劉東來(lái)

中國(guó)食品藥品檢定研究院

王佑春

中國(guó)食品藥品檢定研究院

許四宏*

中國(guó)食品藥品檢定研究院

真實(shí)世界研究是圍繞相關(guān)科學(xué)問(wèn)題，綜合運(yùn)用流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等多學(xué)科方法技術(shù)，利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)開展的研究，相比于傳統(tǒng)臨床試驗(yàn),對(duì)納入患者病情限定更少、覆蓋人群更廣、樣本量可能較大、研究結(jié)果的外推性可能較好。近年來(lái)，真實(shí)世界研究產(chǎn)生的真實(shí)世界證據(jù)，作為直接或輔助的臨床證據(jù)，用于支持藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)管決策，成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。真實(shí)世界證據(jù)在體外診斷試劑（in vitro diagnostic，IVD）臨床評(píng)價(jià)和監(jiān)管中的應(yīng)用，在行業(yè)廣泛、積極的探索下，也展現(xiàn)出了巨大的潛力。

真實(shí)世界證據(jù)來(lái)源于真實(shí)世界數(shù)據(jù)，真實(shí)世界數(shù)據(jù)是指?jìng)鹘y(tǒng)臨床試驗(yàn)以外的，從多種來(lái)源收集的各種與患者健康狀況和（或）常規(guī)診療及保健有關(guān)的數(shù)據(jù)[1]。相較于傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)，真實(shí)世界數(shù)據(jù)具有來(lái)源廣泛、患者多樣性和還原真實(shí)應(yīng)用場(chǎng)景等特點(diǎn)。真實(shí)世界研究由于其特性，常?；卮鸬氖桥c臨床試驗(yàn)所不同的臨床問(wèn)題。如何更好地挖掘真實(shí)世界數(shù)據(jù)的價(jià)值，在遵循倫理原則、符合法規(guī)要求的基礎(chǔ)上，探索真實(shí)世界研究的方法、應(yīng)用和邊界，是監(jiān)管機(jī)構(gòu)、研究者和醫(yī)藥企業(yè)等各方共同關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 真實(shí)世界研究的監(jiān)管法規(guī)和審批實(shí)踐

國(guó)內(nèi)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)陸續(xù)出臺(tái)了多個(gè)法規(guī)和指導(dǎo)原則，對(duì)真實(shí)世界數(shù)據(jù)的研究加以引導(dǎo)和規(guī)范。以下簡(jiǎn)單梳理國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA） 出臺(tái)的相關(guān)法規(guī)。在藥品審評(píng)方面，2020年1月，NMPA 發(fā)布《真實(shí)世界證據(jù)支持藥物研發(fā)與審評(píng)的指導(dǎo)原則（試行）》，梳理了利用真實(shí)世界證據(jù)支持藥物研發(fā)和評(píng)價(jià)的基本原則和研究方法[2]。2020年8月，NMPA 發(fā)布《真實(shí)世界研究支持兒童藥物研發(fā)與審評(píng)的技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》，著重介紹了真實(shí)世界研究應(yīng)用于兒童藥物研發(fā)這一特定應(yīng)用上的關(guān)注點(diǎn)[3]。2021年4月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心發(fā)布《用于產(chǎn)生真實(shí)世界證據(jù)的真實(shí)世界數(shù)據(jù)指導(dǎo)原則（試行）》，關(guān)注真實(shí)世界研究的根本（即真實(shí)世界數(shù)據(jù)），并從多個(gè)方面對(duì)真實(shí)世界數(shù)據(jù)給出了具體要求和指導(dǎo)性建議，以幫助申辦者更好地進(jìn)行數(shù)據(jù)治理，評(píng)估真實(shí)世界數(shù)據(jù)的適用性[4]。

在醫(yī)療器械審評(píng)方面，2020年11月，NMPA 發(fā)布《真實(shí)世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》[1]，強(qiáng)調(diào)了應(yīng)在遵循相關(guān)法規(guī)的前提下使用指導(dǎo)原則，詳細(xì)介紹了真實(shí)世界數(shù)據(jù)的來(lái)源和質(zhì)量評(píng)價(jià)、真實(shí)世界研究的設(shè)計(jì)常見(jiàn)類型和統(tǒng)計(jì)分析方法，同時(shí)列出了將真實(shí)世界證據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)的11種常見(jiàn)情形，包括用于支持產(chǎn)品注冊(cè)，作為已有證據(jù)的補(bǔ)充；支持適用范圍、適應(yīng)癥、禁忌癥的修改；支持附帶條件批準(zhǔn)產(chǎn)品的上市后研究；作為單組試驗(yàn)的外部對(duì)照等。

