李 鑫，崔春燕，劉洺含，張 英，劉 慶

1.西南醫(yī)科大學(xué) 麻醉學(xué)系（瀘州 646000）；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院疼痛科（瀘州 646000）

產(chǎn)婦在分娩過程中伴隨著劇烈的疼痛，疼痛往往會引起血壓升高、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等[1]，劇烈疼痛的不愉快體驗(yàn)也會引起或加重圍產(chǎn)期焦慮[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道良好的分娩鎮(zhèn)痛能緩解產(chǎn)婦的焦慮情緒，減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[3]。目前臨床上用于分娩鎮(zhèn)痛的方法主要有腰硬聯(lián)合和連續(xù)硬膜外阻滯，對于不同的鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)勢和不足目前醫(yī)學(xué)界還存在爭議[4]。腰硬聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)率的影響尚缺乏多中心、大樣本的研究，為明確與連續(xù)硬膜外相比，腰硬聯(lián)合是否能減少不必要的剖宮產(chǎn)，本研究搜集、整合并科學(xué)分析所有相關(guān)文獻(xiàn)。旨在通過meta 分析為臨床無痛分娩方式的選擇提供循證依據(jù)。

1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：無論是否應(yīng)用盲法的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；②研究對象：足月健康產(chǎn)婦，自愿行無痛分娩且無禁忌癥，年齡、孕周等一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采用腰硬聯(lián)合，對照組采用連續(xù)硬膜外阻滯，同一研究中兩組穿刺節(jié)段、穿刺時(shí)機(jī)、硬膜外腔使用藥物完全一致；④結(jié)局指標(biāo)：剖宮產(chǎn)率為主要結(jié)局指標(biāo)，鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程為次要結(jié)局指標(biāo)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型沒有明確交代或非RCT 實(shí)驗(yàn)；②重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文的文獻(xiàn)；③研究內(nèi)容不吻合或無法從文獻(xiàn)中提取需要的數(shù)據(jù)；④樣本量小于30例的文獻(xiàn)。

2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（CBM）、PubMed、Embase等數(shù)據(jù)庫，搜集從建庫至2020年1月腰硬聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）相關(guān)研究。中文檢索以“無痛分娩”、“分娩鎮(zhèn)痛”、“鎮(zhèn)痛分娩”、“腰硬聯(lián)合”、“腰硬聯(lián)合麻醉”、“椎管內(nèi)麻醉”、“隨機(jī)對照”、“隨機(jī)”、“RCT”為主題詞和自由詞，英文數(shù)據(jù)庫以“Painless delivery”、“Painless childbirth”、“Delivery analgesia”、“Labor analgesia”、“Labour analgesia”、“Combined spinal epidural”、“Combined spinal-epidural”、“Combined lumbar-epidural anesthesia”、“Randomized controlled trial”、“Randomized”、“Placebo”為主題詞和自由詞進(jìn)行檢索。

3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

按上述檢索方法共檢索到文獻(xiàn)2 162篇，根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)層層篩選后共納入12 篇符合要求的RCT 文獻(xiàn)進(jìn)行研究，共計(jì)2 266 例產(chǎn)婦，其中實(shí)驗(yàn)組1 132例，對照組1 134例。

4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

由2 名評價(jià)人員根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊對進(jìn)行meta分析的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)指標(biāo)包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱蔽、盲法實(shí)施情況、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚，共6 項(xiàng)。納入的12篇文獻(xiàn)中，全部采用隨機(jī)分組方法，1篇符合分配方案隱蔽，9篇對實(shí)驗(yàn)對象采取了盲法，全部文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整均無選擇性報(bào)告和其他偏倚。納入文獻(xiàn)基本特征見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果見圖1。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析Figure 1 Risk of bias

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic features of the included literatures

5 Meta分析結(jié)果

5.1 剖宮產(chǎn)率

5.1.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 共12篇文獻(xiàn)[5-16]進(jìn)行了腰硬聯(lián)合和連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)率的比較，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＞50%,Q 檢驗(yàn)的P ＜0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要進(jìn)行異質(zhì)性查找。

5.1.2 敏感性分析查找異質(zhì)原因 對本次研究的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Souza 2009 對異質(zhì)性影響較大，去掉該研究之后再進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示余下的11 篇文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性（I2＜50%,P ＞0.1），排除之后采用固定效應(yīng)進(jìn)行meta分析。

5.1.3 固定效應(yīng)的meta 分析 匯總11 篇研究的RR=0.47，95%置信區(qū)間為0.37～0.59，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Z=6.24，P ＜0.05 提示腰硬聯(lián)合用于無痛分娩的剖宮產(chǎn)率比連續(xù)硬膜外低。繪制漏斗圖不存在發(fā)表偏倚，見圖2和圖3。

圖2 剖宮產(chǎn)率森林圖Figure 2 Forest plot of cesarean section rate

圖3 剖宮產(chǎn)率漏斗圖Figure 3 Funnel plot of cesarean section rate

5.2 鎮(zhèn)痛效果

4篇文獻(xiàn)[5,8,11,12]對分娩鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了比較，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＜50%，且Q 檢驗(yàn)P ＞0.1 提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，選擇固定效應(yīng)進(jìn)行meta 分析。匯總研究的RR值為1.16，95%置信區(qū)間為1.11～1.21，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Z=6.52，P ＜0.05 提示腰硬聯(lián)合用于無痛分娩較硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，采用單項(xiàng)去除法進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)該組內(nèi)敏感性低，不存在發(fā)表偏倚，見圖4。

圖4 鎮(zhèn)痛效果森林圖Figure 4 Forest map of analgesic effects.

