與不同睡眠階段相對(duì)應(yīng)的肌肉張力變化[9]。家庭睡眠呼吸暫停測(cè)試(home sleep apnea test，HSAT)也被用于評(píng)估患者的睡眠情況，但由于監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的差異，其監(jiān)測(cè)結(jié)果經(jīng)常會(huì)低估OSAHS的嚴(yán)重程度。此外，還可以根據(jù)睡眠史、簡(jiǎn)單的上呼吸道檢查和快速驗(yàn)證的篩查工具(如STOP-BANG或Epworth量表)進(jìn)行OSAHS的簡(jiǎn)單篩查。

OSAHS的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。前者主要有：氣道正壓通氣治療、口腔矯治器、行為干預(yù)療法、減肥、激素藥物治療等。手術(shù)治療包括懸雍垂-腭咽成形術(shù)、氣管切開術(shù)、正頜手術(shù)、舌下神經(jīng)刺激術(shù)[6]。

目前對(duì)于中重度OSAHS的首選治療是氣道正壓通氣療法(continuous positive airway preasure, CPAP)。Batool-Anwar等[10]通過(guò)Calgary睡眠呼吸暫停生活指數(shù)量表、Beck抑郁量表、情緒狀態(tài)量表等，對(duì)接受CPAP的患者進(jìn)行生活質(zhì)量和情緒、嗜睡情況的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)經(jīng)CPAP治療后，OSAHS患者不但生理健康狀況得到了改善，情緒積極性以及白天嗜睡情況都有所好轉(zhuǎn)。但由于CPAP具有設(shè)備依賴性以及鼻充血、皮膚壓迫、胸部耳部不適等不良反應(yīng)，影響患者的接受度和依從性[11]。

2 MARME在OSAHS治療中的現(xiàn)況

2.1 上頜快速擴(kuò)弓對(duì)OSAHS的治療及MARME擴(kuò)弓

口腔治療中最常見的為下頜前伸牽引器、舌牽引器和軟腭上抬器。最近幾年，大量研究表明，上頜快速擴(kuò)弓(rapid maxillary expansion，RME)是治療上頜縮窄兒童OSAHS的有效方法。RME最早于1860年由Angle醫(yī)師提出，最早用于治療兒童、青少年的上下牙齒-頜骨橫向不調(diào)，它可以通過(guò)打開腭中縫及上頜周圍組織，擴(kuò)大鼻腔的大小并顯著增加通過(guò)鼻氣道的氣流。

Cistulli[12]首次建議使用RME作為治療成人OSAHS的療法。但是傳統(tǒng)RME在擴(kuò)開上頜骨的同時(shí)，會(huì)使支抗牙產(chǎn)生不必要的頰向傾斜，也會(huì)造成頰側(cè)牙槽骨的吸收，導(dǎo)致骨開窗、骨開裂或牙根吸收等不良反應(yīng)[13]。隨著患者年齡的增加，上頜骨的骨骼發(fā)育情況更為成熟，骨性擴(kuò)弓的成功率及表達(dá)率會(huì)隨之下降[14]。

MARME是一種借助微種植釘暫時(shí)支抗裝置以增強(qiáng)上頜擴(kuò)弓力量的裝置，通過(guò)腭部支抗釘將矯治力直接施加到上頜骨，對(duì)于打開腭中縫、顴上頜連接、翼上頜連接的直接作用力更大，較傳統(tǒng)的RME骨性擴(kuò)弓效果更明顯，減輕了支抗牙過(guò)度頰傾的不良效應(yīng)[15]。目前應(yīng)用較多的一種MARME為MSE(maxillary skeletal expansion)，由加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校的Won Moon教授發(fā)明,需要于上頜兩側(cè)第一前磨牙和第一磨牙處放置帶環(huán)，并在硬腭后緣(第一磨牙對(duì)應(yīng)區(qū)域)、腭中縫兩側(cè)分別植入微種植釘[16-17]。

對(duì)于成人OSAHS患者，臨床研究已證明通過(guò)SARME可以一定程度上改善OSAHS癥狀[18-19]。Vinha等[20]發(fā)現(xiàn)成人OSAHS患者SARME術(shù)后AHI降低56.2%，Epworth量表得分降低42.2%。但關(guān)于MARME能否作為治療成人OSAHS的方式，目前尚未有明確結(jié)論。臨床研究表明成人OSAHS患者接受MARME后，也可以取得與兒童同樣的擴(kuò)弓效果[21]。

