曾春艷

(1.呼倫貝爾市人民醫(yī)院 內(nèi)蒙古 海拉爾 021008；2.內(nèi)蒙古民族大學(xué)呼倫貝爾臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)蒙古 海拉爾 021008)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論知識學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐過渡的重要階段，需要培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和解決臨床實(shí)際問題的能力。腎病綜合征是腎內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)的重要內(nèi)容，要求學(xué)生掌握臨床表現(xiàn)、病理診斷等知識。傳統(tǒng)的教學(xué)模式存在理論知識與臨床實(shí)踐脫節(jié)，不能滿足醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的需求。因此，本文以腎病綜合的病理診斷教學(xué)為載體，將以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(Problem Based Learning，PBL)引入臨床實(shí)踐教學(xué)工作中，與傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行對比，論證其在腎臟病教學(xué)中的功用，為PBL教學(xué)模式在腎臟病教學(xué)中應(yīng)用進(jìn)行探討和總結(jié)。

1.資料與方法

1.1研究對象

選取2020年7月-2021年6月在呼倫貝爾市人民醫(yī)院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生30名為研究對象，按照抽簽法隨機(jī)將30名學(xué)生分為PBL組和對照組，每組學(xué)生各15名。各組推薦1名學(xué)生擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)組織小組學(xué)習(xí)成員分工協(xié)作、共同學(xué)習(xí)。兩組同學(xué)使用教材統(tǒng)一(《內(nèi)科學(xué)》第8版)、教師、教學(xué)大綱、學(xué)時(shí)均相同；且兩組學(xué)生在年齡、性別、教育背景和入學(xué)成績等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P〉0.05)

1.2 研究方法

1.2.1病例的選取

PBL教學(xué)成功的關(guān)鍵是教學(xué)病例的選擇，教學(xué)病例既要涵蓋學(xué)生需要掌握的知識點(diǎn)、兼顧學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)，又要具有一定的病情發(fā)展，能夠配合教學(xué)過程，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。教學(xué)病例要典型，臨床特征要明顯，診斷標(biāo)準(zhǔn)要明確。教學(xué)病例要符合教學(xué)大綱的要求，盡量選擇有并發(fā)癥的患者。腎病綜合征并發(fā)癥也是教學(xué)大綱中需要重點(diǎn)掌握的內(nèi)容，典型的教學(xué)病例有利于學(xué)生知識點(diǎn)的全面掌握。

1.2.2 教師問題設(shè)置

建立釘釘群布置課前預(yù)習(xí)任務(wù)，教師在授課前上傳關(guān)于腎臟病病理的微課視頻，提供臨床病例資料，提出臨床診斷、輔助檢查結(jié)果問題，提出腎臟病理檢查的相關(guān)問題，由此過渡到腎病綜合征的病理表現(xiàn)，最后提出腎病綜合征的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。教師根據(jù)學(xué)生需要掌握的知識提出思考問題，拓展學(xué)生的知識面，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。根據(jù)腎臟病學(xué)教學(xué)大綱設(shè)置5個(gè)問題，要求學(xué)生根據(jù)教師提出的問題預(yù)習(xí)教材并查閱文獻(xiàn)。例如，腎病綜合征的分類；腎病綜合征的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)；病腎病綜合征的病理分型；腎病綜合征的臨床表現(xiàn)；腎病綜合征的治療原則；問題具有由簡單到復(fù)雜的邏輯關(guān)系。問題要根據(jù)學(xué)生的知識背景和基礎(chǔ)知識的掌握程度進(jìn)行設(shè)置，問題要在學(xué)生的認(rèn)知范圍，讓學(xué)生成為PBL教學(xué)的主體。

1.2.3 小組討論

PBL組學(xué)生結(jié)合教科書和文獻(xiàn)報(bào)道，分析患者的病例資料，并進(jìn)行歸納和總結(jié)，針對教師提出的問題進(jìn)行組內(nèi)討論，回答教師提出的5個(gè)問題，根據(jù)病理圖譜鑒別病理類型，并結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別診斷。形成統(tǒng)一意見后制作成PPT匯報(bào)。

1.2.4 教學(xué)過程

教師帶領(lǐng)學(xué)生到病床旁進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)，讓學(xué)生到病房接觸患者，學(xué)生對患者進(jìn)行病史采集、體格檢查以及匯報(bào)患者的輔助檢查結(jié)果。從病房到示教室，各小組推薦同學(xué)回答課前的5個(gè)問題，鼓勵(lì)學(xué)生提出問題，并進(jìn)行集體討論。學(xué)生發(fā)言完畢后，由授課教師對學(xué)生的發(fā)言做點(diǎn)評，并對學(xué)生在討論中提出的問題給予詳細(xì)解答。針對學(xué)生在查房過程中存在的問題，教師給予補(bǔ)充。在討論過程中，教師要擬定病例的分析要點(diǎn)和討論提綱，引導(dǎo)學(xué)生積極討論學(xué)習(xí)，糾正學(xué)生在討論學(xué)習(xí)過程中的方向和錯(cuò)誤，并進(jìn)行評價(jià)和總結(jié)。課后，學(xué)生要對課堂的討論內(nèi)容進(jìn)行整理，作為PBL的作業(yè)由授課教師進(jìn)行批閱，并將批閱意見返回至小組中。

1.3 觀察指標(biāo)