我國(guó)監(jiān)管部門也在不斷探索將真實(shí)世界證據(jù)應(yīng)用于審批實(shí)踐。2018年10月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心基于3家醫(yī)院患者的回顧性數(shù)據(jù)研究獲得真實(shí)世界證據(jù)，擴(kuò)大了貝伐珠單抗的適應(yīng)癥[5]。2020年3月，NMPA 批準(zhǔn)了一款“青光眼引流管”產(chǎn)品的注冊(cè)。該產(chǎn)品在注冊(cè)中使用了在海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)收集的臨床真實(shí)世界證據(jù)進(jìn)行人種差異評(píng)價(jià)，成為國(guó)內(nèi)首個(gè)使用境內(nèi)真實(shí)世界數(shù)據(jù)的醫(yī)療器械產(chǎn)品[6]。另有多個(gè)藥物和器械進(jìn)入海南臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)[7]。海南的試點(diǎn)工作屬于《真實(shí)世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》明確的真實(shí)世界證據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)的常見(jiàn)情形之一，即臨床急需進(jìn)口器械在國(guó)內(nèi)特許使用中產(chǎn)生的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，可用于支持產(chǎn)品注冊(cè)，作為已有證據(jù)的補(bǔ)充。

在法規(guī)引領(lǐng)和相關(guān)案例的啟示下，圍繞藥品和醫(yī)療器械真實(shí)世界研究方法和應(yīng)用的探索方興未艾，而真實(shí)世界數(shù)據(jù)在體外診斷試劑監(jiān)管領(lǐng)域的應(yīng)用和探索卻未受到充分關(guān)注。雖然《真實(shí)世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》中明確醫(yī)療器械包括體外診斷試劑，但由于體外診斷試劑臨床試驗(yàn)要求的特殊性，如何開展與之相適應(yīng)的真實(shí)世界研究仍有待進(jìn)一步探索。

2 體外診斷試劑的臨床評(píng)價(jià)要求和真實(shí)世界研究適用性

探索真實(shí)世界研究在體外診斷試劑領(lǐng)域的應(yīng)用潛力和價(jià)值，需要先考察體外診斷試劑傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)的研究方法。通常情況下，體外診斷試劑臨床試驗(yàn)采用試驗(yàn)體外診斷試劑與臨床參考標(biāo)準(zhǔn)（或已上市同類產(chǎn)品）進(jìn)行比較研究的方法，以直接（或間接）評(píng)價(jià)試驗(yàn)體外診斷試劑的臨床靈敏度和臨床特異度，從而證明其臨床性能滿足預(yù)期用途的要求。臨床試驗(yàn)受試者應(yīng)來(lái)自產(chǎn)品預(yù)期用途所聲稱的適用人群（目標(biāo)人群），如具有某種癥狀、體征、生理、病理狀態(tài)或某種流行病學(xué)背景等情況的人[8]。

2.1 受試者選擇和樣本收集

《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》建議，體外診斷試劑的臨床試驗(yàn)受試人群應(yīng)能夠代表目標(biāo)人群的特征，包括人口學(xué)特征（性別、年齡）、癥狀、體征、合并癥以及疾病的階段、部位和嚴(yán)重程度等；同時(shí)受試者應(yīng)排除不適合該臨床試驗(yàn)的生理或病理特征[8]。

如受試者樣本的收集是基于其他臨床研究的受試者選擇要求，或并未依據(jù)任何臨床研究的規(guī)定，則該類樣本對(duì)于本次臨床試驗(yàn)為既往樣本。對(duì)于罕見(jiàn)遺傳病、罕見(jiàn)腫瘤基因突變和一些低發(fā)病率的病原體感染等體外診斷試劑而言，使用既往樣本可以有效地拓寬臨床研究的路徑、提高實(shí)操的可行性。通過(guò)前瞻途徑尋找罕見(jiàn)陽(yáng)性病例樣本往往耗時(shí)漫長(zhǎng)、成功率低，回顧性地收集既往罕見(jiàn)陽(yáng)性病例樣本可以有效地解決靈敏度性能評(píng)價(jià)的問(wèn)題。既往樣本的問(wèn)題在于，其受試者入排標(biāo)準(zhǔn)和樣本采集、處理過(guò)程都不是針對(duì)臨床目的而預(yù)先規(guī)定，因而可能存在異質(zhì)性和偏倚。《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》對(duì)于既往樣本的使用，有較為明確的提示：特定情況下，申辦者可考慮納入，但需格外注意充分論證可能的選擇偏倚等問(wèn)題。

回歸到真實(shí)世界數(shù)據(jù)的定義，真實(shí)世界數(shù)據(jù)是傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)以外的，從多種來(lái)源收集的各種與患者健康狀況和（或）常規(guī)診療及保健有關(guān)的數(shù)據(jù)[1]。真實(shí)世界數(shù)據(jù)和既往樣本有著相通之處，可以說(shuō)，既往樣本的信息即屬于一類特殊的真實(shí)世界數(shù)據(jù)。使用既往樣本須符合《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》等法規(guī)規(guī)定及相關(guān)產(chǎn)品技術(shù)審查指導(dǎo)原則的要求，以合法性為前提。此外，對(duì)真實(shí)世界研究而言，真實(shí)世界數(shù)據(jù)的相關(guān)性和可靠性是前提條件。只有明確與研究目的相關(guān)的臨床問(wèn)題，預(yù)先制定好數(shù)據(jù)采集方案，才能夠得到高質(zhì)量的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確、充分地回答臨床問(wèn)題。因此，既往樣本的選擇和使用，都需要圍繞臨床問(wèn)題展開，并預(yù)先確定樣本選取范圍、規(guī)定樣本采集流程和數(shù)據(jù)分析方法，以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性，控制相關(guān)偏倚。

