金瑋清 方炳 張娟 姜文婕 趙曉華

摘 要 目的：評價個案管理在慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者延續(xù)護(hù)理中的效果。方法：選取2019年7月—2020年12月上海市長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治的COPD患者100例，按照隨機數(shù)字表方法分成對照組和觀察組各50例。對照組僅進(jìn)行門診醫(yī)生隨訪和社區(qū)護(hù)士電話隨訪，觀察組采取從健康宣教、專病管理、康復(fù)訓(xùn)練和營養(yǎng)評估四個方面的個案管理。比較兩組在進(jìn)行6個月、1年、1年半的管理后，肺功能指標(biāo)、生命質(zhì)量評分、知信行評分的變化情況。結(jié)果：觀察組干預(yù)后1年、1年半時的第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/Forced vital capcacity，F(xiàn)EV1/ FVC）和知信行水平評分均高于對照組（均P<0.05）。觀察組干預(yù)后6個月、1年、1年半時的生命質(zhì)量評分均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：個案管理在COPD患者延續(xù)護(hù)理中具有重要作用，能夠顯著改善患者肺功能指標(biāo)，提升其生活質(zhì)量水平，值得研究和推廣。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾病；個案管理；延續(xù)護(hù)理

中圖分類號：R47 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）04-0030-04

基金項目：上海市長寧區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會科研項目（CNKW2018Y27）

Evaluation of the effect of case management in continuous care of patients with chronic obstructive pulmonary disease

JIN Weiqing， FANG Bing， ZHANG Juan， JIANG Wenjie， ZHAO Xiaohua

（Hongqiao Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200051， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the case management in continuous care of patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods： A total of 100 COPD patients diagnosed and treated in Hongqiao Community Health Service Center， Changning District， Shanghai from July 2019 to December 2020 were selected and divided into a control group and an observation group with 50 patients in each group according to random number table method. The control group was only followed up by out-patient doctors and community nurses by telephone， while the observation group adopted case management from four aspects： health education， special disease management， rehabilitation training and nutrition assessment. After 6 months， 1 year and 1 and a half years of management， lung function indexes， quality of life scores and knowledge， attitude and practice（KAP） scores changes of the two groups were compared. Results： The forced expiratory volume in one second（FEV1）， the ratio of FEV1 / forced vital capacity（FEV1/FVC） and the scores of KAP in the observation group at 6 months， 1 year and 1.5 years after intervention were higher than those in the control group（all P<0.05）. The life quality score of the observation group was lower than that of the control group at 6 months， 1 year and 1 and a half after intervention（P<0.05）. Conclusion： Case management plays an important role in the continuous care of COPD patients， can significantly improve the lung function indicators of patients， and improve their quality of life， which is worthy of research and promotion.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease；case management；continuous care

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣道不完全可逆氣流受限作為臨床特征的肺部慢性疾病，多數(shù)患者氣流受限一般呈漸進(jìn)性，并且存在不同程度的肺功能減退。研究數(shù)據(jù)顯示COPD的死亡率居全國所有死因中第四位，并且近年來有升高趨勢[1]。目前臨床對于COPD的治療尚未明確，認(rèn)為無完全治愈方法，COPD對患者生活質(zhì)量和勞動能力造成嚴(yán)重影響，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果顯示，該疾病急性加重所致的住院費用占COPD整體醫(yī)療支出的40%～70%[2]。本文目的在于探究個案管理在COPD患者延續(xù)護(hù)理中的作用。

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年12月上海市長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治的處于穩(wěn)定期的COPD患者100例，符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。采用隨機數(shù)字表方法分為2組，每組各50例。觀察組中男性29例、女性21例，年齡為42～74歲，平均（57.56±5.21）歲；對照組中男性30例、女性20例，年齡為43～73歲，平均（57.96±5.28）歲。兩者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。排除：（1）合并心肺疾病者，如不穩(wěn)定型心絞痛、肺源性心臟病、心功能不全等；（2）合并氣胸、活動性肺結(jié)核、肺大皰者；（3）伴有支氣管哮喘者；（4）存在具有氣流受限特征表現(xiàn)的其他疾病者，如肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴張癥。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)健康自我管理。醫(yī)護(hù)人員給患者派發(fā)COPD健康指導(dǎo)手冊，對其進(jìn)行康復(fù)注意事項指導(dǎo)，告知居家規(guī)范用藥、堅持氧療、肺功能訓(xùn)練和定期門診復(fù)查等的重要性；每月電話隨訪一次。

