沈驍胤 姚立平 方曉慧

（上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，上海201600）

1.一般資料

病例：男性，58 歲，2019 年11 月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺下葉惡性占位，于外院行胸腔鏡右肺部分切除術(shù)，術(shù)后病理提示：浸潤(rùn)性腺癌（右肺中下葉），癌灶最大徑4 cm，胸膜未見(jiàn)明確癌侵犯，支氣管切緣局灶軟組織見(jiàn)少量癌累及，支氣管周圍淋巴結(jié)(4/8)見(jiàn)癌累及，并見(jiàn)癌結(jié)節(jié)。2019 年12 月起培美曲塞850 mg + 卡鉑400 mg/q3w 方案化療，共4 周期。2020 年4 月復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙頸深下及右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行局部放療25次，同步予以EP 方案化療。2020 年7 月復(fù)查PET/CT示：右肺癌術(shù)后，左頸后區(qū)、雙鎖骨上、左腋窩、肝胃韌帶及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)增大伴葡萄糖代謝增高，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移。2020 年9 月復(fù)查ECT 示：全身骨骼未見(jiàn)明顯腫瘤轉(zhuǎn)移征象。胸椎退行性變。附見(jiàn)：右肺團(tuán)塊影。右側(cè)胸腔少量積液。2020 年9 月行卡瑞利珠單抗200 mg + 培美曲塞800 mg + 卡鉑450 mg 方案治療1 周期，因胃腸反應(yīng)嚴(yán)重而中止。2020 年12 月初，病人出現(xiàn)右胸、左肩及腰部脹痛，口服鹽酸羥考酮緩釋片10 mg, q12 h 起始鎮(zhèn)痛治療，并逐漸加量至30 mg, q12 h，鎮(zhèn)痛效果仍欠佳，NRS評(píng)分4～8 分。為系統(tǒng)鎮(zhèn)痛治療，于2020-12-16 日入院。入院后復(fù)查胸部CT 示：右肺體積縮??；兩肺多發(fā)致密影。右側(cè)胸腔及心包少量積液。

2.入院查體

神清，精神尚可，胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，無(wú)明顯干濕啰音。心尖搏動(dòng)正常，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

3.疼痛評(píng)估

病人為右肺癌術(shù)后伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。疼痛部位為右胸、左肩及腰部疼痛，表現(xiàn)為陣發(fā)性脹痛，活動(dòng)時(shí)較重，休息狀態(tài)減輕，NRS 評(píng)分最高為8 分，最低為4 分。既往口服鹽酸羥考酮緩釋片30 mg,q12 h，鎮(zhèn)痛效果欠佳。

4.臨床診斷

右肺腺癌術(shù)后，左頸后區(qū)、雙鎖骨上、左腋窩、肝胃韌帶及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期：pT2aN3M0 IIIB 期。

5.鎮(zhèn)痛治療

病人入院后至2020-12-19 日繼續(xù)口服鹽酸羥考酮緩釋片30 mg, q12 h 鎮(zhèn)痛，聯(lián)合吲哚美辛栓納肛鎮(zhèn)痛，12 月19 日24 h 出現(xiàn)爆發(fā)痛3 次，每次給予口服鹽酸嗎啡片15 mg 處理爆發(fā)痛，24 h 共計(jì)口服嗎啡片劑量165 mg，故2020-12-20 日起至2021-01-02日期間調(diào)整鹽酸羥考酮緩釋片劑量為40 mg, q12 h，聯(lián)合吲哚美辛栓納肛，并加予具有行氣鎮(zhèn)痛作用的中藥湯劑口服鎮(zhèn)痛，NRS 評(píng)分2～3 分。2021-01-02 24 h出現(xiàn)2 次爆發(fā)痛，每次給予口服鹽酸嗎啡片20 mg處理爆發(fā)痛，24 h 共計(jì)口服嗎啡片劑量200 mg，2021-01-03 日至2021-02-02 調(diào)整鹽酸羥考酮緩釋片劑量為50 mg, q12 h，繼續(xù)予以吲哚美辛栓及中藥湯劑聯(lián)合鎮(zhèn)痛。2021-02-02 至2021-02-05 期間，病人爆發(fā)痛頻繁，每日爆發(fā)痛4～5 次，NRS 評(píng)分3～8分，鹽酸羥考酮緩釋片劑量逐漸加量至160 mg, q12 h口服。隨著病情進(jìn)展，阿片耐受，此時(shí)病人已屬于重度疼痛、難治性癌痛，且每日需口服大量鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)（2017 版）》、歐洲姑息治療學(xué)會(huì)：癌痛阿片治療指南，口服和透皮給藥無(wú)法達(dá)到充足鎮(zhèn)痛時(shí)可通過(guò)靜脈和皮下輸注獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，PCA 技術(shù)可通過(guò)皮下和靜脈輸注應(yīng)用于能夠且愿意控制解救劑量的病人。

2021-02-05 起該病人癌痛治療方案調(diào)整為氫嗎啡酮PCIA 鎮(zhèn)痛，前24 h 病人羥考酮緩釋片280 mg，爆發(fā)痛1 次，給予70 mg 嗎啡片口服，換算為24 h 氫嗎啡酮?jiǎng)┝繛?3 mg，配泵方案如下：150 ml 自控鎮(zhèn)痛泵維持48 h：氫嗎啡酮 86 mg + 生理鹽水64 ml(0.6 mg/ml)，背景劑量：每小時(shí)3 ml（1.8 mg/h），追加劑量：每次3 ml，極限劑量：每小時(shí)13 ml，鎖定時(shí)間：20 分鐘。用藥24 h 后評(píng)估，NRS 評(píng)分2 分，爆發(fā)痛1 次，鎮(zhèn)痛效果可，故維持該劑量不變。帶泵使用期間，2021-02-20 病人出現(xiàn)精神抑郁癥狀，輔以黛力新抗抑郁治療，2021-03-02 病人出現(xiàn)譫妄表現(xiàn)，給予艾司唑侖鎮(zhèn)靜治療，直至2021-03-17 因肺癌進(jìn)展，病情危重，家屬放棄治療后離世。氫嗎啡酮PCIA 鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中，病人疼痛程度較前明顯緩解，疼痛控制良好，氫嗎啡酮?jiǎng)┝恳参丛恿俊?/p>

