王 聰，蔣 濤，潘亞萍，林晶晶，惠 珊

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是關(guān)節(jié)軟骨退變伴有骨質(zhì)增生與髕骨軟化，使膝關(guān)節(jié)逐漸缺損，以膝關(guān)節(jié)腫痛、變形及功能受限為主癥的一種退行性疾病[1]。流行病學(xué)研究表明，65歲以上人群該病的發(fā)病率約為60%，75歲以上可達(dá)80%[2]，隨著我國(guó)老齡化程度的加劇，KOA發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，給患者生活帶來極大影響。目前KOA的首要治療手段以非甾體抗炎藥為主，此外還有關(guān)節(jié)腔注射藥物、緩解KOA癥狀的慢性鎮(zhèn)痛藥物及手術(shù)治療，但藥物治療具有明顯的消化道反應(yīng)、心腦血管反應(yīng)和肝腎功能損害等[3];膝關(guān)節(jié)腔注射藥物治療患者依從性較差，并且可因操作不當(dāng)造成膝關(guān)節(jié)腔感染;手術(shù)治療多采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但術(shù)后可發(fā)生假體松動(dòng)、假體周圍骨折等并發(fā)癥。針灸、推拿等可明顯改善KOA患者肢體功能及生活質(zhì)量，具有療效顯著、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。本研究采用蔣氏三步法聯(lián)合針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎并綜合評(píng)定患者療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年12月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診或住院治療的KOA患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組30例。對(duì)照組男13例，女17例;年齡45～75歲，平均(63.60±8.26)歲;病程0.25～4.00年，平均(2.57±0.32)年。治療組男14例，女16例;年齡42～75歲，平均(61.23±8.02)歲;病程0.25～4.00年，平均(2.63±0.46)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018年版)》擬定[4]。①反復(fù)膝關(guān)節(jié)痛，1個(gè)月內(nèi)疼痛天數(shù)＞14 d。②X線檢查可見膝關(guān)節(jié)間距縮小、骨贅形成等病變。③相關(guān)病理、生理學(xué)檢查與骨關(guān)節(jié)炎的結(jié)果相符。④膝關(guān)節(jié)有壓痛、腫脹，且晨僵≤30 min。⑤膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)可伴有彈響音(骨擦感)。符合①和②③④⑤中任意兩條則可診斷為KOA。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[5]。①早期多呈隱痛，多伴有腰腿痛等，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，病情變化與氣候相關(guān)，易反復(fù)發(fā)作。②病情進(jìn)展較慢，發(fā)病隱襲，以中老年人多見。③膝關(guān)節(jié)可伴有疼痛、浮腫、僵硬，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)可伴有異常響聲，甚至伴有局部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形等。④影像學(xué)檢查提示關(guān)節(jié)骨贅生成、關(guān)節(jié)間距縮窄及骨密度降低等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡42～75歲;自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝部有外傷和手術(shù)史者;膝部有腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等疾病者;對(duì)塞來昔布膠囊有嚴(yán)重不良反應(yīng)者;有消化道潰瘍或出血者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 因不可預(yù)料的原因需要中斷治療者;出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;不能堅(jiān)持治療者;中途提出退出臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予塞來昔布膠囊治療。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)口服，每次0.2 g，每日1次。持續(xù)治療4周。

2.2 治療組 采用蔣氏三步法結(jié)合針刺治療。①針刺治療。選穴:患側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、阿是穴、陰陵泉、梁丘、陽陵泉、鶴頂、血海。操作:患者取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲成90°，各穴位常規(guī)消毒后，陽陵泉、陰陵泉以0.30 mm×75 mm針灸針(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司)透刺，內(nèi)、外膝眼進(jìn)針約25 mm后行雀啄手法，余穴行常規(guī)刺法，得氣后留針30 min，每15 min行針1次。②針刺出針后給予蔣氏三步法。囑患者取端坐位，術(shù)者與其相對(duì)而坐。第1步:以一指禪推法施于膝周壓痛點(diǎn)及內(nèi)、外膝眼等穴位，時(shí)間約6 min，食指、中指、無名指并攏按揉腘窩處的痛點(diǎn)，時(shí)間2 min，繼用雙手掌面著力于膝部?jī)蓚?cè)相對(duì)用力搓揉，以熱透入里為宜。第2步:術(shù)者將患肢的踝關(guān)節(jié)固定于解剖中立位，雙手拇指置于內(nèi)、外膝眼向內(nèi)上頂推，其余四指環(huán)抱腘窩固定。第3步:囑患者緩慢站立，下肢盡量伸直，然后再緩慢坐下，如此重復(fù)3次。每日1次，治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度:治療前后采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定。VAS評(píng)分最低分0分，最高分10分，分?jǐn)?shù)越高表示痛感越劇烈。②膝關(guān)節(jié)功能:治療前后采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)定[6]。該量表包括疼痛項(xiàng)目5個(gè)、僵直項(xiàng)目2個(gè)和關(guān)節(jié)功能項(xiàng)目17個(gè)，得分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越差、病情越重。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定。治愈:癥狀消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):關(guān)節(jié)腫痛減輕，活動(dòng)功能改善;未愈:關(guān)節(jié)疼痛和腫脹無變化?？傆行剩?治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q)]表示，采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)疼痛程度比較 治療前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后，兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前(P＜0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較[分,M(Q)]