2.2 體外診斷試劑臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型

根據(jù)在臨床試驗(yàn)過(guò)程中是否依據(jù)試驗(yàn)體外診斷試劑檢測(cè)結(jié)果對(duì)受試者加以干預(yù)，可以將體外診斷臨床試驗(yàn)大致劃分為2 種類型：干預(yù)性研究和觀察性研究。

干預(yù)性研究中，研究者會(huì)在試驗(yàn)體外診斷試劑檢測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行對(duì)應(yīng)的治療干預(yù)或疾病管理，通過(guò)評(píng)價(jià)治療效果或患者受益，為支持體外診斷試劑安全有效性的判定提供證據(jù)。這種研究設(shè)計(jì)往往花費(fèi)和工作量較大、周期較長(zhǎng)，通過(guò)臨床試驗(yàn)的方式去開展的可行性較低。

觀察性研究中，試驗(yàn)體外診斷試劑的檢測(cè)結(jié)果不用于患者的管理，不影響臨床決策。臨床試驗(yàn)中通過(guò)評(píng)價(jià)該檢測(cè)結(jié)果與受試者臨床參考標(biāo)準(zhǔn)（或已上市同類產(chǎn)品）判定結(jié)果的一致性，確認(rèn)產(chǎn)品臨床性能。臨床性能研究需要獲得2 個(gè)關(guān)鍵信息：一是試驗(yàn)體外診斷試劑的檢測(cè)結(jié)果，此時(shí)可能需要受試者在臨床常規(guī)診療外提供額外的樣本以完成檢測(cè)；二是受試者的目標(biāo)狀態(tài)，此時(shí)可能需要讓受試者接受臨床參考標(biāo)準(zhǔn)的檢查（或比對(duì)體外診斷試劑的檢測(cè)）。根據(jù)以上信息的獲取方式不同，觀察性研究又可大致分為2 種設(shè)計(jì)類型[9]。

第一種為前瞻性研究。此時(shí)研究者將會(huì)對(duì)受試者的樣本采集和（或）疾病診斷流程進(jìn)行干預(yù)。也就是說(shuō)，受試者可能需要專門為臨床試驗(yàn)進(jìn)行樣本采集和（或）專門為臨床試驗(yàn)而做臨床參考標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)檢查。這也是體外診斷試劑臨床試驗(yàn)最常見(jiàn)的一種情形。前瞻性研究存在的問(wèn)題包括罕見(jiàn)病例的收集困難、臨床參考標(biāo)準(zhǔn)的依從性差或隨訪周期長(zhǎng)等。第二種為回顧性研究。這種類型的研究不會(huì)對(duì)受試者做任何干預(yù)，包括樣本采集和受試者目標(biāo)狀態(tài)的確認(rèn)，即在符合倫理要求的前提下，直接使用受試者的剩余樣本和疾病診斷結(jié)果（或比對(duì)試劑檢測(cè)結(jié)果）?；仡櫺匝芯渴褂玫募礊榧韧鶚颖荆欢ǔ潭壬蠈儆谡鎸?shí)世界研究的范疇。

干預(yù)性研究和部分的前瞻性研究，由于臨床試驗(yàn)的執(zhí)行難度高、投入大、周期長(zhǎng)，使申辦者不得不權(quán)衡其中的風(fēng)險(xiǎn)而不敢輕易投入，從而造成了某些創(chuàng)新和臨床急需產(chǎn)品延遲上市。當(dāng)采取一定研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析方法，從原本可能存在偏倚和缺陷的真實(shí)世界數(shù)據(jù)中提煉出有效科學(xué)證據(jù)時(shí)，真實(shí)世界研究就為這些創(chuàng)新和臨床急需產(chǎn)品提供了一個(gè)補(bǔ)充證據(jù)的途徑。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）依據(jù)真實(shí)世界證據(jù)，已經(jīng)批準(zhǔn)多個(gè)體外診斷試劑產(chǎn)品[10]。

3 真實(shí)世界證據(jù)支持體外診斷試劑臨床評(píng)價(jià)和監(jiān)管決策的案例

3.1 利用生物樣本庫(kù)和醫(yī)療記錄進(jìn)行新生兒罕見(jiàn)病篩查產(chǎn)品的有效性評(píng)價(jià)

FDA 于2014年批準(zhǔn)EnLite Neonatal TREC Kit 上市。 該產(chǎn)品使用干血斑標(biāo)本，半定量檢測(cè)T 細(xì)胞受體重排刪除環(huán)DNA（T-cell receptor excision circle，TREC）， 用于新生兒嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷?。╯evere combined immunodeficiency，SCID）的篩查。TREC 是T 細(xì)胞在胸腺發(fā)育過(guò)程中形成的DNA環(huán)，反映T 細(xì)胞的胸腺輸出功能，SCID 患兒TREC 水平顯著降低[11]。SCID 患兒若沒(méi)有及時(shí)干預(yù)治療并重建免疫系統(tǒng)，將在1年內(nèi)由于感染而死亡；若能早期發(fā)現(xiàn)并對(duì)患兒進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，可以顯著改善患兒預(yù)后[12]。SCID在美國(guó)的發(fā)病率為 1/58 000（95%CI：1/80 000～1/46 000）活產(chǎn)嬰兒，我國(guó)也將此疾病列入《罕見(jiàn)病診療指南（2019年版）》[12]。由于發(fā)病率低，EnLite Neonatal TREC Kit 通過(guò)真實(shí)世界研究開展有效性評(píng)價(jià)，并作為關(guān)鍵證據(jù)支持FDA 上市批準(zhǔn)。該研究的信息摘要簡(jiǎn)述如下[11]。