5.3 產(chǎn)后出血量

4 篇文獻(xiàn)[6,8,9,14]研究了產(chǎn)后出血量，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2＞50%，P ＜0.05），進(jìn)行異質(zhì)性查找未發(fā)現(xiàn)影響較大的文獻(xiàn)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。MD=-21.67,95%置信區(qū)間為（-51.19，7.84），Z=1.44，P ＞0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于無痛分娩對產(chǎn)后出血量的影響沒有明顯區(qū)別，采用單項(xiàng)去除法進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)該組內(nèi)敏感性低，見圖5。

圖5 產(chǎn)后出血量森林圖Figure 5 Forest map of postpartum hemorrhage

5.4 總產(chǎn)程

5 篇文獻(xiàn)[5-6,9-11]對總產(chǎn)程進(jìn)行了研究，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＞50%，且Q檢驗(yàn)P ＜0.05，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。匯總研究的MD值為-1.41，95%置信區(qū)間為（-2.68，-0.14），Z=2.17，P ＜0.05，提示與連續(xù)硬膜外相比腰硬聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛的總產(chǎn)程明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用單項(xiàng)去除法進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)該組內(nèi)敏感性低，見圖6。

圖6 總產(chǎn)程森林圖Figure 6 Forest plot of total stage of labor

6 討論

分娩時(shí)疼痛劇烈，被認(rèn)為是疼痛級別最高的疼痛體驗(yàn)[17]。分娩時(shí)疼痛的應(yīng)激，引起母體交感神經(jīng)興奮釋放各種神經(jīng)遞質(zhì)，使產(chǎn)婦血壓及心率升高，增加孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒發(fā)病率[18]，并導(dǎo)致不必要的剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后抑郁的增加[19]。良好的分娩鎮(zhèn)痛可以保護(hù)產(chǎn)婦的健康，緩解其心理壓力和對分娩的恐懼，減少并發(fā)癥及對胎兒的影響[20]。

常用的無痛分娩的方式包括連續(xù)硬膜外和腰硬聯(lián)合[21]，但不同分娩鎮(zhèn)痛方式的副作用[22-23]以及該選取何種方式仍存在爭議。目前連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛廣泛應(yīng)用于無痛分娩，但其起效慢，而持續(xù)硬膜外輸注和程序性間斷硬膜外輸注兩種給藥方式仍在探討[24-26]。腰硬聯(lián)合用于無痛分娩則起效更快，提供更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)對搶救性鎮(zhèn)痛的需求減少[27-29]。剖宮產(chǎn)有效降低圍產(chǎn)期產(chǎn)婦及胎兒死亡率是人類醫(yī)學(xué)進(jìn)步的表現(xiàn)，可是近年來不必要的剖宮產(chǎn)持續(xù)增加，既浪費(fèi)醫(yī)療資源也容易對母嬰產(chǎn)生不利影響，所以剖宮產(chǎn)率逐漸成為全世界關(guān)注的問題[30]。剖宮產(chǎn)率上升的一個(gè)嚴(yán)重后果是在隨后的妊娠中前置胎盤、胎盤植入和瘢痕妊娠的發(fā)生率顯著增加，從而增加再次分娩時(shí)的出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)[31]。而分娩時(shí)的劇烈疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦不配合則是剖宮產(chǎn)的重要原因之一[32]。本文就兩種分娩鎮(zhèn)痛方式的剖宮產(chǎn)率進(jìn)行科學(xué)分析對比，同時(shí)對鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程等次要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)一步研究，結(jié)果腰硬聯(lián)合組剖宮產(chǎn)率明顯低于連續(xù)硬膜外組、鎮(zhèn)痛效果更好、總產(chǎn)程縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但對于產(chǎn)后出血量方面二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。腰硬聯(lián)合組剖宮產(chǎn)率明顯低于連續(xù)硬膜外組，其機(jī)制可能是與連續(xù)硬膜外相比腰硬聯(lián)合阻滯起效更快，鎮(zhèn)痛效果更好，總產(chǎn)程縮短更有利于分娩。但是腰硬聯(lián)合用于無痛分娩時(shí)，硬膜外輸注的最佳時(shí)機(jī)與腰麻劑量及其對局麻藥總消耗量的影響尚需進(jìn)一步研究[33]。

本次研究剖宮產(chǎn)率采用固定效應(yīng)模型，同時(shí)對鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程等次要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了科學(xué)分析。并且文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索策略制定完整，文獻(xiàn)發(fā)表偏倚小，綜合合并效應(yīng)具有參考價(jià)值，可為臨床工作者分娩鎮(zhèn)痛方式的選擇提供一定依據(jù)，但對于次要結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)較少，異質(zhì)性較大，以后可納入更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

7 結(jié)論

腰硬聯(lián)合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，其剖宮產(chǎn)率明顯低于連續(xù)硬膜外組；兩種分娩鎮(zhèn)痛方法對產(chǎn)后出血量影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腰硬聯(lián)合組鎮(zhèn)痛效果更好，總產(chǎn)程縮短，腰硬聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛更有助于產(chǎn)婦順產(chǎn)，減少不必要的剖宮產(chǎn)。

（利益沖突：無）