樸蓮花， 冉紅偉， 申平花， 崔英花

顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱壁硬腦膜所產(chǎn)生的壓力，主要由腦組織、腦脊液、血液三者的壓力和顱腔容積所決定，以上三種內(nèi)容物任一容積增加，超過代償機(jī)制，均可導(dǎo)致ICP增高。腦出血、腦梗死、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變等疾病均可導(dǎo)致ICP增高。難治性ICP增高，且治療不湊效時(shí)病死率高達(dá)80%～100%。因此，ICP監(jiān)測(cè)對(duì)及時(shí)診斷和有針對(duì)性的治療至關(guān)重要。但是，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的手段多為有創(chuàng)性操作，增加了出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)[1]。通過本研究探討超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑及經(jīng)顱多普勒聯(lián)合檢查在評(píng)估腦出血患者顱內(nèi)壓增高的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入2019年9月至2021年6月延邊大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)因病情需要行腰椎穿刺術(shù)的腦出血患者17例，男13例，女4例，年齡47～73歲(58±8歲)。

1.2 方法 記錄患者的基本信息，包括性別、年齡、收縮壓及舒張壓、二氧化碳分壓(PCO2)及格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)。使用便攜式彩色超聲診斷儀(CX50，飛利浦，美國(guó))的L12-3MHz線陣探頭(MI≤0.2)在球后3 mm處測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑，每例患者的雙側(cè)視神經(jīng)鞘的橫斷面及矢狀面各掃查2次，并取其平均值作為最終視神經(jīng)鞘直徑。TCD檢查使用經(jīng)顱多普勒血流分析儀(EMS-9PB，德力凱，深圳，中國(guó))的1.6 MHz探頭檢測(cè)并記錄雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)、平均血流速度(MV)及血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)。完成ONSD測(cè)量及TCD檢查后行腰椎穿刺術(shù)并記錄腦脊液壓力，根據(jù)腦脊液壓力結(jié)果(80～200 mmH2O定義為顱內(nèi)壓正常，大于200 mmH2O定義為顱內(nèi)壓增高)，將患者分為顱內(nèi)壓增高組(9例)和顱內(nèi)壓正常組(8例)。顱內(nèi)壓增高患者中輕度增高者為4例、中度增高者為5例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，使用相關(guān)性分析評(píng)估顱內(nèi)壓與視神經(jīng)鞘直徑及血管搏動(dòng)指數(shù)的相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 顱內(nèi)壓增高組與正常組間收縮壓、舒張壓、PCO2及GCS的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；顱內(nèi)壓增高組與正常組間ONSD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 顱內(nèi)壓增高組與正常組間雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)及平均血流速度(MV)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而血管搏動(dòng)指數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 顱內(nèi)壓與血管搏動(dòng)指數(shù)之間存在較好的相關(guān)性(r=0.52，P<0.02)；顱內(nèi)壓與ONSD之間存在較好的相關(guān)性(r=0.64，P<0.01)。

表1 顱內(nèi)壓正常組與顱內(nèi)壓增高組患者間收縮壓、舒張壓、PCO2、GCS及ONSD的比較

表2 顱內(nèi)壓正常組與顱內(nèi)壓增高組患者間雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

3 討 論

當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)TCD波形具有一系列的特征性改變，如S1、2峰融合、收縮期峰尖、舒張期末流速明顯減低、血管搏動(dòng)指數(shù)進(jìn)行性升高等類似于外周血管的高阻力波形特征[2]。常濤等[3]研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高組血管搏動(dòng)指數(shù)與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高組與正常組間血管搏動(dòng)指數(shù)的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)與顱內(nèi)壓之間存在較好的相關(guān)性(r=0.52，P<0.02)。鄧超等[2]研究發(fā)現(xiàn)，隨著顱內(nèi)壓的增高，PSV、EDV及MV均減低，其中以EDV減低最明顯，但是發(fā)病早期ICP增高組與正常組間PSV、EDV及MV無差異。本研究中大部分顱內(nèi)壓增高組患者的TCD血流頻譜形態(tài)表現(xiàn)異常，但是顱內(nèi)壓增高組與正常組間雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的PSV、EDV和MV的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，這可能與本研究中患者的顱內(nèi)壓為輕度或中度增高，PSV、EDV及MV下降不明顯有關(guān)。

視神經(jīng)由硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜組成的視神經(jīng)鞘(ONS)包繞，是蛛網(wǎng)膜下腔在視神經(jīng)處的延續(xù)。因視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液自由相通，所以當(dāng)ICP增高時(shí)腦脊液會(huì)通過視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔傳遞，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張，從而引起ONS擴(kuò)張。陳常興等[4]研究發(fā)現(xiàn)，超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑有助于早期床旁判斷顱腦損傷患者的病情嚴(yán)重程度。國(guó)內(nèi)及國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[5～7]，超聲檢測(cè)ONSD對(duì)于判斷顱內(nèi)壓增高具有指導(dǎo)意義，此外，Wang等研究發(fā)現(xiàn)ONSD能較好地反映顱內(nèi)壓增高的程度[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高組ONSD值明顯高于顱內(nèi)壓正常組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與顱內(nèi)壓之間存在較好的相關(guān)性(r=0.64，P<0.01)。超聲測(cè)量ONSD是一種快捷、簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化的方法。但是，視神經(jīng)鞘直徑在不同民族、不同BMI、不同年齡段人群間存在差異[5～7]，而且Rajajee等[9]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)ONSD會(huì)迅速增寬，但顱內(nèi)壓降低時(shí)ONSD的降低具有延遲性。

目前，國(guó)內(nèi)外大力倡導(dǎo)全面、系統(tǒng)、精準(zhǔn)化多模式評(píng)估，未來將超聲測(cè)量ONSD和TCD聯(lián)合模式應(yīng)用于神經(jīng)重癥患者顱內(nèi)壓增高的評(píng)估，為臨床提供更多參考數(shù)據(jù)。由于本次研究的樣本量小、腦脊液壓力值范圍有限，有待進(jìn)行大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。