姜志遠(yuǎn)

[摘要] 目的 探討神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤患者的臨床療效。 方法 以湘南學(xué)院附屬醫(yī)院2018年6月至2020年6月期間收治的90例垂體瘤患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組各45例，對照組患者予以顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者予以神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)進(jìn)行治療，比較兩組患者的手術(shù)結(jié)局、內(nèi)分泌激素情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 術(shù)后，觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組，住院時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者促甲狀腺激素水平、游離三碘甲狀腺原氨酶水平、游離甲狀腺素水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.88%，顯著低于對照組的24.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤患者，可獲得更好的手術(shù)結(jié)局及內(nèi)分泌激素水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)導(dǎo)航;神經(jīng)內(nèi)鏡;經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù);促甲狀腺激素;游離甲狀腺素;游離三碘甲狀腺原氨酶

[中圖分類號(hào)] R730.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）02-0049-04

Clinical efficacy of neuronavigation-assisted neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection in patients with pituitary adenoma

JIANG Zhiyuan

Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Xiangnan University， Chenzhou? ?423000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of neuronavigation-assisted neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection in patients with pituitary adenoma. Methods Ninety patients with pituitary adenoma admitted to Affiliated Hospital of Xiangnan University from June 2018 to June 2020 were selected as the study subjects and divided into control group （n=45） and observation group （n=45） using the random number table method. The patients in the control group were treated with microscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection， and the patients in the observation group were treated with neuronavigation-assisted neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection. The surgical outcomes， endocrine hormones， and complications were compared between the two groups. Results After the operation， the operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was significantly less than in the control group， and the total hospital stay was significantly longer than that in the control group. The differences had statistical significance （P<0.05）. The thyroid-stimulating hormone level， free triiodothyronine aminase level， and free thyroxine level in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the differences had statistical significance （P<0.05）. The incidence rate of complications in the observation group was 8.88%， which was significantly lower than 24.44% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Neuronavigation-assisted neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection in patients with pituitary adenoma can obtain better surgical outcomes and endocrine hormone levels and reduce the incidence of complications.

[Key words] Neuronavigation; Neuroendoscopy; Transsphenoidal pituitary adenoma resection; Thyroid-stimulating hormone; Free thyroxine; Free triiodothyronine

垂體瘤作為顱內(nèi)腫瘤的表現(xiàn)形式之一，其臨床表現(xiàn)較多，通常為內(nèi)分泌紊亂、視神經(jīng)壓迫、垂體功能異常、垂體后葉及下丘腦受累等，對于患者的日常生活造成較大影響[1]。垂體瘤因其所具有的鼻腔狹窄、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點(diǎn)，致使在應(yīng)用常規(guī)顯微鏡觀察治療時(shí)常出現(xiàn)定位失敗或定位錯(cuò)誤的情況，影響手術(shù)成功率，并增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，患者疾病易反復(fù)[2]。神經(jīng)內(nèi)鏡作為現(xiàn)階段發(fā)展勢頭正盛的醫(yī)學(xué)技術(shù)之一，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各類顱腦手術(shù)治療中，并獲得較好的療效及患者信任度。相關(guān)研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)用，能夠有效避免相關(guān)組織的損傷，減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率[3]。本研究旨在探討神經(jīng)導(dǎo)航輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用，即在此條件下對垂體瘤患者行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，觀察患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)過患者或其家屬知情同意后實(shí)施本研究。以湘南學(xué)院附屬醫(yī)院2018年6月至2020年6月期間收治的90例垂體瘤患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組各45例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、腫瘤類型及腫瘤最大直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)? ①參照《復(fù)發(fā)性垂體腺瘤的診斷和治療》[4]中關(guān)于垂體瘤的相關(guān)癥狀描述，患者均存在垂體壓迫及激素分泌異常表現(xiàn);②結(jié)合患者的顱X線平片結(jié)果可知，其正側(cè)位片呈蝶鞍變大表現(xiàn)，且具明顯形變，鞍底具有下陷表現(xiàn)，且呈雙底，鞍背則變薄并向后豎起，骨質(zhì)具有吸收破壞表現(xiàn);③結(jié)合患者的顱內(nèi)CT掃描結(jié)果可知，其腦垂體具有高密度表現(xiàn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡≥18歲者;②均可確診為垂體瘤，且鼻竇、鼻腔未見感染者;③入院時(shí)具有完整的臨床資料及自述能力，可表達(dá)自身意愿，并明確其既往病史者;④在本研究前未接受內(nèi)分泌及放射治療，且對本研究所應(yīng)用的手術(shù)方法無異議者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①入院時(shí)存在嚴(yán)重的肝腎衰竭，或合并其他可干擾本研究結(jié)果的嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者;②具有精神類疾病者;③對于本研究所應(yīng)用的手術(shù)方法不予配合者;④治療依從性及溝通能力差者;⑤病歷資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)? 對照組患者予以顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)進(jìn)行治療;在治療前為患者除去鼻腔內(nèi)鼻毛，并清洗其鼻腔后指導(dǎo)患者采取仰臥位，由腰椎行全身麻醉，待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，將其頭部略向后傾斜，使鼻腔完全暴露，采用碘伏對其鼻腔進(jìn)行局部消毒處理;在顯微鏡視野明確的情況下，將患者的鼻腔完全撐開，后切開其鼻黏膜，離斷其鼻中隔，采用咬骨鉗完全咬除梨骨喙突，同步開啟蝶竇前壁，咬除蝶竇前隔，由此可完全暴露鞍底部分;呈十字形切開其硬腦膜，在顯微鏡視野下完全暴露腫瘤，采用刮圈刮除鞍內(nèi)及鞍上腫瘤，切除術(shù)完成后對切口進(jìn)行充分止血，在其鼻腔內(nèi)填充海綿條。

