顧 靜 汪海濤 趙筱筠

江蘇省江陰臨港醫(yī)院麻醉科，江蘇省江陰市 214443

剖宮產(chǎn)是解決產(chǎn)婦無法自然分娩的有效分娩方式，但術(shù)后產(chǎn)婦存在月經(jīng)不調(diào)、盆腔炎、腰痛等并發(fā)癥，新生兒情商發(fā)育、感覺統(tǒng)合等較陰道分娩差，故WHO建議剖宮產(chǎn)率不超過15%，而我國遠超這一比例[1]。隨著國家生育政策調(diào)整和三胎政策放開，再次剖宮產(chǎn)比例逐漸增多，術(shù)中粘連、疼痛等較首次剖宮產(chǎn)嚴重，術(shù)后雖行鎮(zhèn)痛治療，但鎮(zhèn)痛不全的發(fā)生率較高，影響泌乳功能。納布啡因可抑制內(nèi)臟痛、提高泌乳素濃度在產(chǎn)科廣泛應用[2]。多模式鎮(zhèn)痛理念認為，不同鎮(zhèn)痛藥物復合、不同鎮(zhèn)痛途徑等產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果好。因此，本文探討納布啡復合右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)用于再次剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月—2021年5月我院收治的80例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，隨機分為對照組和觀察組，各40例。對照組年齡24～42歲，平均年齡(31.85±4.89)歲；孕周37～42周，平均孕周(38.67±1.42)周；體質(zhì)量62～81kg，平均體質(zhì)量(70.65±5.11)kg；身高148～176cm，平均身高(160.59±7.36)cm。觀察組年齡23～44歲，平均年齡(32.03±5.49)歲；孕周37～42周，平均孕周 (38.81±1.51)周；體質(zhì)量61～83kg，平均體質(zhì)量(71.25±5.47)kg；身高150～174cm，平均身高(159.87±6.94)cm。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量、身高等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得江陰臨港醫(yī)院倫理委員會同意，產(chǎn)婦均簽署同意書。

1.2 納入和排除標準 (1)納入標準：①符合剖宮產(chǎn)指征，且均為第2次手術(shù)；②足月妊娠，均為單胎；③麻醉方式為腰硬聯(lián)合阻滯(CSEA)，術(shù)后給予PCIA；④產(chǎn)婦簽署同意書，中途無退出。(2)排除標準：①首次剖宮產(chǎn)，或3次及以上剖宮產(chǎn)；②阻滯平面超過T4，或者效果欠佳；③對納布啡、Dex禁忌；④神志不清、精神疾病、心理障礙、惡性腫瘤以及嚴重高血壓病、糖尿病、冠心病等；⑤術(shù)中大出血、休克或者術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。

1.3 方法 產(chǎn)婦術(shù)前不用藥，常規(guī)禁飲、禁食。入室后鼻導管吸氧，監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(EKG)、血氧飽和度(SPO2)，開放上肢靜脈先行林格氏液10ml/kg輸注。取左側(cè)臥位，L3～4硬膜外腔穿刺，進入硬膜外腔后，將腰麻針置入見腦脊液流出，緩慢勻速(15s)注入0.5%羅哌卡因(0.75%羅哌卡因2ml+1ml腦脊液)1.6～1.8ml，退出腰麻針置入導管，調(diào)整體位至左傾20°～30°仰臥位，阻滯平面達T6開始手術(shù)。夾閉臍帶后，對照組于15min靜脈泵注納布啡0.15mg/kg，觀察組于15min靜脈泵注納布啡0.075mg/kg+右美托咪定0.5μg/kg。術(shù)畢兩組均行PCIA，對照組配方為納布啡2mg/kg+托烷司瓊10mg，觀察組配方為納布啡1mg/kg+右美托咪定1μg/kg+托烷司瓊10mg。兩組均用生理鹽水配置100ml，負荷量3ml，背景量2ml/h，自控量1ml/次，鎖定時間15min。阻滯后若BP降低超過基礎(chǔ)值30%，加快液體輸注，靜注麻黃堿10mg；若HR<50次/min，靜注阿托品0.5mg。

1.4 觀察指標 比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反應、寒戰(zhàn)反應，記錄兩組術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥用量、有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)以及泌乳始動時間、術(shù)后24h和48h泌乳量評分。(1)牽拉反應：0級：無不適，安靜合作；Ⅰ級：輕度不適，輕微牽拉痛、惡心感；Ⅱ級：中度不適，牽拉痛、惡心感明顯，手術(shù)配合依從性尚好；Ⅲ級：重度不適，牽拉痛明顯，惡心、嘔吐、躁動，手術(shù)依從性差。(2)寒戰(zhàn)反應：0級：無肌顫；Ⅰ級：輕微肌顫，外周血管收縮，立毛肌豎起；Ⅱ級：1組肌肉群顫動；Ⅲ級：≥2組肌肉群顫動，無全身顫動；Ⅳ級：全身顫動。(3)泌乳始動時間是指術(shù)后擠壓乳房可見乳汁溢出時間。(4)泌乳量評分：0分：無泌乳；1分：雙手擠壓乳房有乳汁溢出，但無法滿足新生兒生理需求；2分：新生兒吸吮有乳汁溢出，可滿足新生兒生理需求；3分：新生兒吸吮乳汁量足，能滿足需求后仍有剩余。