3.1.1 研究類型

觀察性研究，與真實(shí)世界醫(yī)療記錄隨訪的臨床結(jié)局比較，評(píng)價(jià)考核試劑的靈敏度、特異度。

3.1.2 開展地點(diǎn)

丹麥?zhǔn)诽诡D血清研究所（Statens Serum Institute，SSI）。

3.1.3 樣本來(lái)源

新生兒篩查樣本來(lái)源于丹麥生物樣本庫(kù)；同時(shí)回顧性納入來(lái)自美國(guó)的17 例陽(yáng)性樣本。

3.1.4 臨床結(jié)局獲取

通過(guò)丹麥醫(yī)療記錄進(jìn)行12～17 個(gè)月的隨訪。

3.1.5 研究結(jié)果和統(tǒng)計(jì)分析

入排情況：2012年6月26日～2012年8月6日期間，SSI生物樣本庫(kù)按順序接收的樣本6389 例，全部納入研究。排除42 例：取樣時(shí)間超期29 例，質(zhì)量不合格樣本1 例，無(wú)法通過(guò)醫(yī)療記錄獲取隨訪數(shù)據(jù)1 例，重復(fù)性樣本2 例，偏離試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程9 例。剩余6347 例樣本按照試劑盒標(biāo)準(zhǔn)操作流程完成檢測(cè)。

隨訪情況：6347 例樣本全部為SCID 陰性。通過(guò)疫苗接種和醫(yī)院醫(yī)療記錄確認(rèn)5437 例，剩余910例通過(guò)其他登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)確認(rèn)。

靈敏度：來(lái)源于美國(guó)的17例陽(yáng)性樣本，考核試劑檢測(cè)結(jié)果無(wú)效1 例（ 內(nèi)標(biāo)擴(kuò)增不合格），陽(yáng)性結(jié)果16 例，靈敏度為100%（16/16，95%CI ：79.4%～100%）。

特異度：通過(guò)疫苗接種和醫(yī)院醫(yī)療記錄確認(rèn)的5437 例陰性樣本，考核試劑檢測(cè)結(jié)果無(wú)效11 例，陽(yáng)性結(jié)果16 例，特異度99.7%（5410/5426，95%CI：99.4%～99.8%）。另一真實(shí)世界數(shù)據(jù)確認(rèn)的910 例陰性樣本，特異度99.5%。

3.1.6 真實(shí)世界研究特點(diǎn)

新生兒罕見(jiàn)病篩查、生物樣本庫(kù)、真實(shí)世界隨訪，尤其是真實(shí)世界中生物樣本庫(kù)和醫(yī)療記錄信息關(guān)聯(lián)性好，數(shù)據(jù)質(zhì)量高，僅有1 例樣本無(wú)法通過(guò)醫(yī)療記錄隨訪到結(jié)果。整體研究偏倚?。禾囟〞r(shí)間段內(nèi)接收的全部樣本，避免了選擇偏倚；排除樣本量只有42 例（0.66%）；考核試劑檢測(cè)失敗率低（0.2%）。

3.2 在真實(shí)世界中開展干預(yù)性研究進(jìn)行新生兒篩查產(chǎn)品的有效性評(píng)價(jià)

FDA 于2017年 批 準(zhǔn)SEEKER 系統(tǒng)（儀器+ 試劑）上市。該產(chǎn)品使用干血斑標(biāo)本，定量檢測(cè)表1中的4 種酶活性，用于4 種溶酶體貯積癥的新生兒篩查[13]。

表1 SEEKER 系統(tǒng)檢測(cè)的4 種酶活性及對(duì)應(yīng)疾病、發(fā)病率[13]

SEEKER 系統(tǒng)的有效性驗(yàn)證完全依托真實(shí)世界篩查過(guò)程開展，屬于真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)類型之一的實(shí)用性臨床試驗(yàn)。研究信息摘要簡(jiǎn)述如下。

3.2.1 研究類型

干預(yù)性研究，嵌入真實(shí)世界的新生兒篩查流程，與真實(shí)世界篩查所得到的臨床結(jié)局進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)考核產(chǎn)品的靈敏度、特異度，同時(shí)獲得考核產(chǎn)品真實(shí)世界場(chǎng)景應(yīng)用的魯棒性，以及4 種疾病的發(fā)病率。

3.2.2 開展地點(diǎn)

密蘇里州公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室（Missouri State Public Health Laboratory，MSPHL）。

