■ 毛一晴 康定鼎 張博文 肖佳文 馬文杰

1 研究背景

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team， MDT）診療模式是通過組建與特定復(fù)雜疾病相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行定期討論會(huì)診，并基于證據(jù)信息達(dá)成一致的臨床診療決策模式[1]。該模式源于整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的快速發(fā)展，并在英美等發(fā)達(dá)國家中廣泛應(yīng)用于多項(xiàng)復(fù)雜病種的規(guī)范化治療[2]。該模式目前已經(jīng)被證實(shí)在提高復(fù)雜性疾病患者生存率、降低死亡率、改善患者人體功能以及提高患者滿意度等方面具有顯著成效[3-7]。

2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》，提出在腫瘤的診療活動(dòng)中要推行“單病種、多學(xué)科”診療模式；2018年國家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020）的通知》中將“以病人為中心，推廣多學(xué)科診療模式”列入創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，同年8月正式發(fā)布《關(guān)于開展腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作的通知》，標(biāo)志著MDT診療模式開始制度化、規(guī)范化的大規(guī)模推行。在此背景下，我國各地區(qū)普遍開展了MDT診療模式的實(shí)踐探索。然而，實(shí)踐過程中MDT診療模式暴露出諸多問題，如社會(huì)認(rèn)知不足、協(xié)作深度不足、質(zhì)量控制不足等[7]?；诖?，眾多學(xué)者通過對(duì)MDT診療模式的關(guān)鍵要素進(jìn)行分析。其中，嵌入性對(duì)MDT診療模式的績效影響成為部分學(xué)者的關(guān)注焦點(diǎn)[8]。嵌入性理論作為新經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)研究中的核心理論，是指事物發(fā)展運(yùn)行過程中的所有推動(dòng)力[9]。根據(jù)推動(dòng)力性質(zhì)的復(fù)合性與異質(zhì)性，現(xiàn)有研究出現(xiàn)理念嵌入、活動(dòng)嵌入、關(guān)系嵌入等研究主體[10]，為本研究從嵌入性視角分析MDT診療模式提供了新的思路。

本研究通過典型案例分析范式深度剖析現(xiàn)階段我國MDT診療模式的具體實(shí)踐內(nèi)容，以嵌入性理論為指導(dǎo)，分析實(shí)踐過程中的“嵌入”行為與“脫嵌”窘境，從而構(gòu)建MDT診療多維嵌入模型，以此為基礎(chǔ)為我國MDT診療模式的優(yōu)化提供科學(xué)指導(dǎo)。

2 多維嵌入：MDT診療模式案例實(shí)踐

2.1 案例基本情況

H醫(yī)院是華中地區(qū)三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院?，F(xiàn)有核定床位2 991張，職工3 310人，其中博士、碩士960人，博導(dǎo)、碩導(dǎo)91人，高級(jí)職稱專家391人，特聘院士5人。醫(yī)院開設(shè)臨床醫(yī)技科室36個(gè)。從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而言，H醫(yī)院位于我國中部地區(qū)，據(jù)2020年全國31個(gè)省市自治區(qū)GDP排名統(tǒng)計(jì)，河南省位于全國第5名；從醫(yī)院排名而言，2020年全國“復(fù)旦版中國醫(yī)院綜合排行榜”中醫(yī)院在全國腫瘤科聲譽(yù)排行榜中位列第12位，選擇該醫(yī)院作為典型案例具有一定的代表性。

2.2 案例開展MDT診療的多維嵌入模式

H醫(yī)院于2018年開始探索MDT診療模式，實(shí)施了一系列詳細(xì)活動(dòng)，主要分為MDT診療模式的引入、制度的制定、模式的執(zhí)行、資源的匹配。從嵌入性視角來看，上述活動(dòng)主要是在理念、制度、活動(dòng)、資源4個(gè)層面嵌入，且每種維度的嵌入按照演變邏輯層層推進(jìn)（表1）。

表1 H醫(yī)院MDT診療模式的詳細(xì)活動(dòng)