1.3.2神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)? ?觀察組患者予以神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)進(jìn)行治療;在患者術(shù)前1 d對導(dǎo)航數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，并將手術(shù)方案進(jìn)行最終確定，為患者做好術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備;對患者頭部進(jìn)行MRI掃描，后將掃描所得參數(shù)上傳至神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng);手術(shù)當(dāng)天為患者進(jìn)行導(dǎo)航注冊，指導(dǎo)患者采取仰臥位，由腰椎行全身麻醉;固定好患者的頭部，并在術(shù)前將所設(shè)計(jì)的導(dǎo)航數(shù)據(jù)進(jìn)行上傳;在核對患者的術(shù)前規(guī)劃后，為其進(jìn)行注冊標(biāo)記，并盡可能將注冊誤差控制在2 mm內(nèi)，以導(dǎo)航探針對解剖位置予以明確，并起到指向作用，同時(shí)驗(yàn)證導(dǎo)航設(shè)計(jì)的準(zhǔn)確性;對患者進(jìn)行注冊后，將術(shù)野定位參考架、探針及標(biāo)志貼等輔助物質(zhì)拆除;以碘伏對患者的鼻腔進(jìn)行消毒，并為其置入消毒處理的術(shù)野定位參考架及探針，后將其鼻黏膜切開，結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下的視野，對蝶竇前壁及開口進(jìn)行探明，咬除其蝶竇間隔，將鞍底完全暴露于視野內(nèi);結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下的視野，對鞍底進(jìn)行定位，后將其磨開，在確保安全的前提下，參照腫瘤大小情況將骨窗開啟，并將腫瘤切除;將鞍底硬膜予以充分暴露，后將硬腦膜以十字形切開，在神經(jīng)內(nèi)鏡下就腫瘤視野暴露，將腫瘤分塊或整塊切除;明確腫瘤及周圍組織的相關(guān)關(guān)系，保護(hù)患者的正常組織;在切除完畢后，對鞍底予以重建，并充分止血，以海綿條填充于患者鼻腔內(nèi)。兩組患者均隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 手術(shù)結(jié)局? 記錄并比較患者的手術(shù)結(jié)局、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。

1.4.2 內(nèi)分泌激素情況? 記錄并比較患者術(shù)后內(nèi)分泌激素情況，內(nèi)分泌激素情況以促甲狀腺激素水平、游離三碘甲狀腺原氨酶水平、游離甲狀腺素水平，以放射免疫法測定促甲狀腺激素水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測定游離三碘甲狀腺原氨酶水平，以化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定游離甲狀腺素水平，所使用的試劑均由上海中喬新舟生物科技有限公司提供，嚴(yán)格參照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4.3并發(fā)癥情況? 記錄并比較患者術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥情況以鼻中隔穿孔、腦脊液漏、一過性尿崩、電解質(zhì)紊亂為主，記錄并比較患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)局比較

