周亞柏，張開光，王桂周，陳保剛，陸啟峰，王雙平，代子艷

消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor of digestive tract，SMT)是指起源于消化道黏膜下層或固有肌層的腫瘤，賁門旁黏膜下腫瘤多以良性腫瘤存在，但也有部分間質(zhì)瘤存在惡變傾向[1]，傾向于早期切除瘤體。近年來，隨著內(nèi)鏡切除技術(shù)的普及和提高，內(nèi)鏡下腫瘤挖除術(shù)(endoscopic mucosal excavation，ESE)已在廣泛開展，但在挖出腫瘤過程中穿孔、出血的風險較大，尤其對于賁門下方SMT，同時存在倒鏡操作困難的情況，而內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)手術(shù)可以通過正鏡操作切除此類腫瘤，傳統(tǒng)STER手術(shù)多采用賁門上方3～5 cm處黏膜下建立縱行隧道口，但存在通過賁門時方向迷失等缺點。近年來，賁門處橫向切開建立隧道口的改良STER手術(shù)取得了良好的治療效果。該研究通過分析阜陽市人民醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院近2年多來賁門旁黏膜下腫瘤內(nèi)鏡下不同方式的手術(shù)效果，總結(jié)并分析改良STER手術(shù)治療賁門旁SMT的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料納入兩家醫(yī)院2018年7月-2021年1月期間內(nèi)鏡中心收治的符合標準的84例賁門旁黏膜下腫瘤患者，均簽署該研究同意書，按隨機數(shù)字表法分為STER組和ESE組，每組42例，STER組男性16例，女性26例，年齡19～77(58.26±1.02)歲 ；ESE組男性16例，女性20例，年齡18～76(58.12±1.03)歲 ，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。納入標準：①經(jīng)超聲胃鏡檢查及增強CT診斷的賁門周圍黏膜下或固有肌層腫瘤患者，瘤體直徑0.8～3.5 cm；②年齡大于18歲；③無手術(shù)禁忌證，能耐受手術(shù)。排除標準：①嚴重心肺腦疾患者；②既往有賁門旁內(nèi)鏡手術(shù)史或上消化道手術(shù)史；③凝血功能異常；④腫瘤主要向腔外生長者。入院后均完善各種術(shù)前檢查，術(shù)前充分溝通，簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1設(shè)備與儀器 日本奧林巴斯系列：主機(CV-290)、胃鏡(G2F-Q260J)、超聲主機(EU-ME2)、超聲探頭(UM-3R)、內(nèi)鏡二氧化碳裝置(UCR)、內(nèi)鏡送水泵(OFP-2)、透明帽(D-201-11804)、內(nèi)鏡下注射針(NM-400L-0423)、Dual刀(KD-650L)、IT刀(KD-611L)、止血鉗(FD-4102R)、尼龍繩(MAJ-245,MAJ-340);南京微創(chuàng)和諧夾(ROCC-D-26-195,ROCC-F-26-195-C)；德國愛爾博電刀(ERBE VIO 300D，治療參數(shù)：ENDO CUTQ324、強力電凝效果2、功率40)。

1.2.2術(shù)前準備 患者均完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)及麻醉禁忌，長期服用抗凝藥患者術(shù)前停藥1周以上，術(shù)前禁食水及食物8 h以上，左側(cè)臥位，所有患者均使用CO2泵送氣，胃鏡頭端安裝透明帽，進鏡后給與二甲硅油散及鏈酶蛋白酶沖洗食管及胃腔。

1.2.3操作步驟

1.2.3.1 ESE步驟 ①標記：倒鏡下找到黏膜下隆起病灶，應(yīng)用Dual刀標記病灶邊緣；②黏膜下注射：于病灶一側(cè)黏膜下注射靛胭脂-生理鹽水配置成的混合液，使周邊黏膜充分抬起；③切開：沿病灶一側(cè)邊緣成弧形切開抬舉處黏膜，小心分離黏膜下組織，找到瘤體；④剝離：找到瘤體后沿其周邊小心剝離黏膜下層，充分暴露瘤體，剝離過程中止血鉗或Dual刀預處理大小血管，反復注射，仔細分離瘤體于黏膜下層或固有肌層，遇漿膜時小心剝離瘤體，防止穿孔，直至整個瘤體于肌層中完整剝離；⑤創(chuàng)面處理：觀察創(chuàng)面，根據(jù)情況分別給與Dual刀、止血鉗或鈦夾處理出血點，小創(chuàng)面閉合使用多枚鈦夾閉合，大創(chuàng)面或穿孔創(chuàng)面給以尼龍繩輔助鈦夾封閉；⑥標本處理：測量瘤體大小，用甲醛溶液固定后送檢病理科。