2 結(jié)果

2.1 兩組牽拉反應和寒戰(zhàn)反應比較 觀察組牽拉反應、寒戰(zhàn)反應程度均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組牽拉反應和寒戰(zhàn)反應比較(n)

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥用量、有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)均少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

2.3 兩組泌乳功能比較 觀察組泌乳始動時間早于對照組(P<0.05)，術(shù)后24h和48h泌乳量評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組泌乳功能比較

3 討論

CSEA是再次剖宮產(chǎn)術(shù)的主要麻醉方式，寒戰(zhàn)反應是術(shù)中較為常見不良反應，增加機體耗氧量和心血管不良事件，嚴重可影響手術(shù)安全。采取有效措施防治再次剖宮產(chǎn)術(shù)中不良反應和減輕術(shù)后疼痛是CSEA管理的重要內(nèi)容。研究認為，納布啡用于首次剖宮產(chǎn)術(shù)能一定程度抑制內(nèi)臟牽拉痛，并能減輕術(shù)后疼痛，提高泌乳素水平，而聯(lián)合其他藥物的鎮(zhèn)痛效果更佳[3]，但用于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的研究較少。因此，本研究選擇納布啡復合Dex用于再次剖宮產(chǎn)術(shù)，以期為再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的CSEA管理提供借鑒。

本文結(jié)果顯示，觀察組牽拉反應、寒戰(zhàn)反應程度均低于對照組，提示納布啡復合Dex可有效抑制牽拉反應、寒戰(zhàn)反應。CSEA阻滯平面達T6，無法阻滯迷走神經(jīng)，再次剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉盆腔臟器刺激迷走神經(jīng)興奮，引起惡心、鼓腸甚至嘔吐等反應發(fā)生。CSEA阻滯交感神經(jīng)，產(chǎn)婦在寒冷應激下，阻滯區(qū)域無法產(chǎn)生血管收縮反應，機體散熱增加，產(chǎn)熱減少，體溫低至寒戰(zhàn)閾值，發(fā)生寒戰(zhàn)反應。岳曉敏等[4]在胎兒取出后分別靜注不同劑量納布啡用于預防剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應、寒戰(zhàn)反應，發(fā)現(xiàn)靜注0.1mg/kg或0.15mg/kg納布啡通過激動к受體可產(chǎn)生較為滿意的預防效果。鄧雙釗等[5]發(fā)現(xiàn)靜注Dex 0.5μg/kg可有效防治椎管內(nèi)麻醉期間剖宮產(chǎn)術(shù)中的牽拉、寒戰(zhàn)反應。本文中對照組納布啡劑量為0.15mg/kg，觀察組納布啡劑量為0.075mg/kg，低于岳曉敏等[4]的研究有效劑量，但觀察組的防治效果優(yōu)于對照組，說明納布啡復合Dex的防治效果優(yōu)于單一納布啡，其原因可能主要是Dex作用于中樞組織α2受體，減輕痛信號反應和熱敏感性，亦可能與二者的協(xié)同作用機制有關(guān)。

本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥用量、有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)均少于對照組，提示納布啡復合Dex可減輕術(shù)后疼痛。選擇不同藥理作用的藥物進行多模式鎮(zhèn)痛可增強鎮(zhèn)痛效果，減少藥物用量和不良反應。故觀察組選擇納布啡復合Dex，在臍帶夾閉后給藥，避免藥物對胎兒影響，且在術(shù)后疼痛發(fā)生前鎮(zhèn)痛，具有超期鎮(zhèn)痛效果。Dex激動α2受體，脂溶性高，對新生兒不良影響輕微，雖有用于硬膜外腔[6]、蛛網(wǎng)膜下腔[7]鎮(zhèn)痛的報道，且效果佳、副作用少，但超出說明書范疇用藥，故本文選擇在臍帶夾閉后給藥。觀察組泌乳始動時間早于對照組，術(shù)后24h和48h泌乳量評分均高于對照組，說明納布啡復合Dex可改善術(shù)后泌乳功能。手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、炎性反應等均可抑制泌乳素分泌，而Dex可顯著抑制交感興奮，減少兒茶酚胺類遞質(zhì)釋放，促進泌乳素分泌[8]。Dex激動藍斑核區(qū)域α2受體產(chǎn)生類似生理睡眠性質(zhì)的鎮(zhèn)靜，改善睡眠質(zhì)量，與納布啡聯(lián)合鎮(zhèn)痛的效果更優(yōu)，這些均有助于泌乳功能的改善。但本研究樣本量較小，且為單中心觀察，是為研究不足之處，需開展大樣本、多中心研究，為再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供更優(yōu)質(zhì)服務。

綜上所述，納布啡復合Dex可減輕再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反應和寒戰(zhàn)反應，減輕術(shù)后疼痛，改善泌乳功能，值得在基層醫(yī)院產(chǎn)科麻醉中應用。