虞昊　馬寶君　葉子

【摘要】目的：通過(guò)對(duì)既往I臨床資料的回顧，探討神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用，分析其優(yōu)缺點(diǎn)。方法：回顧性分析2 8例患者32個(gè)動(dòng)脈瘤的夾閉術(shù)，所有夾閉術(shù)中均應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行觀察并輔助夾閉，包括動(dòng)脈瘤夾閉前的探查，實(shí)時(shí)夾閉中輔助觀察以及夾閉后的效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：資料中所有患者均通過(guò)內(nèi)鏡觀察瘤周局部解剖結(jié)構(gòu)，在其輔助下，所有動(dòng)脈瘤均完全夾閉，患者術(shù)后復(fù)查DSA或CTA顯示動(dòng)脈瘤夾閉狀態(tài)良好，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月隨訪，所有患者改良Rinkin評(píng)分：0分21例，1分5例，2分2例。結(jié)論：盡管應(yīng)用內(nèi)鏡觀察可以有效輔助動(dòng)脈瘤夾閉并評(píng)價(jià)夾閉效果以及辨別術(shù)野里復(fù)雜的血管解剖，但它應(yīng)用也有門檻，術(shù)者需要經(jīng)過(guò)專業(yè)的內(nèi)鏡操作訓(xùn)練。

【關(guān)鍵詞】前循環(huán)動(dòng)脈瘤；夾閉術(shù)；神經(jīng)內(nèi)鏡

近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用已經(jīng)成為微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要技術(shù)之一，通過(guò)使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的夾閉治療，提高了動(dòng)脈瘤夾閉的精準(zhǔn)性，提高了治療效果，我院于2014年2月-2016年7月期間對(duì)28例患者的32個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉治療，在夾閉術(shù)中使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助夾閉，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組資料，患者28例，動(dòng)脈瘤32個(gè)，其中男性12例（15個(gè)），女性16例（17個(gè)），年齡36～67歲，平均49.27歲。

1.2臨床表現(xiàn)

以突發(fā)劇烈頭痛有20例，突發(fā)意識(shí)障礙者2例，偶然發(fā)現(xiàn)者4例，首發(fā)癥狀頭暈者2例。術(shù)前Hunt-Hess評(píng)級(jí)為0級(jí)6例，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)1例。

1.3影像學(xué)檢查

有22例接受CTA檢查，25例接受DSA檢查，其中有16例患者先后接受CTA與DSA檢查后確診動(dòng)脈瘤位置。結(jié)果顯示前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤7個(gè)，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9個(gè)例，大腦中動(dòng)脈瘤6個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤8例，大腦前動(dòng)脈A3段動(dòng)脈瘤2例。其中2例患者為多發(fā)動(dòng)脈瘤。

1.4手術(shù)治療

患者一周內(nèi)接受手術(shù)治療。26例經(jīng)翼點(diǎn)入路，2例經(jīng)前縱裂入路。術(shù)中開(kāi)放腦池，擴(kuò)大手術(shù)視野，解剖顯露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤，辨清相鄰動(dòng)脈、神經(jīng)及穿支血管，選擇適宜的瘤夾夾閉瘤頸。3例術(shù)中破裂，2例發(fā)生在游離解剖瘤頸過(guò)程中，2例發(fā)生在夾閉瘤頸過(guò)程中。通過(guò)采用臨時(shí)阻斷夾、血壓急降輔助、瘤頸縮窄法、可控吸力吸引器、破口微電凝燒灼等方法，最終32個(gè)動(dòng)脈瘤得以成功夾閉。在所有夾閉術(shù)中均使用神經(jīng)內(nèi)窺鏡（STORZ公司生產(chǎn)的0°、30°以及70°硬性內(nèi)鏡，外徑為2.7mm）來(lái)輔助探查動(dòng)脈瘤夾閉，并觀察效果以指導(dǎo)術(shù)者對(duì)瘤夾重新調(diào)整、微調(diào)以及增加瘤夾等，保證完全夾閉瘤頸。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后經(jīng)抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血管痙攣、脫水等對(duì)癥治療，平均（14.6±2.3）d，所有患者在術(shù)后治療中，經(jīng)過(guò)多次腰椎穿刺釋放血性腦脊液以及脫水降顱壓治療，所有并發(fā)癥均得到治愈。所有患者術(shù)后復(fù)查DSA或CTA提示動(dòng)脈瘤夾閉狀態(tài)良好，載瘤動(dòng)脈通暢，血栓形成及動(dòng)脈瘤的再生長(zhǎng)等。在28例患者的32動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，所有患者均在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪或電話隨訪。最終所有接受治療患者通過(guò)改良Rinkin評(píng)分：0分27例，1分4例，2分1例。