1.2.3.2 改良STER步驟 ①標記：賁門下方病灶于倒鏡后找到病變，給予病灶近口側(cè)用Dual刀標記；②注射：于賁門處正對病灶方向注射生理鹽水--靛胭脂后黏膜充分抬起，Dual刀于賁門處橫向切開建立隧道口，一般橫向切開約2 cm；③剝離：內(nèi)鏡沿切開處黏膜下層進入隧道，分離黏膜下組織，往瘤體方向逐步剝離，找到瘤體后盡量將隧道遠端及兩側(cè)越過瘤體，一般隧道遠端越過瘤體2 cm，左右要寬至瘤體兩邊1 cm，沿瘤體周邊剝離組織，將瘤體與黏膜下層或固有肌層仔細分離，遇漿膜面時小心分離盡量避免穿孔，術(shù)中要給與Dual刀及止血鉗預處理可疑出血血管，剝離過程中盡量不要破壞瘤體的包膜，避免瘤體在隧道內(nèi)播散，充分剝離瘤體后，將瘤體完整于隧道內(nèi)取出；④創(chuàng)面處理：隧道內(nèi)給予生理鹽水反復沖洗后，確認無滲血后用鈦夾封閉隧道口；⑤標本處理：測量瘤體大小，用甲醛溶液固定后送檢病理科。見圖1、2。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后禁食水2～3 d，臥床休息，抬高床頭，補液、止血，抑制胃酸藥物應(yīng)用，酌情使用抗生素，監(jiān)測血常規(guī)，觀察有無皮下氣腫、氣胸，腹痛、消化道出血等并發(fā)癥，2～3 d后病情穩(wěn)定逐步開放飲食，口服抑酸藥物2周，3、6個月復查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及有無病灶殘留。

圖1 改良STER術(shù)切除賁門旁黏膜下腫瘤

圖2 ESE術(shù)切除賁門旁黏膜下腫瘤

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后瘤體大小STER組病變直徑0.8～3.4(1.50±0.62)cm ，ESE組病變直徑1.0～3.5(1.48±0.62)cm， 兩組病變位置分類(賁門前壁、后壁、小彎側(cè))、起源層次(黏膜下層、固有肌層)相比較，差異均無統(tǒng)計學意義，見表1?；颊咝g(shù)后病理組成，ESE組：間質(zhì)瘤28例，平滑肌瘤11例，脂肪瘤2例，神經(jīng)鞘瘤1例；STER組間質(zhì)瘤26例，平滑肌瘤14例，脂肪瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例，兩組病理組成差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組病變大小、位置及起源比較(n=42)

2.2 手術(shù)情況STER組手術(shù)時間、平均住院日、治療費用均小于ESE組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);ESE組術(shù)中鈦夾使用量與STER組比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 并發(fā)癥84例患者均完整切除，其中ESE組術(shù)中出現(xiàn)4例穿孔，術(shù)后均給予荷包縫合處理，3例出現(xiàn)術(shù)中難以控制的出血，由于倒鏡操作出現(xiàn)止血困難，明顯延長了手術(shù)時間；STER組術(shù)中有2例出現(xiàn)小穿孔，均無需特殊處理，有術(shù)后出血1例，急診內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面黏膜層血管滲血，內(nèi)鏡下鈦夾閉合后未有再出血，兩組相比較，STER組并發(fā)癥發(fā)生率(7.1%)明顯低于ESE組(16.7%)。

2.4 隨訪及預后術(shù)后3～6個月內(nèi)復查胃鏡，所有病例創(chuàng)面愈合良好，少量病例有鈦夾殘留，后續(xù)隨訪未發(fā)現(xiàn)病變復發(fā)。