自行制作學(xué)生調(diào)查問卷和評分表，對各組學(xué)生理論知識的學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、主觀能動(dòng)性的發(fā)揮、分析歸納能力的提升等方面進(jìn)行評分，并對腎臟綜合征的理論知識、病理識圖能力和臨床實(shí)踐能力進(jìn)行考核成績。兩組學(xué)生教學(xué)效果以及考核成績均利用百分制問卷進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)效果比較

PBL組學(xué)生對于理論知識的鞏固、學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、臨床思維能力的建立培養(yǎng)和分析歸納能力高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P<0.001)，見表 1。

表1 兩組學(xué)生教學(xué)效果評分結(jié)果對比(分，

2.2 兩組學(xué)生考核成績對比

對兩組學(xué)生腎臟綜合征的理論知識和臨床實(shí)踐能力進(jìn)行考核，PBL組學(xué)生病理識圖、理論知識評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.0001)，見表 2。

表2 兩組學(xué)生考核成績結(jié)果對比(分，±s)

3 討論

內(nèi)科學(xué)腎臟病的教學(xué)具有專科特性強(qiáng)，涉及面廣、多交叉學(xué)科的特點(diǎn)。腎病綜合征起病隱匿、臨床癥狀不典型，涉及的知識面較廣，知識結(jié)構(gòu)不易理解，而腎病綜合征的鑒別診斷又是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，導(dǎo)致學(xué)生課上內(nèi)容不易消化理解，課下復(fù)習(xí)也不易掌握。傳統(tǒng)的教學(xué)方法使學(xué)生感覺學(xué)習(xí)任務(wù)重、思維雜亂，內(nèi)容抽象，傳統(tǒng)的教學(xué)模式使得學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)后，依然不能全面地掌握腎病綜合征的診斷和治療要點(diǎn)。學(xué)生如果不能建立腎病綜合征診斷的臨床思維，就無法將臨床表現(xiàn)、輔助檢查指標(biāo)及腎臟病理進(jìn)行綜合分析，從而不能明確腎病綜合征的病理診斷。因此，建立腎臟病診斷的邏輯思維，是學(xué)生對于腎病綜合征病理診斷的根本。[1][2]“聽-記-背”的傳統(tǒng)教學(xué)模式[3]，抑制了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，因此，在腎病綜合征教學(xué)中，引入新的教學(xué)方法，與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式互補(bǔ)。PBL教學(xué)模式是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年提出，是一種以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，目的是培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。PBL是在教師的指導(dǎo)下，基于病例提出問題，通過學(xué)生自主收集資料進(jìn)行學(xué)習(xí)歸納總結(jié)，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力。PBL教法首先要做好教學(xué)設(shè)計(jì)和問題的導(dǎo)入，教學(xué)內(nèi)容既要與腎臟病理基礎(chǔ)知識相關(guān)，又要緊密結(jié)合臨床特征，以及各項(xiàng)輔助檢查，讓學(xué)生在問題的導(dǎo)入中循序漸進(jìn)地探索，在問題的解決過程中發(fā)現(xiàn)腎臟病理診斷的價(jià)值和奧秘。[4][5]

本研究顯示，PBL組醫(yī)學(xué)生病理識圖能力和理論知識評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01)；表明 PBL教學(xué)法的有效應(yīng)用，可顯著提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。這與杜偉軒[6]等人的研究一致，說明PBL 教學(xué)法在腎病綜合征病理診斷的教學(xué)過程中效果良好。由于腎病學(xué)的學(xué)習(xí)過程存在內(nèi)容抽象、理論與實(shí)際難以聯(lián)系、難以記憶的特點(diǎn)，應(yīng)用PBL 教學(xué)法同傳統(tǒng)教學(xué)法比較，教學(xué)效果明顯提高。因課前已按臨床思維建立的模式引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)及思維訓(xùn)練，預(yù)習(xí)過程中對腎臟病理的圖片已有形象性地直觀記憶和鑒別理解，再通過對病例結(jié)合免疫機(jī)理及指標(biāo)的層層剖析，使學(xué)生轉(zhuǎn)變角色，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，使學(xué)生做到主動(dòng)思考，從而將問題合理解決。[7][8]課中教師引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生以臨床典型病例為導(dǎo)向，將知識點(diǎn)串聯(lián)起來，并將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)解決問題，對學(xué)生不能理解或不正確的解題思路予以講解。課后問題使學(xué)生將課堂掌握的知識點(diǎn)和臨床思維能力進(jìn)一步鞏固和深化掌握。[9]PBL 教學(xué)法在腎病綜合征病理診斷教學(xué)中應(yīng)用，克服了以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維、實(shí)踐和操作能力。這種教學(xué)方法取得了良好的臨床實(shí)踐教學(xué)效果，提高了學(xué)生的自學(xué)、表達(dá)、理解和解決問題的能力，教學(xué)效果顯著提升。

綜上所述，在臨床教學(xué)過程中，應(yīng)用PBL教學(xué)模式，讓學(xué)生接觸腎病綜合征患者，學(xué)習(xí)其癥狀體征、診斷及治療過程，讓學(xué)生將所學(xué)習(xí)的理論知識運(yùn)用到臨床實(shí)踐過程中，從而不斷培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力的建立。通過教學(xué)過程不斷提高臨床教學(xué)水平和質(zhì)量，努力培養(yǎng)更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。