金 英 綜述 章海濤 審校

抗磷脂綜合征(APS)是一類(lèi)與抗磷脂抗體(aPLs)相關(guān)的自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)上主要分為動(dòng)靜脈血栓事件及病態(tài)妊娠兩大類(lèi),血栓栓塞部位不確定,從中樞神經(jīng)系統(tǒng)到四肢末梢循環(huán)均可發(fā)生,臨床表現(xiàn)根據(jù)血栓部位呈多樣性;病態(tài)妊娠包括不明原因的胎停/自然流產(chǎn)/特殊早產(chǎn)等表現(xiàn)[1]。

APS的診斷要求必須滿(mǎn)足1條臨床表現(xiàn)及1條實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)[1](表1)。診斷標(biāo)準(zhǔn)中的抗體(標(biāo)準(zhǔn)抗體)包括狼瘡抗凝物(LA)、抗心磷脂抗體(aCL,IgG/IgM亞型)及抗β2糖蛋白Ⅰ抗體(aβ2GPⅠ, IgG/IgM亞型)。抗磷脂綜合征常伴分為原發(fā)性、繼發(fā)性及災(zāi)難性APS,繼發(fā)性主要指與自身免疫性疾病,如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)相關(guān)。本中心數(shù)據(jù)認(rèn)為SLE合并APS疾病活動(dòng)性更強(qiáng),心臟受累更多見(jiàn)[2]。

磷脂是一類(lèi)極性脂類(lèi),具有相似的框架結(jié)構(gòu)。90%在肝臟中形成。磷脂在內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中都至關(guān)重要。凝血調(diào)節(jié)蛋白是一種強(qiáng)大的抗凝血?jiǎng)?當(dāng)與內(nèi)皮蛋白C受體(EPCR)凝血酶復(fù)合物結(jié)合時(shí)激活蛋白C,輔以蛋白S,可將活化的凝血因子Ⅴ和Ⅷ裂解為非活性形式,從而產(chǎn)生抗血栓和抗炎作用。在APS中,aPL與EPCR結(jié)合,后者與溶血雙磷酸(LBPA)結(jié)合,隨后導(dǎo)致內(nèi)吞作用,由此導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生,炎癥和凝血級(jí)聯(lián)的激活[3]。

表1 抗磷脂綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

在抗磷脂抗體形成的機(jī)制中,關(guān)于aβ2GPⅠ抗體的研究最為詳盡。細(xì)菌或病毒的分子結(jié)構(gòu)與β2糖蛋白Ⅰ衍生的氨基酸序列相似,被認(rèn)為是產(chǎn)生相關(guān)抗體的原因[4]。aPLs持續(xù)陽(yáng)性并不少見(jiàn),但是血栓栓塞事件卻不多見(jiàn),因此在APS的發(fā)病機(jī)制中存在“二次打擊”或“觸發(fā)因素”學(xué)說(shuō),其中包括環(huán)境因素、炎癥刺激及其他非免疫性促凝因素(如避孕藥、手術(shù)、臥床等)[5]。然而臨床上部分患者出現(xiàn)血栓栓塞或病態(tài)妊娠等臨床表現(xiàn),高度契合APS的臨床診斷表現(xiàn),但是三大標(biāo)準(zhǔn)抗體檢測(cè)均為陰性。這部分患者被認(rèn)為是血清陰性抗磷脂綜合征(SN-APS)。其他一些磷脂成分的抗體已被證實(shí)在部分APS和SN-APS中檢測(cè)出陽(yáng)性結(jié)果,這些抗體主要包括:αβ2GPⅠ域Ⅰ抗體(anti-DⅠ)、抗膜聯(lián)蛋白V、 抗膜聯(lián)蛋白Ⅱ、抗凝血酶原抗體(anti-PT)、抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原(anti-PS/PT)抗體、抗心磷脂/波形蛋白(aCL/Vim)抗體及抗蛋白S/蛋白C (anti-PS/PC)抗體等(圖1)。詳細(xì)闡述上述標(biāo)準(zhǔn)抗體及非標(biāo)準(zhǔn)抗體的臨床意義及診斷價(jià)值。

圖1 抗磷脂抗體圖譜β2GP:β2糖蛋白;aβ2GPⅠ：抗β2糖蛋白Ⅰ抗體；aCL/Vim:抗心磷脂/波形蛋白;PS/PT:磷脂酰絲氨酸/凝血酶原

標(biāo)準(zhǔn)抗體

狼瘡抗凝物(LA)LA最早是在SLE患者中發(fā)現(xiàn),起初認(rèn)為可能導(dǎo)致臨床出血。隨后的研究發(fā)現(xiàn)很少有臨床出血的證據(jù),反而與血栓事件相關(guān)。并且后續(xù)認(rèn)為這個(gè)命名并不合適,因?yàn)榇蠖鄶?shù)LA陽(yáng)性患者并不存在SLE。LA實(shí)際為一組異質(zhì)性的免疫球蛋白,可自發(fā)產(chǎn)生,也可繼發(fā)于自身免疫性疾病[6]。