3.2.3 樣本來(lái)源

嵌入MSPHL 的常規(guī)篩查程序，所有收到的新生兒篩查樣本。

3.2.4 臨床結(jié)局獲取

首次檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的，應(yīng)按篩查流程復(fù)測(cè)并進(jìn)行相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。綜合判定為篩查陽(yáng)性的轉(zhuǎn)入后續(xù)確診程序，獲得確診和排除結(jié)果；綜合判定為篩查陰性的進(jìn)入隨訪。

首次檢測(cè)結(jié)果為陰性的，判定為篩查陰性，進(jìn)入隨訪。

隨訪依托密蘇里州衛(wèi)生和高級(jí)服務(wù)部門（Missouri Department of Health and Senior Services，MDHSS）的主動(dòng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目開展，跟蹤假陰性報(bào)告，隨訪時(shí)間15 個(gè)月。

3.2.5 研究結(jié)果和統(tǒng)計(jì)分析

樣本量：預(yù)試驗(yàn)階段（初始6 個(gè)月）入組48 813 名新生兒的干血斑標(biāo)本，對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行了改良。關(guān)鍵性試驗(yàn)階段（后續(xù)18 個(gè)月）入組105 599 名新生兒的干血斑標(biāo)本，其中510 名因樣本不合格或檢測(cè)無(wú)效予以剔除，剩余105 089 名。

隨訪情況：根據(jù)MDHSS 的主動(dòng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，研究期間未有假陰性報(bào)告。

靈敏度和特異度：關(guān)鍵性試驗(yàn)中SEEKER 系統(tǒng)篩查陽(yáng)性結(jié)果329 例，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后136 例轉(zhuǎn)入確診程序，其中7 例脫落，剩余得到37 例臨床真陽(yáng)性，具體結(jié)果見(jiàn)表2。隨訪期間未有假陰性報(bào)告，故考核試劑盒靈敏度100%；4 種檢測(cè)物的特異度在99.903%～99.965%。

表2 真實(shí)世界數(shù)據(jù)用于新生兒溶酶體貯積癥的篩查分析[13]

4 種新生兒溶酶體貯積癥的發(fā)病率：合并初始6 個(gè)月的數(shù)據(jù)，24 個(gè)月內(nèi)SEEKER 系統(tǒng)篩查后共確診73 個(gè)患者，對(duì)應(yīng)4 種疾病的數(shù)量和發(fā)病率分析見(jiàn)表3。

表3 真實(shí)世界數(shù)據(jù)用于新生兒溶酶體貯積癥的發(fā)病率分析[13]

3.2.6 真實(shí)世界研究特點(diǎn)

實(shí)用性臨床試驗(yàn)，完全依托真實(shí)世界新生兒篩查流程開展，兼具臨床試驗(yàn)和真實(shí)世界研究的要素。研究不另行設(shè)置入組標(biāo)準(zhǔn)，入組的受試者即為研究期間密蘇里州所有接受篩查的新生兒，目標(biāo)人群的代表性強(qiáng)。研究對(duì)篩查陽(yáng)性的受試者進(jìn)行了干預(yù)，這部分新生兒樣本將被送去第三方實(shí)驗(yàn)室做確認(rèn)檢測(cè)，并按照確認(rèn)檢測(cè)結(jié)果判定臨床結(jié)局。對(duì)于篩查陰性的新生兒，研究則利用MDHSS 的公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)關(guān)聯(lián)到臨床結(jié)局。

研究同時(shí)融合了真實(shí)世界應(yīng)用的場(chǎng)景和條件，加入復(fù)測(cè)過(guò)程、剔除離群值和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等步驟，立體地構(gòu)建了考核產(chǎn)品的評(píng)價(jià)體系，全面地評(píng)價(jià)了考核產(chǎn)品的臨床性能、預(yù)測(cè)價(jià)值和魯棒性。

3.3 公共數(shù)據(jù)庫(kù)用于遺傳病輔助診斷及攜帶者篩查產(chǎn)品的有效性評(píng)價(jià)

FDA 于2013年批準(zhǔn)了Illumina MiSeqDx Cystic Fibrosis Clinical Sequencing Assay（K132750）[14]和Illumina MiSeqDx Cystic Fibrosis 139-Variant Assay（K124006）[15]上市。產(chǎn)品采用外周血樣本，檢測(cè)囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR） 基因變異，K132750 用于囊性纖維化（cystic fibrosis，CF） 的輔助診斷，K124006 用于育齡成人的攜帶者篩查、新生兒和兒童的確診性檢測(cè)、疑似囊性纖維化患者的初步檢測(cè)輔助診斷[14-15]。根據(jù)《罕見(jiàn)病診療指南（2019年版）》：囊性纖維化新生兒發(fā)病率1/25 000～1/1800；CFTR 基因是目前已知唯一的囊性纖維化致病基因，基因突變導(dǎo)致蛋白功能減少或缺失，所在的上皮細(xì)胞分泌氯離子和水減少，造成上皮細(xì)胞內(nèi)高滲環(huán)境，引起多系統(tǒng)疾??；目前已發(fā)現(xiàn)超過(guò) 2000 種CFTR基因突變[12]。發(fā)病率低、突變位點(diǎn)多的特點(diǎn)，導(dǎo)致臨床試驗(yàn)的開展異常困難。