3討論

現(xiàn)今，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)已經(jīng)成為一種成熟、可靠、經(jīng)濟(jì)的治療措施，也是目前公認(rèn)的最好的動(dòng)脈瘤處理方法。顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的目的在于夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)實(shí)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈、側(cè)支動(dòng)脈及穿支動(dòng)脈的通暢。然而就算是經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，也不能完全保證相關(guān)動(dòng)脈誤夾，血流動(dòng)力學(xué)改變以及動(dòng)脈瘤夾閉不全等不良事件的發(fā)生。報(bào)道中，術(shù)后經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤夾閉不全的發(fā)生率大約為4%-19%，而動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率大約為0.3%-12%。實(shí)際臨床中，二次手術(shù)對(duì)于已發(fā)生的永久性損傷于事無(wú)補(bǔ)。因此，在夾閉術(shù)中尋找安全、可靠、無(wú)不良反應(yīng)的確定動(dòng)脈瘤夾位置的監(jiān)測(cè)方法一直是腦血管病臨床研究的問(wèn)題之一。在諸多報(bào)道中，術(shù)中DSA、熒光造影及TCD技術(shù)可以提高手術(shù)療效，被認(rèn)為是理想的輔助技術(shù)，但也由于諸多客觀存在的技術(shù)問(wèn)題而不能常規(guī)使用。

對(duì)術(shù)野的直觀完整的觀察目的是為了確保動(dòng)脈瘤完全夾閉且周圍動(dòng)脈通暢，手術(shù)顯微鏡只能用于鏡下直線視野的觀察，限制了術(shù)者對(duì)其他隱蔽術(shù)野的探查。本次臨床回顧28例患者的32個(gè)動(dòng)脈瘤接受了內(nèi)鏡輔助下的動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。通過(guò)在三個(gè)不同的時(shí)段應(yīng)用內(nèi)鏡觀察提供形象的解剖信息：動(dòng)脈瘤夾閉前的探查，實(shí)時(shí)夾閉中輔助觀察以及夾閉后的效果評(píng)價(jià)。有學(xué)者建議，由于空間限制，在夾閉前應(yīng)用內(nèi)鏡易誘發(fā)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂，因此可將其用于動(dòng)脈瘤夾閉后的探查。但在我們的手術(shù)中，并沒(méi)有遵循這個(gè)建議。在10例患者的10個(gè)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，我們?cè)趭A閉前應(yīng)用內(nèi)鏡輔助觀察，也沒(méi)有因此而發(fā)生相關(guān)的動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。夾閉過(guò)程中進(jìn)行內(nèi)鏡觀察應(yīng)用于12例患者的14個(gè)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，通過(guò)針對(duì)位于載瘤動(dòng)脈或腦神經(jīng)背部的動(dòng)脈瘤進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)輔助夾閉，為術(shù)者提供了詳細(xì)的解剖畫面。因此術(shù)者需要在熟悉內(nèi)鏡所觀察的解剖信息特點(diǎn)的同時(shí)做到眼手嫻熟配合，進(jìn)而有效控制鏡頭周圍的空間距離。在夾閉后，術(shù)者對(duì)所有16例患者的18各個(gè)動(dòng)脈瘤夾閉效果進(jìn)行了內(nèi)鏡評(píng)價(jià)，其中有3個(gè)動(dòng)脈瘤通過(guò)內(nèi)鏡觀察后發(fā)現(xiàn)夾閉不全（2個(gè)）或瘤頸殘留（1個(gè)）進(jìn)而進(jìn)行必要的瘤夾重新調(diào)整、微調(diào)以及增加瘤夾等，有效的降低了術(shù)后復(fù)發(fā)或再出血的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)將神經(jīng)內(nèi)鏡作為一種輔助性技術(shù)分別應(yīng)用在動(dòng)脈瘤夾閉前、夾閉中以及夾閉后是不僅安全、有效，同時(shí)提高了手術(shù)質(zhì)量。