2.2 MARME對(duì)于上頜骨的擴(kuò)弓效應(yīng)

Lee等[22]通過(guò)對(duì)上頜骨MSE擴(kuò)弓的三維有限元模型分析的研究，發(fā)現(xiàn)在使用MSE擴(kuò)弓時(shí)，最大應(yīng)力集中于微種植釘及腭中縫周圍，牙根周圍幾乎無(wú)應(yīng)力分布，第一前磨牙區(qū)域有少量的應(yīng)力。Boryor等[23]通過(guò)對(duì)頭骨擴(kuò)弓前后的三維有限元分析發(fā)現(xiàn)擴(kuò)弓過(guò)程中上頜骨應(yīng)力最高，整個(gè)顱骨都有應(yīng)力分布，顳骨在水平方向上也有所移動(dòng)。Song等[24]對(duì)15例青春晚期患者擴(kuò)弓前后顴上頜復(fù)合體(zygomaticomaxillary complex， ZMC)的標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)MSE擴(kuò)弓后ZMC在橫向水平尺寸有所增加，且呈上小下大的倒“V”型擴(kuò)張[25]。這些證據(jù)恰好與先前研究發(fā)現(xiàn)的，擴(kuò)弓阻力主要來(lái)源于腭中縫和翼上頜縫相對(duì)應(yīng)，說(shuō)明MSE可有效用于松解腭中縫，打開上頜骨縫，達(dá)到骨性擴(kuò)弓的目的，且對(duì)于上頜骨整體均有橫向擴(kuò)張的效應(yīng)，而不單是實(shí)現(xiàn)牙齒的橫向移動(dòng)。

2.3 MARME對(duì)鼻腔、氣道體積的改變及流體動(dòng)力學(xué)變化

Li等[26]通過(guò)對(duì)22例成年患者M(jìn)ARME擴(kuò)弓前后CBCT影像的重疊分析，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)弓后鼻腔和咽部的垂直向及水平向大小、體積顯著增加，下咽部容積沒(méi)有顯著性改變。Kim等[27]對(duì)14例MSE擴(kuò)弓成人患者進(jìn)行擴(kuò)弓前(T0)、擴(kuò)弓完成即刻(T1)、擴(kuò)弓完成后一年(T2)的CBCT進(jìn)行鼻腔及鼻咽部體積的測(cè)量。結(jié)果表明T1期鼻腔體積較T0期有顯著增加(增加量為15.3%)，且在T2期維持良好。鼻咽部體積在T1期并無(wú)明顯增加，在T2期結(jié)果顯示增加10.5%，分析可能與保持期間鼻腔側(cè)壁的軟組織適應(yīng)性改建有關(guān)。采取MARME的一項(xiàng)研究表明，擴(kuò)弓后鼻腔體積增加量為17.9%～23.3%[28]。

鼻腔及氣道體積的增加并不能直接說(shuō)明擴(kuò)弓后有利于改善鼻部通氣。計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)(computational fluid dynamics, CFD)是一種方便、可靠且無(wú)創(chuàng)、精確的評(píng)估工具，用于模擬上呼吸道的內(nèi)部流體動(dòng)力學(xué)。CFD可以提供對(duì)氣道壓強(qiáng)和流速的精確模擬[29-30]。因此，關(guān)于氣道的流體動(dòng)力學(xué)的研究可以為RME有助于改善OSAHS提供理論支持。

Ghoneima等[31]等運(yùn)用CFD進(jìn)行擴(kuò)弓前后氣道氣體流速分析，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)弓后氣道幾何形狀發(fā)生了一定變化，鼻腔、鼻咽及氣道最狹窄處體積都有所增加，尤其是鼻腔體積。壓力從-14.6 Pa降至-9.3 Pa，流度從2.2 m/s下降到1.5 m/s[31]。Hur等對(duì)患有OSAHS的成年患者進(jìn)行MARME擴(kuò)弓治療，使用3D-CFD分析進(jìn)行上呼吸道氣流進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)MARME降低通氣阻力并改善鼻腔通氣狀況[32]。Zhao等[33]對(duì)1例青少年患者進(jìn)行MSE擴(kuò)弓前后的CBCT影像進(jìn)行氣道的3D模型重建，對(duì)比治療前后，發(fā)現(xiàn)患者的咽部橫截面積顯著增大，尤其是口咽部，鼻腔部的呼吸道阻力降低最為明顯?？谘什棵黠@改善的可能機(jī)制是MSE擴(kuò)弓后舌體抬高，舌根部軟組織的避讓擴(kuò)大了咽部氣道。也可能是由于上頜擴(kuò)弓后，連接上腭的腭舌肌和腭咽肌等肌肉產(chǎn)生張力，發(fā)生前移位[34]。Won Moon的病例報(bào)告顯示，一后牙反牙合伴睡眠期間呼吸障礙成年女性患者，在接受MSE擴(kuò)弓治療后，且未進(jìn)行其余呼吸治療及體重控制情況下，AHI由7.9降至1.5，睡眠質(zhì)量和患者主觀感受得到改善[20]。有學(xué)者對(duì)伴有口呼吸的上頜狹窄患者進(jìn)行MSE擴(kuò)弓治療后，發(fā)現(xiàn)氣道容積由16 058 mm3增加至21 835 mm3，同時(shí)吸氣肌群力量得到改善，經(jīng)鼻呼吸氣量顯著增加30.45%。氣道容積的增加可能使得患者增強(qiáng)鼻呼吸的功能，從而改變舌體姿勢(shì)和肌肉動(dòng)力學(xué)，進(jìn)一步增加氣道容積[21]。