兩款FDA 批準(zhǔn)的囊性纖維化檢測(cè)產(chǎn)品，并未開展臨床有效性驗(yàn)證試驗(yàn)。CFTR2 公共數(shù)據(jù)庫(kù)為變異致病性確定的有效科學(xué)證據(jù)來(lái)源，根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)計(jì)算的臨床靈敏度和特異度，是FDA 批準(zhǔn)上市的唯一臨床有效性證據(jù)[10]。CFTR2 研究者收集了北美和歐洲的39 696 名囊性纖維化患者的基因型和表型數(shù)據(jù)，篩選出159個(gè)等位基因頻率≥0.01%的突變患者，結(jié)合臨床表型（汗液氯離子濃度高）和基因功能分析（影響蛋白表達(dá)或者功能），確定了127 個(gè)明確致病位點(diǎn)。之前研究已發(fā)現(xiàn)的23 個(gè)明確致病位點(diǎn)，在此研究中也全部重現(xiàn)，側(cè)面證明了研究方法的準(zhǔn)確性，104 個(gè)位點(diǎn)為新發(fā)現(xiàn)致病位點(diǎn)。靈敏度分析顯示，全部患者中，99.79%存在上述127 個(gè)變異。對(duì)孕齡夫婦進(jìn)行攜帶者篩查時(shí)，23 個(gè)位點(diǎn)增加到127 個(gè)位點(diǎn)后，敏感性從72%增加到91%[16]。突變位點(diǎn)的致病性可以在CFTR2 公共數(shù)據(jù)庫(kù)中查詢，隨著科學(xué)認(rèn)知的發(fā)展，數(shù)據(jù)庫(kù)持續(xù)更新[16]。

本案例凸顯了高質(zhì)量的公共數(shù)據(jù)庫(kù)在罕見(jiàn)病、多位點(diǎn)檢測(cè)產(chǎn)品臨床有效性評(píng)價(jià)中的價(jià)值。但需要指出的是，F(xiàn)DA 要求公共數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)于位點(diǎn)致病性的定義標(biāo)準(zhǔn)要公開、透明、可溯源，檢測(cè)產(chǎn)品的結(jié)果解讀需要經(jīng)認(rèn)證的臨床分子遺傳學(xué)家或同等人員解釋，并應(yīng)與其他可用信息（包括臨床癥狀、其他診斷檢測(cè)和家族史）一起使用[17]。兩款產(chǎn)品均不適用于獨(dú)立診斷、胎兒或胚胎植入前檢測(cè)、新生兒篩查[14-15]。

3.4 數(shù)據(jù)庫(kù)用于腫瘤伴隨診斷及病原體耐藥檢測(cè)的臨床結(jié)局研究

伴隨診斷方向，F(xiàn)DA 于2014年采用附條件的方式批準(zhǔn)了BRACAnalysis CDx 上市[18]。BRACAnalysis CDx 通過(guò)檢測(cè)卵巢癌患者全血樣本中的胚系BRCA1/2基因變異，并對(duì)檢測(cè)到的變異進(jìn)行分類，用于奧拉帕利片的相關(guān)用藥指導(dǎo)。所有檢測(cè)到的變異將按照一個(gè)申請(qǐng)人定義的分類標(biāo)準(zhǔn)劃分到如下5 種類別，分類等級(jí)由高到低分別為1（有害/致?。?、2（疑似有害/疑似致?。?、3（意義不明確）、4（疑似無(wú)害/疑似良性）以及5（無(wú)害/良性）。單個(gè)樣本可能檢測(cè)到多個(gè)變異，而不同的變異對(duì)應(yīng)的類別可能不同，此時(shí)樣本的分類結(jié)果將被報(bào)告為分類等級(jí)最高的變異所對(duì)應(yīng)的類別。

隨著臨床證據(jù)的不斷變化和更新，分類標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)隨之變化、更新。當(dāng)分類標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化時(shí)，同一個(gè)變異可能會(huì)被劃分到與之前不同的類別。作為這項(xiàng)批準(zhǔn)所附加的條件之一，申請(qǐng)人被要求在BRACAnalysis CDx 上市后，持續(xù)地監(jiān)測(cè)和評(píng)估檢測(cè)到的所有變異分類，并與之前的分類進(jìn)行比較，以驗(yàn)證變異分類的魯棒性。由于已發(fā)現(xiàn)的BRCA1/2基因變異有數(shù)千種，且不存在突變熱點(diǎn)，注冊(cè)臨床試驗(yàn)中只驗(yàn)證了一小部分有害或疑似有害變異的藥物療效。隨著越來(lái)越多的BRCA1/2基因變異種類被發(fā)現(xiàn)與奧拉帕利用藥相關(guān)，作為另一個(gè)附加條件，申請(qǐng)人被要求上市后繼續(xù)評(píng)估變異分類是否與用藥效果一致。

