張春光 鄭倫輝 譚智明 譚清亞

下肢深靜脈血栓多發(fā)于外科及外傷患者，為臨床常見病，具有危險性、突發(fā)性及隱匿性等發(fā)病特點，可表現為沿靜脈血管走行刺痛、疼痛及肢腫等癥狀[1-3]。若患者未經有效、及時治療，極易引發(fā)肺栓塞，降低患者生活質量，威脅患者生命。雖然經導管接觸性溶栓為治療下肢靜脈血栓的首選，但是血管開通率仍有待提高[4,5]。近年來，AngioJet吸栓裝置作為機械性血栓清除方式應用廣泛，能夠有效提高血栓清除率[6,7]。超聲引導下腘靜脈置鞘溶栓為新型溶栓方法，已被定為急性混合型及中央型血栓(美國胸科醫(yī)師協會)的首選方法[8,9]。為提高其療效，本研究對接受AngioJet吸栓治療下肢深靜脈血栓患者實施超聲引導下腘靜脈置鞘溶栓治療，并分析其效果。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2019-03—2021-03本院接受AngioJet吸栓治療的80例下肢深靜脈血栓患者，將其隨機分為吸栓組(40例)和聯合組(40例)。聯合組男23例，女17例；年齡25—78歲，平均(52.76±4.23)歲； 發(fā)病時間0.5—12天，平均(5.12±1.23)天；左下肢深靜脈血栓35例，右下肢深靜脈血栓5例；中央型30例，混合型10例；發(fā)病原因：腹部病變術后6例，盆腔婦科病變術后3例，下肢骨折術后7例，長期臥床7例，產后3例，合并腫瘤疾病8例，其他6例。吸栓組患者男26例，女14例；年齡28—80歲，平均(53.01±4.28)歲；發(fā)病時間0.5—14天，平均(5.36±1.26)天；左下肢深靜脈血栓32例，右下肢深靜脈血栓8例；中央型28例，混合型12例；發(fā)病原因：腹部病變術后8例，盆腔婦科病變術后5例，下肢骨折術后5例，長期臥床5例，產后2例，合并腫瘤疾病10例，其他5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經倫理委員會批準。

1.2 篩選標準

納入標準：(1)由外科手術、外傷等因素引起的下肢深靜脈血栓患者；(2)處于下肢深靜脈血栓后遺癥期急性發(fā)作、慢性期患者；(3)均為單側下肢深靜脈血栓患者；(4)所有患者均知情同意研究內容并簽署同意書。排除標準：(1)近30天發(fā)生腦血管外傷患者；(2)2周內接受過心臟搭橋手術、肝段部分切除術等大型外科手術患者；(3)急性期內臟組織器官出血患者；(4)凝血功能障礙、嚴重高血壓患者。

1.3 治療方法

排除抗凝禁忌癥，明確診斷后給予肝素抗凝治療，改善微循環(huán)藥物。

吸栓組：僅使用AngioJet吸栓治療，操作如下：手術時患者取俯臥位，穿刺檢測股靜脈，將7F鞘管置入并改為仰臥位。健側股靜脈穿刺后將濾器輸送鞘置入，進行下腔靜脈造影以明確有無血栓，將一枚可回收濾器(先健科技有限公司，Aegisy)釋放于深靜脈水平下方，釋放濾器但不解脫，將濾器輸送鞘固定。將8mm直徑的血管成行球囊經腘靜脈鞘管引入，與壓力泵連接，擴張血管段并進行碎栓，擴張壓力為球囊工作壓。之后將AngioJet血栓噴射抽吸導管引入，先使用藥物噴射模式，將20—60萬U尿激酶溶于100ml生理鹽水中，15min后抽吸血栓段(抽吸模式：灌注液體為10 000U普通肝素溶于500ml生理鹽水中)。抽吸結束后再立即行造影評估清除血栓情況，再次對血栓殘余較多的部位進行抽吸，總抽吸次數在4次內，時間在300s內。若術中血栓脫落至濾器內可進行抽吸，血栓清除且濾器內無大塊血栓可將濾器經原濾器輸送鞘回收，手術結束。

聯合組：在吸栓組的基礎上實施超聲引導下腘靜脈置鞘溶栓：AngioJet吸栓結束后，在超聲下定位經足背靜脈及腘靜脈標記處順行造影下穿刺，將導鞘成功置入后在透視下通過血栓閉塞段將導絲導管送至無血栓正常下腔靜脈管腔內，溶栓導管交換置入，其側孔將血栓段靜脈盡量覆蓋，術中以導管造影評估血栓范圍并將20萬U尿激酶注入。

兩組患者術后繼續(xù)抗凝，同時持續(xù)每天泵入30—60萬U尿激酶(經溶栓導管輸液泵)，6h進行1次血凝監(jiān)測，48h進行造影復查1次，根據實際情況將導管位置進行調整，2次復查造影纖維蛋白原不足1g/L或血栓無溶解即溶栓停止。所有患者出院后穿彈力襪，口服華法林3—6個月抗凝，定期監(jiān)測凝血指標調整藥量。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術情況：記錄并對比2組患者溶栓時間、造影劑用量及手術時間。

