趙 芳， 周 暢， 李廣文， 孫玉杰， 劉彤輝

癥狀性動脈粥樣硬化性非急性顱內頸內動脈閉塞性疾病所致的腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作復發(fā)風險高，神經功能預后差、病死率高[1]。即使給予積極內科治療，部分患者仍癥狀波動或癥狀惡化，且長期低灌注可致腦萎縮，表現為認知功能障礙。安全、有效的治療很重要，而目前該疾病有效的治療方法不明確[2]。本研究報道30例非急性癥狀性顱內頸內動脈大動脈粥樣硬化性閉塞患者，均行血管內治療，以探索血管再通治療的療效。

1 方 法

1.1 患者選擇 選取青島大學附屬醫(yī)院神經介入科2016年-2021年期間行腦動脈球囊成形術或支架置入術治療的30例非急性癥狀性顱內前循環(huán)大動脈閉塞病例作為研究對象，男性13例(43.3%)，女性17例(56.7%)；中位年齡61歲，范圍43～75歲。既往高血壓病史25例，糖尿病病史14例，高脂血癥病史7例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史6例，吸煙史5例。主要癥狀：左側肢體無力12例，右側肢體無力12例，右側面癱2例，視物模糊1例，言語不清9例，高級智能減退1例，頭部不適3例。癥狀-手術中位時間36 d，范圍3～360 d，影像-手術中位時間7 d，范圍2～45 d。

1.1.1 納入標準 (1)DSA檢查示閉塞部位無血流通過或者CTA/MRA檢查示閉塞并經DSA證實(閉塞部位位于頸內動脈C6、C7段，大腦中動脈M1、M2段)；(2)存在顱內前循環(huán)大動脈供血區(qū)缺血相關癥狀(介入治療前6 m內閉塞血管供血區(qū)域相關的TIA或卒中反復發(fā)作)；(3)影像證實閉塞或癥狀發(fā)生至介入治療時間>24 h；(4)給予雙聯抗血小板或抗凝和危險因素控制治療，癥狀再次出現及影像仍進展；(5)頭部CT、MRI示分水嶺區(qū)腦梗死；或CT灌注成像、MRI灌注成像示顱內前循環(huán)大動脈供血區(qū)腦血流量減少、腦血容量正?；蚪档?、達峰時間和平均通過時間增加；或美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會的動脈側支循環(huán)分級標準(arterialcoiiateral circulation grade，ACG)≤3分；(6)術前mRS評分≤3分；(7)至少存在1個動脈粥樣硬化危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙)。

1.1.2 排除標準 (1)急性顱內前循環(huán)大動脈閉塞；(2)非動脈粥樣硬化性閉塞(如動脈夾層、纖維肌發(fā)育不良、遺傳性結締組織病、擴張性動脈病、腦淀粉樣血管病、血管炎等)；(3)CT或血管造影示責任血管明顯鈣化(定義為鈣化成角>180°)；(4)已知對阿司匹林、氯吡格雷、肝素、金屬過敏病史或禁忌證；(5)不能糾正的出血素質；(6)因其他疾病，預期壽命<1年；(7)其他不宜手術情況。

1.1.3 知情同意 納入病例術前均簽署手術知情告知書。

1.2 術前準備 術前每天應用阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg≥3 d，控制血壓(目標：<180/100 mmHg)、血糖(目標：空腹血糖 3.9～6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%)、血脂(目標：LDL-C<1.8 mmol/L即70 mg/dl或至少降低50%)及其他相關危險因素。

1.3 手術經過 行全身麻醉及靜脈注射肝素鈉，維持活化凝血時間在250～300 S內。于右側股動脈穿刺置入6F股動脈鞘，將6F指引導管置于閉塞段近端。在路圖指引下將Excelsior SL-10微導管(Stryker，USA)配合Synchro2微導絲(Stryker，USA)小心通過閉塞段。微導管超選造影證實在閉塞遠端真腔，沿微導絲送入球囊由遠及近進行擴張，再次造影測量殘余狹窄，據情況決定是否需再次行球囊擴張術或行支架置入術。造影查看血流，TICI分級2b級及以上為再通成功。

1.4 術后管理 術后若有血栓形成，可行鹽酸替羅非班[0.15 μg/(kg·min)]靜脈泵入；術后2 d行頭部CT檢查，排除腦出血；術后應用雙聯抗血小板治療至少3 m；高血壓患者降壓目標是<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，≥65歲的老年人降壓目標是<150/90 mmHg，如果能耐受還可進一步降低至<140/90 mmHg；糖尿病、腎臟病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的降壓目標為<130/80 mmHg[3]。糖尿病血糖控制目標：空腹血糖 3.9～6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%[4]。高脂血癥LDL-C控制目標：LDL-C<1.8 mmol/L即70 mg/dl或至少降低50%并維持在該水平。

