徐東波 張春雷 黃創(chuàng) 羅國雄 常德輝

卵黃囊瘤又稱內(nèi)胚竇瘤，常發(fā)生于睪丸、卵巢等性腺組織，是一種起源于生殖細(xì)胞的高度惡性腫瘤[1]。其多見于嬰幼兒、兒童及青少年，成人發(fā)病少見，相對于嬰幼兒，成人卵黃囊瘤預(yù)后極差[1-2]。我院于2021年收治1例成人隱睪合并卵黃囊瘤患者，現(xiàn)將該患者的治療過程報告如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進行復(fù)習(xí)。

患者，男，33歲，未生育，因“右側(cè)陰囊脹痛1年余”于2021年2月入院?；颊?7年前因“雙側(cè)隱睪”行睪丸下降固定術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸缺如，遂將右側(cè)睪丸下拉入陰囊后固定；入院前1年，患者出現(xiàn)右側(cè)陰囊腫脹，伴墜脹感及持續(xù)性疼痛。入院查AFP 16 977.04 μg/L(正常值0～8.78 μg/L)；LDH 313 IU/L(正常值100～245 IU/L)；HCG<1.2 IU/L(正常值0～5 IU/L)；睪酮2.65 nmol/L(正常值4.94～32.01 nmol/L)。術(shù)前行MRI檢查(圖1)示右側(cè)睪丸占位性病變，結(jié)合實驗室檢查，考慮卵黃囊瘤可能性大；右側(cè)髂血管旁及右側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)。術(shù)前其他影像學(xué)檢查未見明顯異常。遂在全麻下行右側(cè)睪丸切除術(shù)(圖2)，右側(cè)睪丸大小約6.0 cm×3.5 cm×3.0 cm。術(shù)后病理診斷(圖3)：符合卵黃囊瘤，伴瘤實質(zhì)廣泛壞死，精索未見腫瘤組織。免疫組化：CKp(+)，CK8/18(+)，Ki-67(index≈70%)，AFP(+)，CD117(-)，CD30(-)，PLAP(-)，TP53(+)≈10%，HCG-β(-)?；颊咝g(shù)后1個月時復(fù)查AFP 2 223.51 μg/L。復(fù)查CT提示腹膜后下腔靜脈旁多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤，并局部壓迫右側(cè)輸尿管致右腎積水(圖4)，下腔靜脈局部腫瘤侵犯不除外；右肺上葉前段及中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)，較1個月前為新發(fā)，考慮轉(zhuǎn)移瘤。因患者全身多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，已失去外科進一步干預(yù)機會，遂行2次BEP方案化療，化療過程順利，后AFP逐漸下降，最低值為320 μg/L(2021-04-09)，影像學(xué)檢查提示轉(zhuǎn)移腫瘤較前縮小，疾病處于部分緩解階段，后患者未能遵醫(yī)囑完成后續(xù)化療方案?；颊哂?021年10月無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，進食后顯著，遂來我院就診。腫瘤指標(biāo)：AFP 10 138.19 μg/L，HCG 2.5 IU/L，LDH 556 IU/L。腹部CT提示腹膜后偏右側(cè)軟組織占位，包繞或半包繞腹主動脈、下腔靜脈及右側(cè)輸尿管下段，致右腎積水，結(jié)合臨床病史，考慮為轉(zhuǎn)移瘤；肝右葉病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤。胸部CT提示兩肺及右側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影，考慮轉(zhuǎn)移瘤；肝左外葉稍低密度影，考慮轉(zhuǎn)移瘤；腹膜后腫塊影，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤；右腎萎縮，腎盂擴張、積水?？紤]患者疾病進展，臨床分期為cT1N1M1b，3C期。評估病情后給予BEP方案化療，化療后患者出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，查AFP 1 360.67 μg/L，較前明顯降低，腹痛癥狀消失。因考慮患者不能耐受BEP方案化療，經(jīng)腫瘤內(nèi)科會診后，更換化療方案為“奈達(dá)鉑100 mg，靜滴，第1天；依托泊苷0.1 g，靜滴，第1～5天；博萊霉素30 mg，肌注，第2天、第5天、第8天”，并完成4個周期化療，過程順利，骨髓抑制情況消失，復(fù)查AFP 416.99 μg/L，HCG及LDH水平正常?；颊逤T提示雙肺及右側(cè)胸膜部分結(jié)節(jié)及腫塊消失，余結(jié)節(jié)較前縮??；肝臟轉(zhuǎn)移瘤消失；腹膜后轉(zhuǎn)移瘤體積明顯縮小，右腎積水較前減輕。

