陳毅剛 張丹

【中圖分類號(hào)】R373.3+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）04--01

富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1（1eucine—rich glioma inactivated l，LGI-l）蛋白抗體相關(guān)性腦炎是一種罕見(jiàn)的電壓門控鉀離子通道復(fù)合物抗體 （VGKC-Ab）相關(guān)的自身免疫性腦炎。自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦實(shí)質(zhì)彌漫性或者多發(fā)性炎性病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙[1]。本文回顧性分析一例不典型起病方式的LGI-l抗體相關(guān)性腦炎的臨床表現(xiàn)及診療經(jīng)過(guò)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)該病的臨床特點(diǎn)進(jìn)行討論和總結(jié)，以期為臨床工作提供借鑒。

1? 病例摘要

患者，女性，63歲，因“陣發(fā)性右側(cè)肢體放電感伴抽動(dòng)20余天，加重1周”于2018-7-6入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊?0余天前出現(xiàn)右側(cè)肢體感覺(jué)異常，為陣發(fā)性放電感，發(fā)作時(shí)持物不能，隨后出現(xiàn)右側(cè)肢體抽動(dòng)并摔倒，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后可自行緩解，約1-2天發(fā)作1次。1周前上述癥狀發(fā)作頻率較前頻繁，每天約3-5次。既往有陳舊性腦梗死病史，長(zhǎng)期口服阿司匹林、阿托伐他汀，無(wú)后遺癥;糖尿病10年，平素規(guī)律皮下注射胰島素，血糖控制在正常范圍。入院體檢：神志清，精神可，對(duì)答切題，時(shí)間及地點(diǎn)人物定向力可，GCS評(píng)分4+5+6，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，無(wú)抵抗，肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，雙側(cè)腱反射陽(yáng)性（++），雙側(cè)輪替試驗(yàn)、指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)（-），雙側(cè)深、淺感覺(jué)正常，雙側(cè)Hoffman征（-），雙側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性。入院后血常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、梅毒、抗核抗體系列均陰性。顱腦MR+SWI可見(jiàn)兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)缺血灶;橋腦及左側(cè)丘腦陳舊腔梗灶;橋腦及兩側(cè)丘腦多發(fā)微小出血灶考慮。頭顱MRA未見(jiàn)顱內(nèi)血管明顯異常。頸椎平掃M(jìn)R：頸椎間盤變性，C4/5椎間盤膨出，C5/6椎間盤突出致椎管狹窄。24h視頻腦電圖未見(jiàn)尖波、棘波，可見(jiàn)節(jié)律性θ波分布各導(dǎo)。漢密爾頓焦慮量表：10分;漢密爾頓抑郁量表：12分，提示可能有焦慮、抑郁癥狀。其他腫瘤相關(guān)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。由于腦電圖及顱腦影像學(xué)等檢查難以明確診斷，先予艾司西酞普蘭10mg 每天一次改善焦慮情緒，患者家屬要求出院隨訪。出院1周后，因肢體“放電感”及偏側(cè)抽動(dòng)加重，于外院精神科加用奧氮平5mg每晚一次、氯硝西泮0.4mg 每晚一次，艾司西酞普蘭劑量同前。調(diào)整治療方案后，患者出現(xiàn)嗜睡，且偶有胡言亂語(yǔ)及幻覺(jué)，遂再次入我科評(píng)估。入院查體欠合作，反應(yīng)遲鈍。血鈉130mmol/L。腰椎穿刺檢查示腦脊液壓力 60 mmH2O（1 mmH2O = 0. 0098 kPa），腦脊液常規(guī)顯示白細(xì)胞6個(gè)/uL，腦脊液潘式試驗(yàn)陽(yáng)性（+），微量蛋白1165.5mg/L。血清抗LGI-1抗體陽(yáng)性（+），效價(jià)：1：32陽(yáng)性;腦脊液抗LGI-1抗體陽(yáng)性（+），效價(jià)1：1。復(fù)查24小時(shí)視頻腦電圖提示檢查期間可見(jiàn)患者出現(xiàn)五次四肢不自主抽動(dòng)，持續(xù)時(shí)間3-5秒不等，可自行緩解，同步腦電描記除大量肌電偽記外，隨后可見(jiàn)中量5-6HZ中幅節(jié)律性θ分布各導(dǎo)，可見(jiàn)呈段出現(xiàn)，此外未見(jiàn)其他明顯異常波形。復(fù)查顱腦增強(qiáng)MR未見(jiàn)邊緣系統(tǒng)異常信號(hào)改變，余基本同前。1周后復(fù)查血鈉130mmol/L。最終診斷：自身免疫性腦炎（抗LGI1抗體相關(guān)自身免疫性腦炎）;低鈉血癥;2型糖尿病;陳舊性腦梗塞;陳舊性腦出血。予逐步減量奧氮平、艾司西酞普蘭，根據(jù)《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)》予甲潑尼龍 500 mg，1 次/ d 靜脈滴注，連續(xù)沖擊治療 3天后逐漸減量;丙種球蛋白0.4g/kg.d，共5天?；颊呤人熬癜Y狀逐漸消失，定向力準(zhǔn)確，肢體抽動(dòng)明顯減少，血鈉上升至135mmol/L。后口服潑尼松維持治療隨訪觀察。

