柏雪

【摘要】? 目的? 評(píng)價(jià)應(yīng)用4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案在中孕期胎兒心臟畸形篩查中的診斷效果。方法? 選擇于2019年4月-2020年3月來醫(yī)院進(jìn)行胎兒中孕期產(chǎn)前超聲篩查的孕婦9708 例為研究對(duì)象，均采用4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案對(duì)胎兒心臟進(jìn)行篩查，并將檢查結(jié)果與產(chǎn)后隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果? 共有115例胎兒經(jīng)引產(chǎn)或分娩后確診為心臟畸形，其中經(jīng)4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案產(chǎn)前即明確診斷的有114例，分別為永存左上腔13例，右室雙出口3例，房室間隔缺損2例，永存動(dòng)脈干2例，肺動(dòng)脈瓣閉鎖2例，二尖瓣閉鎖1例，右位主動(dòng)脈弓9例，左心發(fā)育不良3例，室壁瘤1例，主動(dòng)脈弓離斷2例，法洛四聯(lián)癥9例，完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，主動(dòng)脈弓縮窄1例，室間隔缺損64例，漏診1例為小型室缺，無復(fù)雜性心臟畸形的漏診或誤診，診斷準(zhǔn)確率為99.1%，漏診率為0.9%。結(jié)論? 4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案在中孕期胎兒心臟畸形篩查方面擁有極高的診斷準(zhǔn)確率，特別是在復(fù)雜性心臟畸形方面，可為臨床判斷胎兒是否適合繼續(xù)妊娠以及胎兒出生后手術(shù)方案的制定及預(yù)后評(píng)估提供堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支持。

【關(guān)鍵詞】? 4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案;診斷效果;心臟畸形

中圖分類號(hào)? R714.5? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2022）05--03

先天性心臟畸形主要指胎兒心臟及大血管在胚胎發(fā)育階段發(fā)生異常，從而引起的心肌及大血管的病變，是造成新生兒死亡率高的主要因素。在國家大力提倡優(yōu)生優(yōu)育政策的前提下，中孕期的產(chǎn)前超聲篩查就顯得尤為重要，它不僅能夠?qū)μ菏欠翊嬖谛募〖按笱懿∽兊炔涣棘F(xiàn)象做出確切診斷，以便臨床達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療，適時(shí)終止妊娠的目的[1]，也能減輕家庭在經(jīng)濟(jì)、情感等多個(gè)方面的負(fù)擔(dān)。本研究采用4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案，對(duì)中孕期孕婦進(jìn)行胎兒心臟畸形篩查，評(píng)價(jià)該方案的診斷效果。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取于2019年4月-2020年3月來醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查的中孕期孕婦9708例為研究對(duì)象，年齡在22～38歲，平均30.15±3.21歲;孕周20～26周，平均23.32±1.15周。所有孕婦均無不良妊娠史，身心健康，溝通能力良好，積極配合檢查并且資料齊全。孕婦在檢查之前均被告知本次篩查的目的、范圍和局限性，并簽訂知情同意書。

1.2? 檢查方法

采用GE-E8及GE-E10彩色多普勒超聲診斷儀，選擇3～5MHz對(duì)胎兒進(jìn)行檢查。囑孕婦平躺于檢查床上，露出檢查部位。

（1）第一步：檢查者需確定胎兒在母體的方位，然后再根據(jù)胎兒腹圍平面觀察胎兒胃泡、下腔靜脈與腹主動(dòng)脈之間的排列關(guān)系：①如果胎方位是頭位的話，胎兒胃泡位于3點(diǎn)鐘方向時(shí)為內(nèi)臟正位;胎方位是臀位的話，則胎兒胃泡位于9點(diǎn)鐘方向時(shí)為內(nèi)臟正位。此方法簡單好記，可快速排查胎兒內(nèi)臟反位畸形;②根據(jù)胎兒腹主動(dòng)脈與下腔靜脈之間不同的位置排列關(guān)系則可確定心房的排列：以脊柱為中心，腹主動(dòng)脈位于脊柱左側(cè)，下腔靜脈位于脊柱右側(cè)者為心房正位;腹主動(dòng)脈位于脊柱右側(cè)，下腔靜脈位于脊柱左側(cè)者為心房反位;下腔靜脈與腹主動(dòng)脈同側(cè)且位于腹主動(dòng)脈前方者為右房異構(gòu);下腔靜脈缺如代之以奇靜脈且位于腹主動(dòng)脈后方者為左房異構(gòu)[2]。此切面除可判斷胎兒是否有復(fù)雜性心臟畸形及下腔靜脈缺如（中斷），還可判斷胎兒是否伴有其他內(nèi)臟的異常。