1.5 影像及臨床隨訪 采用DSA或CTA隨訪支架內再狹窄情況，支架內再狹窄定義為經血管造影證實支架內或支架周圍5 mm范圍內狹窄>50%[5]；采用ASL、CTP或MRP隨訪責任血管低灌注情況，與術前該血管供血區(qū)域及對側同名血管供血區(qū)域對比。采用術前24 h、術后24 h隨訪的NIHSS評分，將神經功能缺損程度分為正?；蚪跽?NIHSS評分0～1分)、輕度卒中/小卒中(NIHSS評分1～4分)、中度卒中(NIHSS評分5～15分)、中-重度卒中(NIHSS評分15～21分)、重度卒中(NIHSS評分21～42分)[6]；采用術前24 h、術后7 d及隨后門診或電話隨訪mRS評分，將神經功能殘障情況分為良好(mRS評分0～2分)、中等(mRS評分3分)、較差(mRS評分4～5分)，將術后神經功能殘障變化情況分為改善(mRS評分降低≥1分)、維持(mRS評分降低/升高=0分)或惡化(mRS評分升高≥1分)[7]。

1.6 數據分析 采用SPSS 21.0軟件處理數據，計量資料比較采用秩和檢驗，計數資料以例數(百分比)表示，比較采用卡方檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 30例患者接受血管內再通治療，其中男性13例(43.3%)，女性17例(56.7%)，中位年齡61歲(43～75歲)。30例患者均具有至少1項大動脈粥樣硬化危險因素，其中高血壓25例(83.3%)，糖尿病14例(46.7%)，高脂血癥7例(23.3%)，吸煙史5例(16.7%)，動脈粥樣硬化性心臟病6例(20.0%)。所有患者均有卒中或TIA病史。癥狀包括左側肢體無力12例，右側肢體無力12例，右側面部癱瘓2例，視物模糊1例，言語不清9例，高級智能減退1例，頭部不適3例(見表1、表2)。

表1 30例患者基線資料

表2 30例患者危險因素個數

2.2 主要手術結果 30例行血管內再通手術患者中28例成功開通閉塞血管，1例術中發(fā)生腦血管破裂出血，另1例術中發(fā)生夾層而未成功開通閉塞血管。成功開通的28例患者中單純球囊擴張手術患者9例，行球囊擴張加支架置入手術者19例，其中行分期手術者4例。使用支架的類型包括Neuroform(9例，47.4%)、Apollo(4例，21.1%)、ENTERPRISE(3例，15.8%)、Solitair(2例，10.5%)、Wingspan(1例，5.3%)。28例成功開通患者術中出現并發(fā)癥4例，其中術中并發(fā)癥3例，包括腦血管破裂出血2例及腦血管夾層1例；術后并發(fā)癥1例，即腦高灌注綜合征1例。28例手術成功患者術后1 w癥狀改善，2例手術未成功患者術后1 w癥狀較術前無變化(見表3)。

表3 28例手術患者手術相關資料

2.3 造影及臨床隨訪結果 18例患者行CTA/MRA/DSA進行影像隨訪，隨訪平均時間427 d，隨訪中位時間371 d，其中再狹窄3例，1例再狹窄達50%，術后再發(fā)2次責任血管供血區(qū)TIA，余2例再狹窄達80%和60%，術后無再發(fā)癥狀，為無癥狀狹窄；其余15例未見支架內再狹窄或閉塞。30例患者門診或通過電話進行臨床隨訪，平均隨訪時間698 d，中位隨訪時間709 d。28例血管內治療成功患者臨床隨訪1例再發(fā)TIA，余27例患者未再發(fā)TIA或腦卒中，術后隨訪mRS評分均≤2分，神經功能殘障情況為良好，隨訪mRS評分較術前改善，差異有統計學意義；2例血管內治療未成功患者臨床隨訪均再發(fā)TIA或腦梗死(見表4)。

表4 28例手術病例隨訪評分資料

3 討 論

在危險因素、遺傳和環(huán)境等因素作用下內膜下纖維及平滑肌組織過度增生，并且脂質物質沉積形成斑塊侵犯管腔，斑塊潰瘍、血小板顆粒及血栓黏附在斑塊裂口、斑塊內出血導致血管管腔逐漸變小直至閉塞是粥樣硬化性顱內頸內動脈閉塞的基礎病理變化。當頸內動脈次全或完全閉塞時，由于血容量減少導致血流減少，因此流速減低，灌注和壓力降低導致微栓子清除能力下降，特別在動脈交界區(qū)，因此分水嶺及皮質下梗死由于低灌注合并微栓子栓塞引起[8]。

非急性顱內大動脈閉塞病例側支代償程度與其缺血性卒中復發(fā)和死亡有關，側支代償豐富病例，缺血性卒中復發(fā)率低，預后好，而側支代償貧乏患者，即使進行雙聯抗血小板并控制危險因素治療，缺血性卒中復發(fā)率高，死亡率高[9]。對于腦卒中患者給予強化藥物治療與血管內治療比較，前者更安全有效，而對于給予雙聯抗血小板并控制危險因素治療的存在非急性顱內大動脈閉塞的缺血性卒中患者，若仍反復出現缺血性卒中癥狀，血管內介入開通閉塞的血管聯合術后藥物治療可作為一種治療方法[10]。因此本研究納入經強化藥物治療仍反復發(fā)作TIA或腦卒中，并經影像學證實存在因側支代償不良所致的腦灌注不足。病例均存在至少一項大動脈粥樣硬化的危險因素，具危險因素定義為：高血壓/糖尿病/高脂血癥為既往病史，長期口服或未服藥物，控制好或差；或者新近確證的高血壓/糖尿病/高脂血癥[11]。除前述危險因素外，既往或現存的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病被認為多與腦血管粥樣硬化并存[12]。