病原體檢測(cè)方向，F(xiàn)DA 在2019年批準(zhǔn)首個(gè)基于高通量測(cè)序技術(shù)的人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）耐藥檢測(cè)試劑盒Sentosa?SQ HIV-1 Genotyping Assay上市，共檢測(cè)342 個(gè)耐藥位點(diǎn)。由于變異位點(diǎn)分布廣泛，難以通過(guò)培養(yǎng)或者臨床試驗(yàn)一一驗(yàn)證。除了FDA 的《HIV 耐藥基因分型體外診斷試劑》指導(dǎo)原則列出的明確耐藥變異，其他變異位點(diǎn)的臨床有效性證據(jù)來(lái)源于斯坦福大學(xué)艾滋病毒耐藥數(shù)據(jù)庫(kù)（Stanford HIV drug resistance database）v8.5 版[19]。此公開數(shù)據(jù)庫(kù)精心設(shè)計(jì)，用于描述、存儲(chǔ)和分析HIV耐藥性數(shù)據(jù)，包括基因型和表型、治療及臨床結(jié)局相關(guān)性查詢[20]。

上述案例表明在腫瘤伴隨診斷、病原體耐藥檢測(cè)領(lǐng)域，高質(zhì)量的數(shù)據(jù)庫(kù)在高通量測(cè)序檢測(cè)試劑的臨床有效性驗(yàn)證中，是重要的有效性證據(jù)來(lái)源。

4 體外診斷試劑真實(shí)世界研究的應(yīng)用

綜合前述體外診斷試劑的臨床評(píng)價(jià)特點(diǎn)和相關(guān)審批案例，可以發(fā)現(xiàn)真實(shí)世界研究在體外診斷試劑評(píng)價(jià)的多個(gè)場(chǎng)景下都可能帶來(lái)巨大的價(jià)值，包括但不限于如臨床結(jié)局研究等執(zhí)行困難的情形、加快罕見(jiàn)病上市、臨床上需要隨訪以確定疾病狀態(tài)、臨床有效性證據(jù)更新較快的情形等。結(jié)合我國(guó)法規(guī)要求和真實(shí)世界研究在體外診斷試劑領(lǐng)域的發(fā)展程度，應(yīng)注意開展真實(shí)世界研究用于支持監(jiān)管決策必須以合法合規(guī)為前提，重點(diǎn)關(guān)注數(shù)據(jù)的相關(guān)性和可靠性，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，制定好研究方案和數(shù)據(jù)采集計(jì)劃，保障數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性，并主要探索其作為臨床試驗(yàn)的補(bǔ)充證據(jù)的價(jià)值。下面以幾種情況為例對(duì)真實(shí)世界研究在體外診斷試劑監(jiān)管中的潛在應(yīng)用進(jìn)行探討。

4.1 罕見(jiàn)病診斷試劑的臨床評(píng)價(jià)

罕見(jiàn)病由于發(fā)病率極低，相關(guān)產(chǎn)品臨床試驗(yàn)過(guò)程中難以獲得足夠的病例數(shù)量，臨床試驗(yàn)存在困難，生產(chǎn)企業(yè)對(duì)該類產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)和注冊(cè)申報(bào)缺乏積極性[21]。2018年，NMPA 發(fā)布了《國(guó)家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于發(fā)布用于罕見(jiàn)病防治醫(yī)療器械注冊(cè)審查指導(dǎo)原則的通告》[22]，以患者受益為中心，科學(xué)解決用于罕見(jiàn)病防治醫(yī)療器械的臨床評(píng)價(jià)難點(diǎn)，合理減免臨床，以附帶條件批準(zhǔn)方式促進(jìn)該類產(chǎn)品盡快用于臨床，使罕見(jiàn)病患者受益。真實(shí)世界數(shù)據(jù)對(duì)于罕見(jiàn)病的上市前評(píng)價(jià)，以及附條件批準(zhǔn)的上市后研究，都可以發(fā)揮作用。前述SCID 的案例展示了從生物樣本庫(kù)或大型?？漆t(yī)院、相關(guān)研究機(jī)構(gòu)獲得罕見(jiàn)病陽(yáng)性病例樣本，可以更充分地評(píng)價(jià)產(chǎn)品的檢測(cè)性能。

4.2 疾病輔助診斷試劑的預(yù)期用途增項(xiàng)研究

某已獲批體外診斷試劑產(chǎn)品，其批準(zhǔn)預(yù)期用途為針對(duì)某疾病疑似人群的輔助診斷。在臨床常規(guī)實(shí)踐中，該產(chǎn)品檢測(cè)為陽(yáng)性的人群，需轉(zhuǎn)診臨床參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)為該病的患者將接受治療，排除的患者則后續(xù)進(jìn)行隨訪。該產(chǎn)品檢測(cè)為陰性的人群不經(jīng)轉(zhuǎn)診，進(jìn)入隨訪流程，見(jiàn)圖1。

圖1 某已獲批輔助診斷試劑產(chǎn)品臨床常規(guī)實(shí)踐示例

如上述疾病輔助診斷試劑變更增項(xiàng)預(yù)期用途為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和（或）預(yù)后的適用人群，可利用上述真實(shí)隨訪數(shù)據(jù)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后的適用人群進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。他們都是在基線時(shí)沒(méi)有該疾病的患者（檢測(cè)陰性組可通過(guò)該產(chǎn)品輔助診斷用途的臨床試驗(yàn)中的特異度指標(biāo)，計(jì)算得到其中真正沒(méi)有該疾病的人數(shù)），經(jīng)過(guò)隨訪一段時(shí)間，通過(guò)比較基線時(shí)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性但是沒(méi)有該疾病的人群和基線時(shí)檢測(cè)結(jié)果為陰性的人群在最終發(fā)病率上的差異，從而評(píng)價(jià)該產(chǎn)品用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/疾病預(yù)后的有效性[9]。