（2）第二步：移動(dòng)探頭至橫膈上，取胎兒四腔心（4CV）切面：首先確定胎兒心尖方位，再觀察左、右心的對(duì)稱性;心房與心室之間的位置關(guān)系;心內(nèi)膜墊十字交叉構(gòu)造的完整性;二、三尖瓣的位置、啟閉情況;房、室間隔的連續(xù)性;心臟腫瘤、心包積液的存在與否以及肺靜脈的數(shù)量與位置。若4CV切面檢查顯示為正常，則可除外下列心臟畸形：①單心腔;②左心發(fā)育不良綜合征;③二、三尖瓣閉鎖或關(guān)閉不全;④房室共道畸形;⑤Ebstein畸形;⑥房間隔膨脹瘤;⑦卵圓孔早閉;⑧心肌致密化不全;⑨心臟腫瘤;⑩肥厚型心肌病;?肺靜脈異位引流。

（3）第三步：在四腔心切面水平向胎兒頭側(cè)移動(dòng)探頭取左室流出道（LVOT）平面，觀察胎兒主動(dòng)脈與心室的連接情況以及膜周部或流出道部室間隔的完整性。如果圖像顯示正常，可排除以下畸形：①主動(dòng)脈狹窄或閉鎖;②膜部室間隔缺損;③心室雙出口;④完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位;⑤主動(dòng)脈瓣及瓣下水平左心室流出道梗阻;⑥法洛四聯(lián)癥。

（4）第四步：在LVOT平面將探頭再向胎兒頭側(cè)略斜，即可取得右室流出道（RVOT）平面，該平面可顯示漏斗部、肺動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈主干。在探頭逐漸傾斜的過程中可動(dòng)態(tài)觀察主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈之間的交叉排列關(guān)系以及肺動(dòng)脈與心室的連接與分支[3]。如圖像顯示正常，可排除以下畸形：①肺動(dòng)脈瓣狹窄或閉鎖;②肺動(dòng)脈瓣缺如。

（5）第五步：取三血管（3TT）切面，觀察各血管的大小、排列、走行、數(shù)目以及降主動(dòng)脈的位置。此平面要求我們有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，牢記從左前到右后依次為肺動(dòng)脈（PA）、主動(dòng)脈（AO）、上腔靜脈（SVC），且管徑依次減小，右肺動(dòng)脈于升主動(dòng)脈和上腔靜脈的后方走行。

（6）第六步：取3TT氣管（3VT）切面，觀察主肺動(dòng)脈、動(dòng)脈導(dǎo)管弓、主動(dòng)脈弓橫部及其峽部以及上腔靜脈和氣管相互之間的順序關(guān)系和血流顯示[4]。其中，主動(dòng)脈弓和動(dòng)脈導(dǎo)管弓在脊柱和氣管的左側(cè)成銳角匯入降主動(dòng)脈且血流方向一致。如圖像顯示正常，可排除以下畸形：①主動(dòng)脈閉鎖;②右位主動(dòng)脈弓伴左側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管;③永存左上腔;④主動(dòng)脈弓離斷;⑤法洛四聯(lián)癥;⑥肺動(dòng)脈閉鎖;⑦肺動(dòng)脈狹窄;⑧永存動(dòng)脈干;⑨主動(dòng)脈縮窄;⑩雙主動(dòng)脈弓;?肺靜脈異位引流（心上型）;?動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄及早閉。

通過這一組合方案，可排除胎兒心臟絕大部分的畸形，臨床實(shí)際工作中，可再輔以其他常用切面，達(dá)到復(fù)雜畸形不漏診，小病變盡量檢出的目的。

1.3? 隨訪

對(duì)引產(chǎn)者，可征求家屬意見后進(jìn)行尸體解剖以核實(shí)產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果;對(duì)出生者，可經(jīng)兒科醫(yī)生聽診或做新生兒心臟超聲心動(dòng)圖檢查以驗(yàn)證產(chǎn)前超聲的檢查結(jié)果。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

9708例孕婦中，產(chǎn)前4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案診斷胎兒心臟畸形114例，產(chǎn)后隨訪確診115例，除室間隔缺損漏診1例（小型室缺），診斷準(zhǔn)確率為 99.1%，漏診率為 0.9%。產(chǎn)前超聲診斷與產(chǎn)后隨訪檢出結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000），見表1。