非急性顱內前循環(huán)大動脈粥樣硬化性閉塞的血管內治療技術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率與病變部位、血管直徑、閉塞長度、角度、局部鈣化程度及術者經驗等因素有關。前循環(huán)大動脈顱內段較顱外段有更多的分支，管徑更小，走行更迂曲，因此病變位于前循環(huán)大動脈越遠端，手術難度越大，并發(fā)癥發(fā)生率越高。就顱內前循環(huán)大動脈而言，目前認為適合手術部位為：頸內動脈6-7段(C6-7段)，大腦中動脈1-2段(M1-2段)。與大腦中動脈遠端閉塞相比，頸內動脈遠端和大腦中動脈近端閉塞血管內再灌注治療與良好的臨床預后更相關[13]。目前認為適合手術的閉塞處血管直徑和閉塞長度為：直徑>2 mm，閉塞長度<15 mm。CTA及DSA可明確病變部位、閉塞處血管直徑和閉塞長度。嚴重成角及鈣化嚴重血管，再通成功率會下降，血管超聲可明確血管病變性質、有無潰瘍及血流情況，手術成功率還與術者經驗有關[14，15]。本研究中30例均為嚴格按照納排標準篩選病例，28例術后TICI分級≥2b級，獲得技術成功，2例因術中分別并發(fā)動脈夾層和血管破裂出血而再通失敗。技術成功率93.3%，并發(fā)癥發(fā)生率20.0%，無死亡病例，對存在術中或術后并發(fā)癥的病例隨訪顯示：影像隨訪中，并發(fā)癥并未遺留影像學病灶，臨床隨訪中，并發(fā)癥也未遺留臨床癥狀。本研究納入閉塞部位位于C6-7段或M1-2段，閉塞處血管直徑>2 mm或閉塞長度<15 mm的病例；排除成角、鈣化嚴重病例。術中先由微導絲通過閉塞部位，經造影劑顯影遠端血管形態(tài)、走向，再在路圖引導下行血管再通，使手術者更有預見性行血管內再通治療，提高手術成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

非急性顱內前循環(huán)大動脈粥樣硬化性閉塞的血管內治療的術中、術后并發(fā)癥如：動脈夾層、動脈破裂出血、高灌注綜合征、血栓形成、遠端血管栓塞、迷走反射等[17]。本研究中有并發(fā)癥6例，其中術中并發(fā)癥3例，包括動脈破裂出血3例和動脈夾層2例；術后并發(fā)癥1例，即腦高灌注綜合征1例。1例動脈破裂出血及1例動脈夾層致手術失敗，并發(fā)癥均未遺留嚴重后遺癥狀。據研究術中最多見并發(fā)癥為動脈夾層，本研究中動脈夾層2例，對于術中出現的動脈夾層給予放置支架或終止手術處理。動脈破裂出血作為出血性并發(fā)癥在介入手術中多見，與介入治療血管內狹窄不同，治療血管閉塞不能明確閉塞部位解剖及路徑，因此導絲易穿出血管導致血管破裂出血，對于血管破裂出血，術中置入支架或終止手術處理。高灌注綜合征與側支代償不良有關，表現為術后影像學檢查示腦出血，并表現相應癥狀，對于高灌注綜合征，分期支架置入術且術后嚴格控制血壓可降低術后高灌注發(fā)生率。血栓栓塞多發(fā)生在導絲通過閉塞段時操作中斷或球囊擴張時，病變部位血栓脫落，阻塞遠端穿支動脈，對于該并發(fā)癥有研究發(fā)現置入遠、近端保護裝置與不放置保護裝置血栓栓塞風險相當，對于此種并發(fā)癥多術中溶栓。穿支閉塞易發(fā)生在球囊擴張閉塞處，使載體動脈斑塊壓扁堵塞穿支開口，導致術后穿支供血區(qū)缺血癥狀。術后出現血壓、心率低為迷走反射所致，屬良性手術并發(fā)癥，經補液、升壓治療，血壓心率多于術后24 h恢復正常[18]。顱內前循環(huán)大動脈解剖結構的多分支、小管徑和形狀迂曲決定其行血管內治療難度大，并發(fā)癥多。術前嚴格按照納排標準篩選病例，術中遇到微導絲難以通過的復雜部位，適時結束手術，并嚴格進行圍手術期和術后危險因素控制，以減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結 論

對于經納入和排除標準嚴格篩選的非急性癥狀性顱內前循環(huán)大動脈閉塞病例，行血管內治療可促進神經功能恢復，并可降低責任血管供血區(qū)相關的TIA或腦卒中再發(fā)率，具有安全性和有效性。因此，對于強化藥物治療無效的符合納入標準的病例，血管內治療聯合藥物治療可作為一個選擇。