圖1 MRI提示右側(cè)睪丸巨大占位圖2 腫瘤標(biāo)本圖3 病理圖片(HE染色，×100)圖4 腹膜后巨大占位伴右腎積水

討論隱睪為男性生殖細(xì)胞腫瘤的常見發(fā)病原因，同時，男性生殖細(xì)胞腫瘤也是青年男性群體中較常見的實體腫瘤[3]，其發(fā)病率在全球各地不同，但總體發(fā)病率近年來呈上升趨勢，其中卵黃囊瘤極其罕見[4-5]。而睪丸卵黃囊瘤是一種起源于生殖細(xì)胞、具有向胚外卵黃囊分化、惡性程度較高的胚胎源性腫瘤，多發(fā)生于青春期前的兒童，成人睪丸單純性卵黃囊瘤罕見，多數(shù)為混合性生殖細(xì)胞瘤[6]。該病起病隱匿，通常無特異性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為陰囊無痛性包塊，可能伴發(fā)鞘膜積液及隱睪[7]。本例患者既往有明確雙側(cè)隱睪病史，雖在青春期前行患側(cè)睪丸下降固定術(shù)，但成年后仍然出現(xiàn)單純性睪丸卵黃囊瘤。有文獻(xiàn)認(rèn)為睪丸卵黃囊瘤與隱睪無直接關(guān)聯(lián)[8]，國內(nèi)關(guān)于成人睪丸卵黃囊瘤與隱睪關(guān)系的相關(guān)病例報道較少，如張龍敏等[9]報告1例、鄭仁恕等[10]報告2例、王剛平等[11]報告1例及本例成人卵黃囊瘤患者均存在隱睪病史，因此并不除外隱睪癥是成人睪丸卵黃囊瘤發(fā)病因素的可能，青春期前進行睪丸下降固定術(shù)似乎能減少睪丸腫瘤的發(fā)生風(fēng)險，但兩者的關(guān)聯(lián)性仍有待進一步研究[12]。

本例患者初診時相關(guān)影像學(xué)檢查并未發(fā)現(xiàn)肺部、肝臟及腹膜后轉(zhuǎn)移瘤，但術(shù)后1個月時即發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，且腫瘤包裹腹主動脈及下腔靜脈，說明此類腫瘤惡性程度極高。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，AFP是卵黃囊瘤的重要標(biāo)志物，其在精原細(xì)胞瘤中幾乎不表達(dá)，但在單純卵黃囊瘤及含有卵黃囊瘤成分的生殖細(xì)胞腫瘤中具有重要的診斷意義[13],血清AFP的連續(xù)測定對監(jiān)測疾病發(fā)展和治療反應(yīng)也有重要意義[14]。本例患者術(shù)后1個月時復(fù)查AFP持續(xù)下降，但影像學(xué)檢查卻提示全身轉(zhuǎn)移瘤較之前明顯增多，AFP下降水平與全身疾病進展程度不相符，故轉(zhuǎn)移瘤對AFP水平的影響也有待進一步研究。LDH是一種特異性不高的血清腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤負(fù)荷相關(guān)，其在80%的進展性睪丸腫瘤中升高[15]。本例患者治療過程中監(jiān)測LDH水平隨著腫瘤體積的減小而降低，與以往認(rèn)知相符。Kaplan等[16]報道55例睪丸卵黃囊瘤病例，其HCG均為陰性。本例患者HCG水平在疾病發(fā)展過程中一直處于正常水平。卵黃囊瘤對化療敏感度高，化療效果大多較好，本例患者雖術(shù)后未遵醫(yī)囑規(guī)范完成足療程化療，但在腫瘤復(fù)發(fā)后進行規(guī)范化療仍有較好的效果，說明及時的挽救性化療在腫瘤晚期患者中仍有治療價值。目前針對卵黃囊瘤的化療方案仍推薦以鉑類為主的聯(lián)合化療方案，常見的化療方案有博來霉素、順鉑、長春新堿(BVP)方案和BEP方案。本例患者首次化療后即出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，白細(xì)胞計數(shù)最低降至0.85×109/L，血小板最低降至29×109/L，給予升白細(xì)胞和血小板治療后血常規(guī)可恢復(fù)正常。為減輕化療不良反應(yīng)，其后化療方案中將順鉑改為奈達(dá)鉑，后患者耐受良好，骨髓抑制情況緩解，且監(jiān)測AFP持續(xù)下降，影像學(xué)結(jié)果好轉(zhuǎn)，治療效果確切。因此，對于順鉑藥物不耐受的卵黃囊瘤患者可考慮將奈達(dá)鉑替換順鉑完成化療方案。

綜上所述，成人卵黃囊瘤是一種少見的生殖細(xì)胞惡性腫瘤，雖然經(jīng)外科手術(shù)及化療后大多數(shù)患者的病情可以得到有效的緩解，但仍應(yīng)加強隨訪，如有復(fù)發(fā)應(yīng)及時進行挽救性治療，同時，在治療過程中腫瘤標(biāo)志物與病情進展的關(guān)系仍待進一步研究。