LA被認(rèn)為是很強(qiáng)的血栓危險(xiǎn)因素。LA陽(yáng)性較aCL及aβ2GPⅠ抗體而言,更易導(dǎo)致血栓栓塞、腦缺血及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[7]。在瑞金醫(yī)院牽頭的關(guān)于APS相關(guān)研究中,192例APS患者中133例(69%)LA陽(yáng)性[8]。

aβ2GPⅠ(IgG/IgM)aβ2GPⅠ的IgG/IgM抗體在APS發(fā)病機(jī)制中起重要作用，與血栓栓塞并發(fā)癥密切相關(guān)[7]。

在環(huán)狀結(jié)構(gòu)中,與aβ2GPⅠ相互作用主要在1和5結(jié)構(gòu)域之間,在開(kāi)放的形式中,抗原表位在區(qū)域1上被揭開(kāi),抗β2GPⅠ與之結(jié)合(圖2)[9]。

圖2 β2糖蛋白Ⅰ開(kāi)放與閉環(huán)狀態(tài)DⅠ～DⅤ代表β2糖蛋白Ⅰ的五個(gè)結(jié)構(gòu)域。A：開(kāi)放狀態(tài)，由其晶體結(jié)構(gòu)確定，呈魚(yú)鉤樣結(jié)構(gòu);B：閉環(huán)狀態(tài)，由電鏡證實(shí)

研究顯示中國(guó)人群APS患者中抗β2GPⅠ IgG/IgM的陽(yáng)性率高達(dá)68%(130/192)[8],抗β2GPⅠ IgG預(yù)測(cè)動(dòng)脈血栓形成的OR為6.5。對(duì)APS診斷而言,aβ2GPⅠ IgG特異度高于aCL IgG,但敏感度低于aCL IgG[10]。

aCL(IgM/IgG)aCL是APS最具標(biāo)志性的抗體,aCL IgG抗體比IgM抗體在腦血栓及心肌梗塞的發(fā)生率上相關(guān)性更高[11]。2016年開(kāi)始的一項(xiàng)多中心研究顯示IgG和IgM型 aCL和/或aβ2GPI抗體與血栓形成和病態(tài)妊娠發(fā)病率顯著相關(guān)。IgG陽(yáng)性率高于IgM陽(yáng)性率,IgM抗體在血栓性APS中少見(jiàn),在產(chǎn)科APS中更為常見(jiàn)。在aPLs的多元Logistic回歸分析中,IgM陽(yáng)性?xún)H與病態(tài)妊娠發(fā)病率獨(dú)立相關(guān),與其他血栓形成事件無(wú)關(guān)[12]。

同時(shí)存在兩種或兩種以上標(biāo)準(zhǔn)aPLs[LA、aCL和(或)aβ2GPⅠ]的患者出現(xiàn)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高。在102例“三重陽(yáng)性”患者的多中心前瞻性研究中,每年首次血栓形成率為5.3%,10年累積發(fā)生率為37.1%。同樣,女性aPL攜帶者中雙或三重陽(yáng)性(1.27%)的年首次血栓事件發(fā)生率是單一陽(yáng)性(0.65%)的兩倍[13]。

非標(biāo)準(zhǔn)抗體

aβ2GPⅠ 域 Ⅰ 抗體(anti-DⅠ)在動(dòng)物模型研究表明anti-DⅠ抗體直接針對(duì)β2糖蛋白Ⅰ的免疫優(yōu)勢(shì)表位。輸注合成DⅠ可保護(hù)新生小鼠免受aPL IgG抗體所致血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[15]。相對(duì)于其他的aPLs而言,anti-DⅠ的陽(yáng)性與血栓形成和流產(chǎn)的發(fā)生率相關(guān)更顯著[16]。anti-DⅠ聯(lián)合LA陽(yáng)性的患者與APS和靜脈血栓形成顯著相關(guān)[10]。anti-DⅠ對(duì)APS的敏感度為85%,特異性為99.5%,表明anti-DⅠ對(duì)APS的診斷非常有用,但仍需進(jìn)一步研究[17]。Nascimento等[18]對(duì)44例APS患者進(jìn)行抗磷脂綜合征評(píng)分(GAPSS),并檢測(cè)anti-DⅠ抗體,發(fā)現(xiàn)anti-DⅠ抗體陽(yáng)性率與GAPSS評(píng)分相關(guān),APS復(fù)發(fā)患者anti-DⅠ陽(yáng)性率高。推測(cè)anti-DⅠ可作為APS血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)分層工具(表2)。