1年后患者再發(fā)右側(cè)肢體放電感，在外院以甲潑尼龍沖擊治療后轉(zhuǎn)至我院神經(jīng)內(nèi)科，予加用硫唑嘌呤100mg 每天一次。目前隨訪2年，無(wú)肢體抽動(dòng)再發(fā)，一個(gè)月約有1-3次放電感，生活可自理。

2? ?討論

國(guó)內(nèi)受限于臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平，該病于2013年由崔麗英教授團(tuán)隊(duì)[2]首次報(bào)道。

LGI-1抗體相關(guān)性腦炎的頭顱 MRI典型表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)面的異常信號(hào)，包括杏仁核及海馬區(qū)，也可有基底節(jié)區(qū)的受累，以T2 或 FLAIR相敏感。但只有60%的病人在疾病的急性期可從MR上發(fā)現(xiàn)異常[3]，因此正常MRI并不能排除LGI-1抗體相關(guān)性腦炎。本例患者在發(fā)病初期至加重后完善的兩次頭顱MR增強(qiáng)均未見(jiàn)T2/Flair上異常信號(hào)。如果臨床上高度懷疑，進(jìn)行LGI-l抗體的檢測(cè)對(duì)疾病的確診至關(guān)重要。本例患者血清及腦脊液LGI-1抗體檢測(cè)均為陽(yáng)性，可確診LGI-1抗體相關(guān)腦炎。

如確診為 LGI-1抗體相關(guān)性腦炎，應(yīng)盡早使用免疫治療如糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白或血漿置換等單獨(dú)或聯(lián)合使用，具體方法參考《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)》[中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)]。

綜上所述，自身免疫性腦炎可診斷可治療，但其類型、臨床表現(xiàn)多樣，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不同類型自身免疫性腦炎的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)。對(duì)于存在FBDS的患者，即使腦電圖未提示癲癇樣放電，頭顱MR未見(jiàn)明顯異常信號(hào)，也需考慮自身免疫性腦炎，尤其是LGI-1抗體相關(guān)性腦炎，盡早完善相關(guān)抗體檢測(cè)以盡早明確診斷，盡早進(jìn)行針對(duì)性的免疫治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì). 中國(guó)自身免疫性腦炎診治專家共識(shí) [J].中華神經(jīng)科雜志 ， 2017， 50： 91-98

[2]金麗日，柳青，任海濤，等.富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活l蛋白抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎1例臨床特點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，2013，46（7）：461-464.

[3]卞靜，胡小偉，倪健強(qiáng)，董萬(wàn)利.富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白抗體腦炎的研究進(jìn)展[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2017，30（06）：475-477.