術(shù)后，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組，但術(shù)中出血量顯著少于對照組，住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者內(nèi)分泌激素情況比較

術(shù)后，觀察組患者的促甲狀腺激素水平、游離三碘甲狀腺原氨酶水平、游離甲狀腺素水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

垂體瘤通常見于鞍內(nèi)，且能夠延伸至鞍上及蝶竇部位，并對海綿竇產(chǎn)生侵蝕作用，由此常對患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響，即影響其月經(jīng)、視力等，患者通常出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、視野缺損、視力下降甚至頭疼等臨床表現(xiàn)[5]。針對垂體瘤治療，仍以手術(shù)治療作為其主要的治療手段，其中顯微鏡下經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)入路垂體瘤切除術(shù)是傳統(tǒng)臨床應(yīng)用廣泛的術(shù)式之一，因顯微鏡下能獲得清晰的手術(shù)視野，且對于正常組織器官產(chǎn)生較小的損傷，由此備受青睞[6]。但顯微鏡下經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)入路垂體瘤切除術(shù)同樣存在定位不易、手術(shù)操作難度大、腫瘤切除不完全等缺點(diǎn)[7]。近年來，伴隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)逐漸為人們所熟知、相輔相成治療垂體瘤的新術(shù)式之一;因神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)具有廣角照明、全景化視野等特點(diǎn)，在實(shí)際操作過程中可明顯減少鼻內(nèi)窺鏡的使用頻率，甚至不使用鼻內(nèi)窺鏡，能夠有效降低手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷[8]。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)具有較明顯的三維空間定位功能，在行垂體瘤切除術(shù)時(shí)，能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)導(dǎo)航，獲取患者鼻內(nèi)的實(shí)時(shí)視野，對手術(shù)順利進(jìn)行起到?jīng)Q定性作用，可顯著提升垂體瘤切除術(shù)的治療效果，降低垂體瘤患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9]。相關(guān)研究表明，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)下行內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，不僅可獲得較好的療效，且安全性相較于傳統(tǒng)術(shù)式更優(yōu)[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡治療垂體瘤，雖延長了一定的手術(shù)時(shí)間，但能夠明顯降低術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時(shí)間，且在腫瘤切除程度、降低術(shù)后并發(fā)癥等方面具有積極意義。而結(jié)合本研究的內(nèi)分泌激素結(jié)果可知，行神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下手術(shù)的患者促甲狀腺激素水平、游離三碘甲狀腺原氨酶水平、游離甲狀腺素水平均顯著高于對照組，表明在此術(shù)式下可有效保護(hù)垂體相關(guān)功能，改善患者內(nèi)分泌情況。內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)現(xiàn)已成為現(xiàn)階段可供臨床選擇的成熟術(shù)式之一，因內(nèi)鏡所具有的良好照明條件及鏡頭變換的特點(diǎn)，可近距離且多角度對患者病灶進(jìn)行觀察。相關(guān)研究表明，在內(nèi)鏡的視野下，可有效觀察鞍區(qū)及其周邊結(jié)構(gòu)情況，且內(nèi)鏡所表現(xiàn)的視野是顯微鏡的2倍之多，對于細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)觀察更為清晰，由此對于腫瘤切除具有積極影響[12]。神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下手術(shù)相較于顯微鏡手術(shù)，未存在明顯的硬性通道建立過程，僅對其蝶竇進(jìn)行擴(kuò)大開口就可有效避免鼻中隔切除，從而降低鼻中隔穿孔等不良事件的發(fā)生率[13-14]。但神經(jīng)內(nèi)鏡同樣存在其缺陷，其表現(xiàn)過程中不具有明顯的立體感，僅以呈現(xiàn)二維圖像，且圖像可能具有變形表現(xiàn)，無法有效感知患者鼻內(nèi)情況，致使操作空間較小，導(dǎo)致手術(shù)操作變得復(fù)雜[15]。不僅如此，神經(jīng)內(nèi)鏡的鏡頭易受到污染，對于視物焦距較短，患者若存在大出血情況會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的負(fù)面影響。因此，在實(shí)際操作過程中，應(yīng)將神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡，方可避免患者組織損傷，最大程度切除腫瘤，減少手術(shù)創(chuàng)傷情況。

綜上所述，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤患者，可獲得更好的手術(shù)結(jié)局及內(nèi)分泌激素水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2021-09-06）

3968501908203