3 討論

上消化道SMT臨床上多無癥狀，多數(shù)在內(nèi)鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)，其中賁門旁SMT并不少見，組織學類型以間質(zhì)瘤和平滑肌瘤較常見。術(shù)前超聲胃鏡可對病變大小、層次、以及組織來源等做一初步判斷[2]，平滑肌瘤為良性腫瘤，而間質(zhì)瘤存在潛在惡性，當瘤體較大時會出現(xiàn)侵襲性，有腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移的可能，所以完整的切除腫瘤并獲取病理學診斷顯得尤為重要。隨著內(nèi)鏡黏膜下剝離技術(shù)的發(fā)展及STER技術(shù)的發(fā)明，內(nèi)鏡下切除逐漸成為賁門旁SMT的主要治療方式。

目前，常用的賁門旁SMT內(nèi)鏡下治療方式包括ESE及STER，兩種方式各有優(yōu)缺點。ESE多可完整切除腫瘤，常見并發(fā)癥為出血及穿孔，如在治療中發(fā)生穿孔，黏膜層的缺失可能導致創(chuàng)面閉合的困難，在處理賁門周圍病變時，需要倒鏡操作也增加了治療的難度。STER手術(shù)通過建立隧道，在黏膜下層與固有肌層的間隙中進行操作，血管暴露更清晰，術(shù)中預處理血管便捷[3]，如發(fā)生穿孔，僅需閉合隧道口的黏膜層即可，安全性比較高，且處理賁門周圍病變也可以進行正鏡操作，但存在操作空間較為狹小等缺點。STER手術(shù)常見的并發(fā)癥除出血和穿孔外，還有一些術(shù)中氣體相關(guān)并發(fā)癥及隧道內(nèi)感染等[4]，STER手術(shù)中氣體相關(guān)并發(fā)癥大部分無需特殊處理，腹腔氣體較多者可給予術(shù)中穿刺放氣治療[5]，隧道內(nèi)繼發(fā)感染的情況相對少見，本研究未有發(fā)生。有研究[6-7]認為，STER手術(shù)耗時及住院時間明顯短于ESE 組，術(shù)中出血較少，術(shù)后疼痛較輕，但并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。傳統(tǒng)STER手術(shù)多采用賁門上方黏膜下建立縱行隧道口，但易出現(xiàn)通過賁門時迷失方向的問題，且賁門處由于黏膜的反折會加大手術(shù)操作難度，近年來，賁門處橫向切開建立隧道口的改良STER手術(shù)，克服了傳統(tǒng)STER手術(shù)縱行隧道的一些缺點。目前，國內(nèi)尚缺乏針對ESE及改良STER治療賁門旁SMT的比較研究[8]，本研究對近2年多來收集的SMT經(jīng)過ESE及改良STER治療后比較分析，結(jié)果認為，兩種手術(shù)方法均可以完整切除腫瘤，但改良STER術(shù)較ESE術(shù)在手術(shù)時間、平均住院日以及住院費用上均有明顯優(yōu)勢，STER組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及程度低于ESE組，故認為改良STER術(shù)在賁門旁黏膜下腫瘤內(nèi)鏡切除治療上值得推廣。

表2 兩組手術(shù)時間、鈦夾使用量及術(shù)后住院時間比較

改良STER術(shù)針對賁門下方的SMT采取在賁門處正對瘤體的方向進行準確定位后，采用橫切口的方式建立短隧道便可在黏膜下層很快找到瘤體，較快推進手術(shù)流程，降低術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的風險，減少手術(shù)時間。STER術(shù)雖然有諸多優(yōu)點，但其適應(yīng)證也有存在限制。STER術(shù)要求操作范圍內(nèi)黏膜層完整，這樣才能建立一個完整的隧道，利于發(fā)生穿孔時進行創(chuàng)面的閉合。隧道內(nèi)操作空間有限，一般瘤體直徑最好小于3.5 cm[9]，對于SMT的治療，筆者認為應(yīng)根據(jù)黏膜完整情況、病變的大小、生長方向等綜合判斷，尤其從患者的受益情況做具體分析應(yīng)通過哪種方式的內(nèi)鏡下剝離或外科腔鏡手術(shù)。