2.4 MARME對(duì)上腭以及舌體位置的改變

MARME對(duì)于上頜骨的擴(kuò)弓效果受硬腭厚度的影響。上頜擴(kuò)弓表達(dá)率與硬腭厚度成負(fù)相關(guān)[26]。擴(kuò)弓后腭部位置下降及橫向擴(kuò)張對(duì)舌體有更好的支撐作用，降低舌后墜的可能[35]。Iwasaki等發(fā)現(xiàn)兒童在使用擴(kuò)弓后可以上抬舌體位置，擴(kuò)大咽部體積。舌體姿勢(shì)位的改善可能是為了保持腭部?jī)?nèi)外部的壓力平衡，補(bǔ)償擴(kuò)弓后頰側(cè)軟組織壓力的增大[36-37]。年輕患者在上頜擴(kuò)弓治療后可能會(huì)發(fā)生下頜姿勢(shì)的改變，這些變化也可能影響上呼吸道的體積變化[38]。

2.5 MARME對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)及下頜位置的影響

快速擴(kuò)弓打開腭中縫后，不僅發(fā)生上頜骨的橫向變化，對(duì)垂直向及矢狀向均有影響，包括顳下頜關(guān)節(jié)[39]。Torres等[40]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)對(duì)處于生長(zhǎng)期患者進(jìn)行上頜快速擴(kuò)弓，短期內(nèi)髁突-關(guān)節(jié)窩位置可能會(huì)有所改變，但是不會(huì)影響關(guān)節(jié)盤的位置和形態(tài)。有學(xué)者通過(guò)對(duì)14例處于生長(zhǎng)發(fā)育期的Ⅱ類2分類患者進(jìn)行上頜擴(kuò)弓以及解除前牙內(nèi)傾打開咬合后，對(duì)治療前后的關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)上間隙、關(guān)節(jié)后間隙、關(guān)節(jié)窩深度以及髁突長(zhǎng)軸與正中矢狀面夾角、髁突幾何中心到矢狀面垂直距離進(jìn)行測(cè)量[41]。結(jié)果顯示下頜位置前移，下頜骨尺寸增加，但是治療前后的關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)窩深度等其余指標(biāo)并無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以，上頜擴(kuò)弓并不會(huì)影響顳下頜關(guān)節(jié)的位置。并且對(duì)于尚有生長(zhǎng)發(fā)育潛力的患者，髁突的適應(yīng)與改建能力較強(qiáng)，且盡早解除上頜對(duì)于下頜的限制有助于建立良好的咬合關(guān)系。

多名學(xué)者發(fā)現(xiàn)年輕成人MSE擴(kuò)弓后下頜矢狀向及垂直向位置均無(wú)明顯變化，但SN-GoGn角度有增大趨勢(shì)。對(duì)于擴(kuò)弓后下頜是否會(huì)發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)仍存在一定爭(zhēng)議[20,42]。

3 小 結(jié)

MARME擴(kuò)弓后改善OSAHS癥狀的可能機(jī)制為腭中縫被打開后鼻咽腔的三維寬度擴(kuò)大，鼻腔外側(cè)壁向側(cè)方移動(dòng)，增加鼻腔體積，吸氣時(shí)負(fù)壓減小，降低咽腔氣道側(cè)壁塌陷的可能性，降低鼻氣道阻力，使鼻通氣順暢，OSAHS癥狀得到了有效改善。但是這方面的研究還存在一定的不足。首先，MARME可以增加上呼吸道容積，從而改善通氣功能。但是由于擴(kuò)弓觀察時(shí)間較短(一般均為半年至一年)，軟組織還未完全適應(yīng)硬組織的改變，造成對(duì)相應(yīng)區(qū)域體積變化的不準(zhǔn)確測(cè)量。研究中對(duì)于腭部后區(qū)、舌體位置的變化結(jié)果不一[24]。其次，氣道容積受CBCT拍攝時(shí)患者的頭位影響較大。后期研究中可借助錐體角度輔助判斷頭位一致性[33]。在現(xiàn)有臨床研究中，針對(duì)MARME擴(kuò)弓前后患者進(jìn)行通氣改善方面相關(guān)的主觀資料尚缺乏。

據(jù)報(bào)導(dǎo)，MARME作為一種非手術(shù)治療，擴(kuò)弓成功率為84%～87%[43]。它拓寬了上頜骨性擴(kuò)弓的年齡范圍，讓青春后期及年輕成人的OSAHS患者也可以嘗試上頜擴(kuò)弓來(lái)改善通氣狀態(tài)。MARME可以一定程度上增加鼻腔及上氣道的容積，尤其是咽部的狹窄區(qū)域，減小呼吸道阻力。雖然并不能從根本上治愈OSAHS，但可以成為改善上頜狹窄患者的通氣狀況，維持呼吸道通暢的一種可選擇的保守方法[44]。對(duì)于中重度OSAHS患者，單純的MARME無(wú)法有效改善通氣狀況，需要與睡眠呼吸科醫(yī)師多學(xué)科會(huì)診，為患者制定個(gè)性化、高效性的綜合方案。