1.4.2 膝上、膝下15cm雙側肢體周徑差：分別于治療前3天、治療后7天測量患者膝上、膝下15cm雙側肢體周徑并計算差值，評估患者下肢消腫程度。

1.4.3 治療效果：參考Moneta和Porter靜脈通暢標準[10]，患者髂總靜脈、髂外靜脈、股總動脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下端、腘靜脈，每段靜脈管腔按照通暢程度分別記0—3分，完全通暢為0分，部分通暢為1分，閉塞未累及整個節(jié)段為2分，閉塞累及整個節(jié)段為3分。分別于治療前3天和治療后7天評估靜脈通暢評分，并計算靜脈通暢率=(1-溶栓后7天靜脈通暢評分/溶栓前3天靜脈通暢評分)×100%。以靜脈通暢率評估治療效果，治愈：血管通暢率為66%—100%；有效：血管通暢率為20%—66%；無效：血管通暢率為0—22%。總有效率=(治愈+有效)/總例數。

1.4.4 并發(fā)癥：記錄并對比2組患者溶栓過程中出現穿刺處滲血、皮膚瘀斑、血尿等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 手術情況

聯合組造影劑用量及手術時間均明顯低于吸栓組(P<0.01)，兩組溶栓時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況

2.2 膝上、膝下15cm雙側肢體周徑差

與治療前比較，兩組治療后膝上、膝下15cm雙側肢體周徑差均明顯降低(P<0.01)，且與吸栓組比較，聯合組降低更明顯(P<0.01)。見表2。

表2 膝上、膝下15cm雙側肢體周徑差

2.3 治療效果

兩組治療總有效率無差異，均為100%，聯合組患者有33例治愈，吸栓組有25例治愈，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，聯合組住院時間較吸栓組明顯縮短(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療效果比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況(n，%)

3 討 論

近年來，隨著外傷的增加，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率逐漸上升，其中肺栓塞為最嚴重的并發(fā)癥[11,12]?？鼓委煘橄轮铎o脈血栓治療的傳統(tǒng)方法，可預防肺栓塞及疾病進展，但是單獨使用作用有限[13]。導管溶栓及機械性取栓均可有效清除血栓，后者具有減少溶栓藥物及時間的優(yōu)點，可有效減少出血風險[14,15]。AngioJet吸栓主要是在流入腔內高壓注入生理鹽水，在導管尖端，流出腔逆向流入生理鹽水，由此產生負壓經導管尖端將血管內的血栓吸入流出腔[16,17]。顏京強等[18]研究顯示，AngioJet吸栓治療靜脈血栓效果顯著。但是單獨使用AngioJet吸栓治療下肢深靜脈血栓仍需提高療效。安鵬等[19]研究顯示，超聲引導下腘靜脈置鞘溶栓治療下肢深靜脈血栓可有效消腫患肢，安全有效。超聲置管溶栓是在超聲下將導管送至血栓中央，通過導管將溶栓藥物直接送至血栓中央，以精準、高效溶栓的介入方法，具有創(chuàng)傷小、溶解率高等優(yōu)點，可有效減少靜脈性肢體壞死及肢腫的發(fā)生。

本研究對使用AngioJet吸栓治療的下肢深靜脈血栓患者實施超聲引導下腘靜脈置鞘溶栓治療，結果顯示，聯合組造影劑用量及手術時間均明顯低于吸栓組；與治療前比較，兩組治療后膝上、膝下15cm雙側肢體周徑差均明顯降低，且聯合組較吸栓組，降低更明顯；聯合組治愈率高于吸栓組，聯合組住院時間較吸栓組明顯縮短。提示，超聲引導下腘靜脈置鞘溶栓對AngioJet吸栓治療下肢深靜脈血栓可有效改善患者臨床癥狀，減輕水腫，提高治愈率，促進術后恢復，縮短手術時間，減少造影劑用量，效果顯著。提示超聲引導下腘靜脈置鞘溶栓聯合AngioJet吸栓更加高效。與丁錦輝等[20]研究機械取栓與導管溶栓聯合治療急性下肢靜脈血栓與單純導管溶栓相比效果更好，能夠更好的改善臨床癥狀的研究結果一致。分析其原因，可能是因為超聲置管溶栓具有以下優(yōu)點[19]：(1)通過導管將溶栓藥物直接送至血栓中央，操作更精準，對患者機體的傷害更小，術后肌力恢復較快，肢腫癥狀消退明顯；(2)局部使用高劑量溶栓劑，溶栓時間短，血管通暢率較高；(3)導管置入溶栓可將導管頭隨時調動，針對性更強。同時，超聲引導下可使術野更加清晰，利于手術操作，可在一定程度上減少手術時間，超聲引導下腘靜脈置鞘溶栓可通過將藥物經導管側孔對血栓直接起作用，使局部藥物濃度較高，進而提高血栓溶解率；AngioJet吸栓用于范圍廣的左髂骨腘靜脈血栓可有效減輕血栓負荷，將殘余血栓抽吸，與超聲引導下腘靜脈置鞘溶栓聯合使用可縮短溶栓時間、提高血栓清除率、減少出血及降低尿激酶劑量。二者聯合可起互補作用，進而提高療效。本研究還發(fā)現，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示超聲引導下腘靜脈置鞘溶栓較為安全，推薦臨床使用。

綜上所述，超聲引導下腘靜脈置鞘溶栓聯合AngioJet吸栓治療下肢深靜脈血栓可有效改善患者臨床癥狀，促進術后恢復，縮短手術時間，提高治愈率，安全有效。但是本研究納入樣本較少，缺乏大樣本多中心研究分析其治療效果，還需在以后研究中進一步完善資料，獲得更加科學的結論。

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