4.3 深度學(xué)習(xí)診斷模型的性能補(bǔ)充研究

隨著深度學(xué)習(xí)在診斷領(lǐng)域的發(fā)展和應(yīng)用，基于多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的算法顯現(xiàn)出更優(yōu)的臨床性能，也成為產(chǎn)品開發(fā)的熱點(diǎn)。例如，臨床上經(jīng)常同時(shí)進(jìn)行多個(gè)標(biāo)志物的檢測(cè)，以確認(rèn)一種疾病的狀態(tài)。為了評(píng)估胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，可能同時(shí)檢測(cè)胃蛋白酶原、胃泌素17 和幽門螺桿菌抗體等指標(biāo)；為了診斷卵巢癌，可能同時(shí)檢測(cè)糖類抗原CA125 和人附睪蛋白4。在這類產(chǎn)品的開發(fā)上，如果產(chǎn)品包含的各單項(xiàng)指標(biāo)都是臨床常用的指標(biāo)，在滿足算法訓(xùn)練方案設(shè)計(jì)要求的前提下，探索部分研究可以采用真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行算法的訓(xùn)練和臨床驗(yàn)證。申辦者可以選擇若干家已開展相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)的臨床單位，收集一定符合要求的病例數(shù)的各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果用于不同數(shù)據(jù)集，對(duì)診斷模型進(jìn)行補(bǔ)充驗(yàn)證。

4.4 病原宏基因組高通量測(cè)序等復(fù)雜新技術(shù)產(chǎn)品的評(píng)價(jià)應(yīng)用探索

近年來(lái)，隨著生物檢測(cè)技術(shù)的不斷創(chuàng)新以及個(gè)體化醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療的臨床需求逐漸增加，生物醫(yī)藥行業(yè)的新技術(shù)、新成果從研發(fā)向臨床應(yīng)用快速轉(zhuǎn)化落地需求迫切。如病原宏基因組高通量測(cè)序檢測(cè)試劑，可檢測(cè)并分析不同臨床來(lái)源樣本中細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等已知及未知的病原體，特別是未知新發(fā)病原體，對(duì)不明原因發(fā)熱、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU） 的急危重癥患者等具有顯著臨床意義。但宏基因組高通量測(cè)序檢測(cè)試劑由于其可檢測(cè)病原體數(shù)量較多，難以找到全部真實(shí)臨床樣本進(jìn)行分析性能及臨床評(píng)價(jià)。借鑒FDA 應(yīng)用真實(shí)世界證據(jù)審評(píng)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)復(fù)雜的新技術(shù)新產(chǎn)品，探索采用真實(shí)臨床樣本加數(shù)據(jù)庫(kù)聯(lián)合進(jìn)行臨床前研究；在臨床研究方面，探索采用注冊(cè)臨床試驗(yàn)加真實(shí)世界數(shù)據(jù)驗(yàn)證方式進(jìn)行臨床研究綜合評(píng)價(jià)。

5 結(jié)語(yǔ)

真實(shí)世界研究包括了資料、方法和使用，即真實(shí)世界數(shù)據(jù)的治理和規(guī)范、真實(shí)世界研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施、真實(shí)世界證據(jù)的要求和應(yīng)用。本文主要探討了體外診斷試劑的一些應(yīng)用可能性和基本路徑，但就真實(shí)世界研究在體外診斷領(lǐng)域的落地和發(fā)展而言，仍然脫離不了基礎(chǔ)建設(shè)和方法提升。真實(shí)世界研究的根本是真實(shí)世界數(shù)據(jù)。就體外診斷試劑而言，可提供有價(jià)值數(shù)據(jù)的來(lái)源廣泛，如醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、登記研究數(shù)據(jù)、組學(xué)數(shù)據(jù)等。如何解決這些數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、共建共享，如何保證這些數(shù)據(jù)的正確使用、全面評(píng)價(jià)，是決定真實(shí)世界研究長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)問(wèn)題。真實(shí)世界研究的設(shè)計(jì)、對(duì)偏倚的預(yù)判和控制、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的應(yīng)用，乃至于與監(jiān)管機(jī)構(gòu)的事先溝通，都是決定研究能否產(chǎn)生有效科學(xué)證據(jù)的關(guān)鍵因素。

體外診斷試劑的臨床評(píng)價(jià)有自身的特點(diǎn)和需求，把握這些需求有助于更好地應(yīng)用真實(shí)世界數(shù)據(jù)，產(chǎn)生真實(shí)世界證據(jù)。與此同時(shí)，真實(shí)世界研究也有本身的規(guī)律，利用好這些規(guī)律可以更快地推動(dòng)體外診斷試劑真實(shí)世界研究的發(fā)展，轉(zhuǎn)化為監(jiān)管決策的依據(jù)，并最終讓體外診斷行業(yè)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、臨床機(jī)構(gòu)和患者都從中受益。