表2 非標(biāo)準(zhǔn)抗體及檢測(cè)方法

aβ2GPⅠIgA抗體IgA類(lèi)抗體由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生,可能存在于黏膜中,故IgA又稱(chēng)黏膜抗體,IgA更常以二聚體的形式出現(xiàn)。IgA的基本功能是阻斷細(xì)菌黏附分子及其調(diào)理作用。

Vlagea等[19]對(duì)314例APS和SLE患者進(jìn)行了一項(xiàng)aβ2GPⅠ IgA的研究。APS組aβ2GPⅠ IgA分離陽(yáng)性檢出率僅為7.2%,SLE組為76.2%。因此作者認(rèn)為IgA型的aβ2GPΙ抗體與APS相關(guān)性不高,暫不適合將IgA型的aβ2GPΙ納入診斷標(biāo)準(zhǔn)中。

同樣的,Chayoua等[20]分析的一項(xiàng)多中心研究含1 068例有臨床表現(xiàn)的APS患者,由4種方法(CLIA、ELISA、MFFIA、ElIA)檢測(cè),其中抗β2GPⅠ抗體 IgA單獨(dú)陽(yáng)性比例僅占0.3%～5%。

抗心磷脂IgA抗體(aCLIgA)aCL IgA在血栓性并發(fā)癥發(fā)生中的意義也是近年來(lái)關(guān)注的焦點(diǎn)。研究表明IgA aCL和aβ2GPⅠ與血栓形成和妊娠發(fā)病率有關(guān)。Liu等[8]采用CLIA法檢測(cè)(>20 CU),192例APS患者中aCL IgA陽(yáng)性率高達(dá)42%,對(duì)于90例SN-APS患者中aCL IgA陽(yáng)性率達(dá)12%,健康志愿者為0%。有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為在SN-APS患者中補(bǔ)充檢測(cè)aCL IgA抗體對(duì)于診斷有意義,但于目前公布的數(shù)據(jù),沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦IgA aCL和/或IgA 型抗β2GPⅠ檢測(cè)來(lái)提高APS的診斷準(zhǔn)確性[21]。

抗凝血酶原(anti-PT)和anti-PS/PTanti-PT IgG抗體可能是SLE患者血栓形成的一個(gè)非常有用的預(yù)測(cè)因素[22]。anti-PT能與PS/PT復(fù)合體結(jié)合。anti-PS/PT常見(jiàn)于aCL、aβ2GPΙ抗體及LA三聯(lián)陽(yáng)性的患者中。Gattini等[23]對(duì)14例四聯(lián)陽(yáng)性(aCL、aβ2GPΙ、LA和anti-PS/PT)的APS患者血清中分離純化aβ2GPΙ抗體,并將其加入正常的混合血漿中。aβ2GPΙ抗體沒(méi)有延長(zhǎng)dRVVT,APS四陽(yáng)性患者的抗凝血活性很大程度上可能歸因于anti-PS/PT。

Liu等[8]使用ELISA法在APS患者中檢測(cè)抗PS/PT IgG/IgM陽(yáng)性率為72%。在SN-APS中檢測(cè)到36%,在健康志愿者中未檢出,APS組和SN-APS組抗PS/PT陽(yáng)性率高于aCL IgG/IgM組和aβ2GPΙ IgG/IgM組。

Sanfelippo等[24]對(duì)728例疑似APS,但aCL與aβ2GPΙ陰性的患者中檢測(cè)anti-PS/PT抗體,結(jié)果檢測(cè)出41例anti-PS/PT陽(yáng)性,其中22例有詳細(xì)臨床資料,其中11例有血栓栓塞事件。對(duì)這22例患者中19例檢測(cè)LA,其中6例陽(yáng)性并同時(shí)有血栓事件,余均陰性。因此認(rèn)為anti-PS/PT陽(yáng)性對(duì)于SN-APS有診斷價(jià)值。

本中心胡子云等[25]對(duì)82例狼瘡性腎炎患者檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)抗體及anti-PS/PT,結(jié)果顯示anti-PS/PT的檢出率高達(dá)48.8%。LA陽(yáng)性者,anti-PS/PT IgG/IgM陽(yáng)性率高達(dá)94.4%。同時(shí)認(rèn)為,anti-PS/PT IgG陽(yáng)性與血檢形成風(fēng)險(xiǎn)和神經(jīng)精神狼瘡發(fā)生呈正相關(guān)。