觀察組納入個案管理，從健康宣教、專病管理、康復(fù)訓(xùn)練和營養(yǎng)評估四個方面進(jìn)行管理。（1）護(hù)理人員上崗資格：護(hù)理人員包括4名“一專多能”的護(hù)士。學(xué)歷均在本科以上，職稱為主管護(hù)師及以上；均接受肺功能規(guī)范化培訓(xùn)；同時具備心理咨詢師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師和個案管理師資質(zhì)。（2）組建個案管理小組：明確職責(zé)，保證各司其職。由個案管理師進(jìn)行統(tǒng)一登記管理，并進(jìn)行建檔和評估，實行專病管理?？祻?fù)師提供康復(fù)指導(dǎo)，營養(yǎng)師提供營養(yǎng)評估和營養(yǎng)指導(dǎo)，心理咨詢師則為患者提供心理咨詢和心理疏導(dǎo)。（3）實施個案管理的流程：在COPD專病護(hù)理門診提供4站式服務(wù)，包括建檔和評估、呼吸功能測定（時間15 min）、健康教育（時間15 min）、康復(fù)評估和訓(xùn)練（時間15 min）、營養(yǎng)評估和指導(dǎo)（時間15 min）。以上管理及評估每季度1次。（4）具體干預(yù)內(nèi)容：首先進(jìn)行門診一對一的健康教育，使患者認(rèn)識疾病與肺功能的關(guān)系，對清除痰液、戒煙、家庭氧療護(hù)理指導(dǎo)、日常生活保健、穴位敷貼等中醫(yī)適宜技術(shù)有充分認(rèn)知；其次加強專病管理，包括藥物使用方法、各類哮喘藥物的不良反應(yīng)觀察和相關(guān)護(hù)理、疾病的觀察和記錄等；再次加強患者康復(fù)指導(dǎo)，告知患者腹式呼吸和縮唇式呼吸的技巧；最后加強營養(yǎng)評估和指導(dǎo)，對患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行測量，如PCO2、PO2、BP、胸圍等，并結(jié)合患者病情制定飲食計劃，告知其飲食原則。（5）多種形式的健康教育：實施網(wǎng)絡(luò)科普教育，建立微信群，定期推送科普知識。并給每位患者發(fā)放健康安全手冊，在候診區(qū)為患者播放健康視頻；每季度開展一次小組活動?；顒觾?nèi)容包括：患者學(xué)習(xí)交流體會、問題答疑、健康教育小組授課等。（6）為患者提供社區(qū)延續(xù)護(hù)理服務(wù)，每月1次電話隨訪或面訪1次，評估患者肺康復(fù)鍛煉計劃的執(zhí)行情況、日常生活能力情況及規(guī)律服藥情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組肺功能指標(biāo)、生命質(zhì)量評分、知信行評分。

從干預(yù)開始第一天直至療程結(jié)束后，用德國耶格肺功能儀器對患者肺功能指標(biāo)進(jìn)行測定，包括第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capcacity，F(xiàn)VC）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

采用COPD患者自我評估測試（CAT）問卷[4]評估生命質(zhì)量，由患者本人完成問卷調(diào)查，總分0～40分，得分越高表示患者癥狀越嚴(yán)重。

根據(jù)知信行理論，參考國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[5]自行編制COPD相關(guān)知識、信念、行為問卷。采用COPD相關(guān)知識（15個條目）、信念（5個條目）、行為（5個條目）調(diào)查表，評估兩組干預(yù)前后患者知信行水平。COPD相關(guān)知識評分：不知道或答錯得0分，不完全知曉得1分，知曉或答對得2分；信念評分：否定得0分，不確定得1分，確定得2分；行為評分：沒有得0分，偶爾得1分，經(jīng)常得2分?？偡?～50分，評分越高相關(guān)知識、信念、行為越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.1 兩組肺功能指標(biāo)對比

兩組干預(yù)前肺功能指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組干預(yù)后1年、1年半的FEV1/ FVC水平、FEV1水平高于同時期對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組生命質(zhì)量評分對比

觀察組干預(yù)后6個月、1年、1年半時的生命質(zhì)量評分均低于同時期對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組知信行評分對比

兩組干預(yù)前知信行評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組干預(yù)后6個月、1年、1年半時的知信行評分均高于同時期對照組（P<0.05）。見表3。

COPD作為一種可預(yù)防性的肺部疾病，主要由于機體長期吸入污染物引起，而最為常見的污染物為煙草[6-8]。COPD主要以氣促、喘息、咳痰、咳嗽等為臨床表現(xiàn)，易導(dǎo)致患者從事日常活動能力受限。COPD患者由于對疾病認(rèn)知不足，缺乏疾病長期管理意識，而醫(yī)生也缺乏對此疾病的長期管理和跟蹤，導(dǎo)致患者病情控制不佳。專病護(hù)理主要是指護(hù)理人員在不同的專病護(hù)理領(lǐng)域，面向高危人群、健康人群、出院后患者的一種具有組織性、正式的護(hù)理專業(yè)實踐和健康管理的工作模式[9-10]。通過建立COPD護(hù)理專病門診，不僅能夠使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對COPD和支氣管哮喘的診療行為得以規(guī)范，同時能夠使社區(qū)護(hù)士在家庭醫(yī)生工作中協(xié)同管理的能力得到發(fā)揮，以拉近護(hù)患距離，達(dá)到疾病管理目標(biāo)的一致性。而通過強化患者長期規(guī)范診療的理念，能夠使其生命質(zhì)量得以提高，減輕患者、家庭、社會的負(fù)擔(dān)[11]。

護(hù)士為主導(dǎo)的個案管理模式，是以患者為中心，各學(xué)科組員間進(jìn)行合作與協(xié)調(diào)，為患者提供系統(tǒng)性、持續(xù)性的照護(hù)[12]。運用個案管理開展延續(xù)護(hù)理，能夠使患者從出院直至到家庭中均有專業(yè)的個案管理人員進(jìn)行全程指導(dǎo)，患者能獲得個性化和有針對性的肺康復(fù)專業(yè)咨詢、教育以及相關(guān)指導(dǎo)，患者錯誤認(rèn)知得以糾正，提高肺康復(fù)治療的有效性。本研究結(jié)果也證實觀察組患者經(jīng)干預(yù)后，肺功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，生命質(zhì)量評分低于對照組，知信行評分高于對照組（P<0.05），說明基于個案管理的延續(xù)護(hù)理能夠使患者肺功能得到改善，知信行水平得以提高。

綜上所述，個案管理在COPD患者延續(xù)護(hù)理中具有重要作用，能夠顯著改善患者肺功能指標(biāo)，提升其生活質(zhì)量水平，值得進(jìn)一步推廣與探究。

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