3? 討論

隨著產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)的進(jìn)步以及越來越多的家庭對(duì)產(chǎn)前超聲檢查的重視，使得這項(xiàng)檢查技術(shù)能夠在臨床得到推廣和普及，在江蘇省計(jì)劃生育委員會(huì)的推動(dòng)下，江蘇地區(qū)早已實(shí)現(xiàn)100%的檢查率。另在江蘇省人民醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院的聯(lián)合教學(xué)培訓(xùn)下，江蘇地區(qū)的胎兒產(chǎn)前超聲檢查工作者們需持證上崗，這大大提升了醫(yī)療質(zhì)量，為進(jìn)一步提高優(yōu)生優(yōu)育率保駕護(hù)航。

先天性心臟畸形是先天畸形中最常見的一種，約占各種先天畸形的28.0%，占出生活產(chǎn)兒的0.4%～1.0%，這就意味著我國每年將新增先天性心臟畸形患兒15萬～20萬。先天性心臟畸形的誘因主要分為內(nèi)在因素和外在因素兩個(gè)方面。內(nèi)在因素主要為基因或染色體的異常;外在因素的影響因子比較多，如病毒感染、化學(xué)藥劑、母體免疫系統(tǒng)缺陷等[5]。先天性心臟畸形分型多樣，嚴(yán)重的可伴有多發(fā)性畸形，出生后即出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺甚至夭折;也有輕型的如單純的小型室間隔缺損，出生后無任何癥狀。這就需要我們?nèi)ヨb別，哪些是出生后難以存活或者是通過復(fù)雜手術(shù)后生存質(zhì)量仍較低者;哪些是可以通過手術(shù)獲得健康的胎兒;哪些是可以隨著嬰兒長大而自愈者。這就可以大大提高優(yōu)生優(yōu)育的質(zhì)量，減輕家庭在心理和經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)。

醫(yī)學(xué)上利用超聲波對(duì)人體實(shí)施檢查的原理在于因人體各組織的形態(tài)與結(jié)構(gòu)存在較大差異，超聲換能器向人體發(fā)射超聲波所得到的吸收、折射與反射程度也存在較大不同，再結(jié)合解剖學(xué)知識(shí)，就能準(zhǔn)確診斷各類疾病[6]。現(xiàn)超聲檢查已成為產(chǎn)前普檢與產(chǎn)前超聲篩查的主要影像學(xué)檢查方法，由于其圖像清晰度高，可對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行準(zhǔn)確檢測，為復(fù)雜先天性心臟畸形的診斷提供可靠的臨床參考。因產(chǎn)前超聲篩查具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確度高、安全系數(shù)高等優(yōu)勢，所以其在臨床工作用得到了廣泛的應(yīng)用。

臨床上統(tǒng)一將胎兒的心臟畸形篩查選在中孕期而非其他孕期，因孕周未滿18周時(shí)，胎兒胎心較小，且胎兒活動(dòng)頻繁，難以取得清晰滿意的圖像;而孕周大于28周時(shí)，受胎兒胎位、骨骼、羊水、體型等因素的影響，胎心在不同標(biāo)準(zhǔn)切面方面的顯示受限，檢查者難以診斷胎兒心臟是否存在異常而出現(xiàn)漏診的情況。選擇在中孕期（20～26周）主要是因?yàn)榇藭r(shí)胎兒心臟及各器官結(jié)構(gòu)發(fā)育良好，圖像顯示清晰，而肋骨卻尚未鈣化，對(duì)心臟的遮擋較小，圖像的顯示效果影響不大;羊水量充足，胎兒體型適中，有足夠的活動(dòng)空間，方便檢查者從各個(gè)方位用不同切面進(jìn)行檢查，以達(dá)到最佳檢查效果。同時(shí)，產(chǎn)婦尚未進(jìn)入圍產(chǎn)期，如檢查結(jié)果不理想，臨床評(píng)估手術(shù)難度較大、預(yù)后較差的，孕婦可有足夠的時(shí)間考慮是否繼續(xù)妊娠[7]。

我院應(yīng)用4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案對(duì)胎兒心臟進(jìn)行篩查，于9708例目標(biāo)孕婦中，共檢出115例心臟畸形胎兒，其中復(fù)雜性結(jié)構(gòu)異常的心臟畸形50例，室間隔缺損64例，漏診1例小型室間隔缺損，取得了診斷率99.1 %，無復(fù)雜畸形的漏診與誤診的較好成績，充分驗(yàn)證了此聯(lián)合方案的臨床實(shí)用性。

綜上所述，4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案能在中孕期胎兒產(chǎn)前超聲篩查中有效檢出各種先天性心臟畸形，特別是在復(fù)雜性心臟畸形方面，可為臨床判斷胎兒是否適合繼續(xù)妊娠以及胎兒出生后手術(shù)方案的制定及預(yù)后評(píng)估提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支持。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2022-01-13收稿]

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