抗膜聯(lián)蛋白Ⅴ和抗膜聯(lián)蛋白Ⅱ抗體膜聯(lián)蛋白是一組Ca2+依賴(lài)結(jié)合磷脂的蛋白。膜聯(lián)蛋白Ⅴ與具有抗凝活性的磷脂結(jié)合具有保護(hù)屏障作用。當(dāng)膜聯(lián)蛋白Ⅴ與抗體相互作用時(shí),這種屏障作用減低,導(dǎo)致血栓形成和流產(chǎn)[26]。抗膜聯(lián)蛋白Ⅱ抗體在結(jié)締組織疾病(8.5%)患者中明顯高于對(duì)照組(2%),特別是APS(14.8%)和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(10%)患者中更為普遍[27]。

aCL/Vim抗體Ortona等[29]對(duì)29例SN-APS患者、40例APS患者、30例SLE患者、30例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者、30例靜脈或動(dòng)脈血栓形成患者和32例健康對(duì)照患者通過(guò)ELISA方法進(jìn)行aCL/Vim抗體檢測(cè),在APS患者中存在aCL/Vim的比例為92.5%,SN-APS患者為55.2%,SLE患者為43.3%。而健康對(duì)照組中,aCL/Vim在任何條件下均未測(cè)出。純化的抗aCL/Vim抗體可誘導(dǎo)白細(xì)胞介素受體相關(guān)激酶磷酸化和核因子κB在內(nèi)皮細(xì)胞中的活化,結(jié)果提示波形蛋白是一種新的aPL輔助因子。Conti等[30]對(duì)24例SN-APS患者應(yīng)用ELISA法檢測(cè)了抗aCL/Vim,對(duì)照組為25例APS患者、18例SLE患者和32例健康對(duì)照者。其中11/24(45.8%)aCL/Vim陽(yáng)性率。因此認(rèn)為aCL/Vim可能是SN-APS患者診斷的有用工具。

anti-PS/PC抗體蛋白S及蛋白C作為磷脂結(jié)合蛋白,也可作為抗磷脂抗體的重要靶點(diǎn)。anti-PS/PC的作用機(jī)制是其與凝血抑制劑蛋白S和蛋白C的磷脂復(fù)合物結(jié)合,阻斷它們的活動(dòng),并隨后形成血栓。anti-PS/PC抗體與靜脈血栓的關(guān)系并不確定。在135例特發(fā)性靜脈血栓栓塞患者和164例健康受試者中的研究[31],病例中抗蛋白C IgM抗體陽(yáng)性率高于對(duì)照組(OR=2.44, 95%CI 1.00～5.94)。只有5例患者同時(shí)具有抗蛋白C或抗蛋白S抗體和LA或aCL。妊娠并發(fā)癥和先兆子癇患者中anti-PS/PC陽(yáng)性率較高。與aCL IgG相比,anti-PC/PS陽(yáng)性對(duì)APS的敏感度和特異度均較低[32]。

針對(duì)磷脂抗原的抗體如表2所列的針對(duì)磷脂抗原天然IgG抗體普遍分布在健康人的血清中,并被認(rèn)為具有有益的功能。天然的脂質(zhì)抗體通常具有胚芽系或接近胚芽系的結(jié)合特異性,在大多數(shù)傳染病的急性期,此類(lèi)抗體通常會(huì)短暫增加,成為人體的第一道防線(xiàn)[33]。其中抗磷脂酰乙醇胺(PE)可能是流產(chǎn)的原因之一;抑制絨毛膜促性腺激素(HCG)產(chǎn)生的anti-PS抗體也可能起類(lèi)似的作用;抗LBPA抗體在APS患者中也?？蓹z測(cè)到,但敏感度和特異度均低于aCL和aβ2GPⅠ[10]。Korematsu等[34]報(bào)道了3例腦梗死兒童抗磷脂酰膽堿抗體和抗PE水平升高。

Alessandri等[34]用ELISA法檢測(cè)了548份血清樣本中的各種aPL IgM/IgG抗體。比較APS患者和健康供體,抗磷脂混合物(APhL)陽(yáng)性率為89.7%和0,抗PI陽(yáng)性率為89.7%和32.1%,anti-PS陽(yáng)性率為86.2%和7.1%,aCL陽(yáng)性率為93.1%和32.1%,aβ2GPⅠ陽(yáng)性率為86.2%和0。

Park等[36]通過(guò)LIA檢測(cè)方法測(cè)定認(rèn)為,單一抗PS及抗PA陽(yáng)性比aβ2GPⅠ陽(yáng)性更能預(yù)測(cè)血栓形成。

小結(jié):APS在臨床上并不罕見(jiàn),當(dāng)遇見(jiàn)不明原因動(dòng)靜脈血栓及病態(tài)妊娠的患者,我們不能局限于關(guān)注診斷標(biāo)準(zhǔn)中的標(biāo)準(zhǔn)抗體。常見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)抗體檢測(cè)陰性的APS需要引起臨床醫(yī)生高度重視,避免漏診漏治。非標(biāo)準(zhǔn)抗體的檢測(cè)作為SN-APS的補(bǔ)充診斷手段,具有很高臨床應(yīng)用價(jià)值。