疼痛治療期間，我科配合相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)中藥治療技術(shù)，明顯減輕了阿片類藥物引起的不良反應(yīng)。如病人出現(xiàn)惡心嘔吐，給予脾、胃、交感耳穴壓豆和胃降逆可以緩解；出現(xiàn)便秘的情況，則予生大黃神闕穴位貼敷、中藥灌腸以潤(rùn)腸通便；出現(xiàn)排尿困難，則給予熱敷、針灸以通利小便等；此外，選取阿是穴進(jìn)行穴位埋針還可以增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果。該病人更換氫嗎啡酮PCA 鎮(zhèn)痛后，便秘、惡心等不良反應(yīng)也較前改善。

6.討論

PCA 鎮(zhèn)痛技術(shù)相較于口服阿片類藥物，具有不良反應(yīng)少而輕，安全性高，鎮(zhèn)痛起效快、效果強(qiáng)，用藥?kù)`活個(gè)體化，自主管理滿意度高等優(yōu)勢(shì)，可以提升病人的安全感，也可以降低醫(yī)護(hù)人員的工作量。對(duì)于爆發(fā)痛頻繁以及臨終病人的鎮(zhèn)痛是不錯(cuò)的選擇。氫嗎啡酮是嗎啡衍生物，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的8～10倍，研究表明，氫嗎啡酮可以更有效的降低疼痛評(píng)分，減少爆發(fā)痛次數(shù)，且起效快，用量低。中醫(yī)藥治療技術(shù)在癌痛治療過(guò)程中也是不可或缺的，中醫(yī)藥初始介入癌痛治療，可以降低阿片類藥物的增幅，減輕不良反應(yīng)。如制膽南星等單味中藥可以癌痛辨證施治的療效。芳香類中藥在癌痛外治處方中占有重要地位，對(duì)相關(guān)組方選藥具有臨床指導(dǎo)意義。 除了藥物治療外，中醫(yī)五音療法在輔助藥物鎮(zhèn)痛方面確有療效；穴位埋線可以有效控制癌痛，提高病人生存質(zhì)量，可以作為臨床重要的治療手段。中西醫(yī)結(jié)合治療癌痛，可以有效控制疼痛，減少不良反應(yīng)，提高癌痛病人的生存質(zhì)量。

專 家 點(diǎn) 評(píng)

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科 王杰軍教授：該病人為肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的慢性癌痛。從疼痛產(chǎn)生機(jī)制來(lái)看，存在傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛，為混合痛；從疼痛程度上來(lái)看，屬于中重度癌痛。根據(jù)成人癌痛治療原則，阿片類口服藥物是基本的治療方式，在長(zhǎng)期且大量的口服藥物正規(guī)治療后鎮(zhèn)痛效果仍然欠佳，屬于難治性癌痛。根據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)》的臨床專家推薦意見(jiàn)，PCA 技術(shù)作為傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充措施，用于癌痛病人胃腸道功能障礙以及臨終病人的持續(xù)鎮(zhèn)痛治療等。同時(shí)，氫嗎啡酮相對(duì)于嗎啡，具有不良作用更小，起效更快，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的8～10 倍。該病例為晚期腫瘤病人一般情況差，爆發(fā)痛頻繁，使用PCIA 治療，不僅顯著減輕了病人的疼痛，同時(shí)可以及時(shí)控制爆發(fā)痛；在治療中采用中醫(yī)中藥相結(jié)合治療技術(shù)，可減輕阿片類藥物引起的不良反應(yīng)等，明顯的提高了病人的生活質(zhì)量。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院疼痛科 馬柯教授：本例病人為肺癌引起胸背部疼痛。隨著病情進(jìn)展，病人口服鹽酸羥考酮緩釋片達(dá)到160 mg, q12 h，病人爆發(fā)痛頻繁，每日爆發(fā)痛4～5次，NRS評(píng)分3～8分，鎮(zhèn)痛尚不滿意，診斷為難治性癌痛中阿片耐受型、癌性爆發(fā)痛，如何快速有效的控制疼痛是首要目標(biāo)。根據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)》以及《癌性爆發(fā)痛專家共識(shí)》，口服效果欠佳且國(guó)內(nèi)無(wú)快速起效阿片類藥物治療癌性爆發(fā)痛的情況下，推薦病人自控鎮(zhèn)痛 (PCA)，基于臨床研究的結(jié)果，氫嗎啡酮適合持續(xù)模式給藥，鎮(zhèn)痛效價(jià)優(yōu)于嗎啡。且此例病人符合阿片類藥物輪替適應(yīng)證，在治療過(guò)程中將口服阿片藥物更換為氫嗎啡酮聯(lián)合PCIA，給藥效果確切，及時(shí)控制了爆發(fā)痛，且在治療中添加抗抑郁以及鎮(zhèn)靜等輔助用藥，采用中藥聯(lián)合穴位埋線等方法，多種手段治療癌痛，值得推薦。