高海燕 盧鑫 朱穎 仝春冉 潘航程 楊健

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 211100)

肺栓塞(PTE)是由各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)所致的一組疾病〔1〕。PTE起病一般急驟隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，致死率、致殘率高，老年人由于自身合并疾病多、高齡等因素常被漏診或誤診〔2〕。臨床常用抗凝藥利伐沙班片，能有效治療或預(yù)防血栓形成，從而改善患者的臨床癥狀〔3〕。利伐沙班片作為新型口服抗凝藥，具有高選擇性，能直接抑制因子Ⅹa，從而發(fā)揮抗凝作用，現(xiàn)常用于預(yù)防和降低深靜脈血栓形成、PTE的發(fā)生；也常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用改善手術(shù)患者的凝血功能。與傳統(tǒng)口服抗凝藥相比，利伐沙班片療效可靠，不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)且安全性良好、使用方便〔4〕。本文旨在評(píng)價(jià)利伐沙班片對(duì)老年P(guān)TE患者的臨床療效和血清D-二聚體(D-D)、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平等的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院收治的PTE患者65例，其中男35例，女30例，隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組32例，男18例，女14例；年齡60～78歲，平均(70.09±7.67)歲。研究組33例，男17例，女16例；年齡61～78歲，平均(69.72±8.35)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018版中國(guó)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》〔5〕；②患者臨床癥狀表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸喘促等；③患者腎臟等重要器官無(wú)器質(zhì)性病變；④入組前2 w未使用抗凝藥物者；⑤患者無(wú)精神障礙且能積極配合本次研究；⑥簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合2018版中國(guó)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》；②有抗凝治療禁忌證；③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全；④年齡<60周歲或>80周歲者；⑤近期進(jìn)行手術(shù)或創(chuàng)傷者。

1.2方法 患者入院后均給予臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)痛等基礎(chǔ)治療，給予低分子肝素鈣皮下注射(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000706)，5 000 IU/次，2次/d，連續(xù)治療5 d。對(duì)照組采用華法林鈉片(齊魯制藥有限公司 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314)治療，與低分子肝素鈣重疊治療3 d后，單用華法林鈉片3 mg/次，1次/d，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林鈉片劑量，連續(xù)治療3個(gè)月。在治療期間行INR檢測(cè)同時(shí)調(diào)整藥物劑量，保持INR值在2.0～3.0。研究組采用利伐沙班片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213291)治療，于低分子肝素鈣治療后第6天開(kāi)始單用利伐沙班片15 mg/次，2次/d，3 w后改為20 mg/次，1次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 血清水平：于治療前后抽取所有患者靜脈血3 ml，然后進(jìn)行離心處理，采用免疫比濁法檢測(cè)血清D-D水平，采用免疫熒光法檢測(cè)NT-proBNP水平。肺動(dòng)脈壓血?dú)夥治鲋笜?biāo)：檢測(cè)患者治療前后肺動(dòng)脈收縮壓、血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)〕，同時(shí)記錄患者呼吸困難、疼痛、胸悶等臨床癥狀緩解時(shí)間。生活質(zhì)量依據(jù)SF-36問(wèn)卷調(diào)查〔6〕，包括患者精神狀態(tài)、軀體功能、社會(huì)功能等36個(gè)項(xiàng)目，分為軀體評(píng)分(PCS)和精神評(píng)分(MCS)兩項(xiàng)，分值均為0～100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比。臨床療效：①顯效：治療后復(fù)查肺動(dòng)脈 CT 造影示缺損肺段數(shù)減少80%，呼吸困難、胸痛等癥狀基本消失；②好轉(zhuǎn)：治療后復(fù)查肺動(dòng)脈 CT 造影示缺損肺段數(shù)消失比率>50%，呼吸困難、胸痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③無(wú)效：呼吸困難、胸痛等癥狀未見(jiàn)改善，肺段缺損未見(jiàn)明顯改善〔7〕?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng):記錄兩組皮膚出血、牙齦出血、過(guò)敏反應(yīng)等臨床不良反應(yīng)癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析、Logistic回歸分析及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血清水平對(duì)比 治療前，兩組D-D、NT-proBNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清D-D、NT-proBNP水平明顯降低(P<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后肺動(dòng)脈收縮壓、血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比 治療前，兩組肺動(dòng)脈收縮壓 、血?dú)夥治鲋笜?biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均明顯改善，且研究組改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 治療后，研究組PCS和MCS分別為(61.25±9.89)、(71.65±9.86)分，對(duì)照組分別為(50.28±9.84)、(62.34±10.25)分，兩組生活質(zhì)量評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組臨床療效對(duì)比 治療后，研究組總有效率(93.94%，其中顯效18例、好轉(zhuǎn)13例、無(wú)效2例)顯著高于對(duì)照組(75.00%，其中顯效17例、好轉(zhuǎn)7例、無(wú)效8例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中對(duì)照組為15.63%，包括皮膚出血1例(3.13%)、牙齦出血1例(3.13%)、過(guò)敏反應(yīng)3例(9.38%)；研究組為9.09%，包括皮膚出血、牙齦出血、過(guò)敏反應(yīng)各1例(3.03%)。

3 討 論

PTE在我國(guó)已成為常見(jiàn)病，其特異性不顯著，常被漏診、誤診，致殘、致死率高，嚴(yán)重威脅公眾健康。隨著我國(guó)老齡化人口的增加，PTE發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。PTE 發(fā)病的危險(xiǎn)因素中，年齡可作為獨(dú)立因素，老年患者病情嚴(yán)重程度及病死率相對(duì)較高。PTE的治療方法以抗凝和溶栓為主〔8〕，其中抗凝血藥可用于防治血管栓塞類疾病，在早期進(jìn)行干預(yù)，可預(yù)防血管栓塞類疾病的產(chǎn)生和發(fā)展。

利伐沙班片作為抗凝藥之一，其療效及安全性被普遍認(rèn)可。目前臨床上常被用于預(yù)防深靜脈血栓形成、房顫患者腦卒中及術(shù)后抗凝等〔9～11〕，已有利伐沙班聯(lián)合低分子肝素鈣治療老年肺栓塞、腦卒中及防治深靜脈血栓形成等方面的研究〔12～14〕。本研究結(jié)果也說(shuō)明利伐沙班片對(duì)于PTE的防治及預(yù)后均有良好作用。

研究表明，D-D指標(biāo)的升高可為PTE的診斷提供預(yù)測(cè)性價(jià)值〔15〕，NT-proBNP是衡量心臟功能的重要指標(biāo)，若NT-proBNP升高，提示出現(xiàn)心肌損傷等情況，心臟的損傷程度可能會(huì)影響PTE的預(yù)后〔16〕，本研究結(jié)果提示利伐沙班片有效改善凝血功能和肺循環(huán)壓力，降低老年P(guān)TE患者的風(fēng)險(xiǎn)。另外表明服用利伐沙班片治療的患者療效更佳，且能夠有效控制安全性。蘇春芳等〔17〕研究顯示，利伐沙班片可以有效提升患者肺功能，且臨床安全有效，在老年中具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上，利伐沙班片治療老年P(guān)TE患者臨床效果顯著，改善患者血清D-D、NT-proBNP水平及肺動(dòng)脈收縮壓，降低肺循環(huán)阻力，提高生活質(zhì)量。