(2)膝關(guān)節(jié)功能比較 治療前，兩組患者WOMAC評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后，兩組患者WOMAC評(píng)分均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

治療后 7.13±2.10△▲ 2.60±1.24△▲ 19.80±4.47△▲對(duì)照組 30 治療前 15.53±1.72 6.00±1.29 52.77±6.12治療后 8.33±2.01△ 3.03±1.35△ 34.97±6.13△組別 例數(shù) 時(shí)間 疼痛評(píng)分 僵直評(píng)分 關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療組 30 治療前 15.67±1.79 5.83±1.23 53.10±4.31

(3)臨床療效比較 治療組總有效率為96.7%(29/30)，高于對(duì)照組的80.0%(24/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

4 討論

KOA是多發(fā)于中老年人群的一種退行性、慢性疾病[7]，通常是由膝關(guān)節(jié)發(fā)生局部損傷、炎癥及慢性勞損等導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨變性，引起軟骨下骨板反應(yīng)性骨損，膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)出一系列體征和癥狀的疾病[8]。有學(xué)者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病主要因膝骨及其周圍韌帶等軟組織的退化，關(guān)節(jié)松弛，使關(guān)節(jié)的對(duì)位、重力線發(fā)生改變，從而使血管、神經(jīng)或其他軟組織受壓，甚至產(chǎn)生腫脹、畸形而致[9]。目前，西醫(yī)治療KOA的主要藥物為非甾體抗炎藥，其中以塞來昔布膠囊為首選。該藥主要通過抑制環(huán)氧化酶-2阻止炎性前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生，達(dá)到抗炎、退熱及鎮(zhèn)痛的作用?？诜晴摅w抗炎藥存在多系統(tǒng)不良反應(yīng)、遠(yuǎn)期療效較差等缺點(diǎn)。中醫(yī)藥治療該病可標(biāo)本兼治，且療效確切、并發(fā)癥少，越來越多的患者更愿意尋求中醫(yī)藥治療。

中醫(yī)認(rèn)為，KOA屬于“痿證”“痹證”范疇，病位在筋骨，以肝腎兩虛、筋骨濡養(yǎng)乏源致痿為本，以腠理疏松，風(fēng)、寒、濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)氣血為標(biāo)[10]?！端貑枴っ}要精微論》載:“膝者，筋之府，屈伸不能……骨者，髓之府……骨將憊矣?！被诖?，疼痛、功能障礙、屈伸受限等癥狀的主因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的筋骨失調(diào)。

按摩療法屬于中醫(yī)外治法，注重生理學(xué)功能與解剖結(jié)構(gòu)的聯(lián)系，治療筋肉及骨關(guān)節(jié)疾病療效確切[11]。蔣濤主任醫(yī)師師從國(guó)醫(yī)大師李業(yè)甫，李老的學(xué)術(shù)思想可總結(jié)為“病證合參，筋骨并舉;博采眾法，禪冠其宗;剛?cè)嵯酀?jì)，一撥見應(yīng);醫(yī)禪結(jié)合，治養(yǎng)并重”，認(rèn)為揉筋手法能活血行氣、消炎止痛，緩解肌肉僵硬，從而達(dá)到松解軟組織、滑利關(guān)節(jié)、平衡肌力、加速代謝的作用[12]。蔣主任在繼承李老學(xué)術(shù)思想的前提下，總結(jié)出一套治療膝骨關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)便易行、行之有效的方法——蔣氏三步法。該法屬于運(yùn)動(dòng)療法，通過醫(yī)患之間的相互配合，充分發(fā)揮“筋骨并舉”的學(xué)術(shù)思想，繼而改善膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡、僵硬及功能障礙。針刺取穴中，足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，可補(bǔ)益氣血、通經(jīng)活絡(luò)，梁丘、血海、阿是穴可疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，起到活血行氣止痛功效，陰陵泉、內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、陽陵泉為“膝五針”，操作關(guān)鍵在于內(nèi)、外膝眼進(jìn)針至一定深度后行雀啄手法，陽陵泉、陰陵泉行透刺法。諸穴合用，共奏消腫止痛、活血通痹之效。楊屆等[13]采用超微腫痛貼配合針刺膝五針治療KOA，發(fā)現(xiàn)可以激發(fā)人體相關(guān)免疫系統(tǒng)，促使致痛炎癥因子的分解、吸收。賀文華等[14]發(fā)現(xiàn)針刺可顯著增加KOA患者膝關(guān)節(jié)局部RO12、RO13、RO14、RO15區(qū)域的淺表血流灌注量。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，治療后治療組VAS、WOMAC評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述，蔣氏三步法聯(lián)合針刺治療KOA，可使膝關(guān)節(jié)達(dá)到骨正筋柔的狀態(tài)，促進(jìn)局部血液循環(huán)及炎癥的吸收，從而減輕患者疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能。本研究存在樣本量偏小、未做后期隨訪等不足，因此后期應(yīng)開展大樣本研究，并對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪，同時(shí)進(jìn)一步探究蔣氏三步法聯(lián)合針刺治療KOA的作用機(jī)制，為該療法治療KOA提供有力的科學(xué)依據(jù)。