2．2．1 理念嵌入。在MDT診療模式正式實(shí)施前，理念嵌入作為醫(yī)院層面的首要組織活動(dòng)符合組織演變基本邏輯[10]。第一，相關(guān)職能科室通過對(duì)相關(guān)衛(wèi)生政策進(jìn)行詳細(xì)解讀，如《腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作方案（2018-2020年）》，熟悉國家政策導(dǎo)向與具體工具安排。第二，對(duì)醫(yī)院目前已經(jīng)自發(fā)組織開展的MDT模式進(jìn)行摸底，評(píng)估模式推行過程中的困難與不足，從實(shí)際問題出發(fā)向標(biāo)桿醫(yī)院尋找解決方案。第三，對(duì)國內(nèi)推行MDT診療模式已經(jīng)成熟的腫瘤?？漆t(yī)院進(jìn)行實(shí)地考察，對(duì)其MDT診療模式的管理機(jī)制、運(yùn)行模式、實(shí)施效果等進(jìn)行全方位分析梳理，提煉先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)與措施，形成符合醫(yī)院實(shí)際的MDT診療模式運(yùn)行邏輯，即首診MDT診療模式。鑒于上述MDT理念的嵌入僅停留在院級(jí)層面，醫(yī)院通過將“實(shí)施首診MDT診療模式”作為醫(yī)院層面重點(diǎn)工作統(tǒng)籌推進(jìn)的形式向中層管理人員傳遞醫(yī)院決策，普及MDT診療理念。

2．2．2 制度嵌入。制度嵌入作為正式活動(dòng)中組織嵌入的最重要體現(xiàn)，是組織保障診療模式順利實(shí)施的基礎(chǔ)，也是與自發(fā)性MDT質(zhì)量具有明顯差異的控制手段。首先，醫(yī)院組建MDT診療模式組織架構(gòu)，包括MDT領(lǐng)導(dǎo)小組與聯(lián)合診療組，后者按崗位職責(zé)由首席專家、次席專家、多學(xué)科專家、協(xié)作組秘書組成。其次，MDT領(lǐng)導(dǎo)小組出臺(tái)MDT模式管理辦法，包括人員分工、診療流程、溝通機(jī)制、獎(jiǎng)懲機(jī)制等。在人員分工方面，確定首席專家為MDT小組的第一責(zé)任人，對(duì)小組的管理運(yùn)行負(fù)總責(zé)，確保MDT診療工作有序開展，并對(duì)最終診斷結(jié)果負(fù)責(zé)。各MDT小組的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)采用AB角模式，因故不能參加聯(lián)合會(huì)診的，需要提前征得首席專家或次席專家同意，并委派他人代替參加討論。在診療流程方面，醫(yī)院對(duì)MDT診療流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理固化，將其分為“病例遴選”“資料準(zhǔn)備”“會(huì)議討論”和“會(huì)后治療”4個(gè)階段，各階段均制定詳細(xì)的工作流程圖。同時(shí)編訂“H醫(yī)院單病種MDT申請(qǐng)單”、“H醫(yī)院單病種MDT會(huì)診意見表”等表單，將整個(gè)MDT診療流程表單化，進(jìn)一步規(guī)范MDT管理模式，提高M(jìn)DT運(yùn)行效率。在溝通機(jī)制方面，以單病種MDT專家微信群、秘書微信群為主要溝通方式，充分發(fā)揮實(shí)時(shí)溝通協(xié)調(diào)、問題處理等作用。在獎(jiǎng)懲機(jī)制方面，醫(yī)院將每年開展MDT獲得的收入，作為補(bǔ)助全部發(fā)放給MDT一線專家，對(duì)于沒有嚴(yán)格按照MDT管理辦法進(jìn)行項(xiàng)目執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績效處罰，以此雙重措施調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。同時(shí)，醫(yī)院于2019年向省醫(yī)保局和省衛(wèi)生健康委申報(bào)腫瘤多學(xué)科診療項(xiàng)目價(jià)格并得到批準(zhǔn)，為省內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供收費(fèi)依據(jù)。

2．2．3 活動(dòng)嵌入。在制度完善之后，醫(yī)院層面開始統(tǒng)籌推進(jìn)首診MDT診療模式。按照“成熟先試、確保成功”原則，首先選取乳腺癌和結(jié)直腸癌兩個(gè)較為成熟的病種試點(diǎn)先行。按照醫(yī)院管理辦法在兩個(gè)病區(qū)按照PDCA管理模式推行，以月為單位進(jìn)行評(píng)估，對(duì)管理辦法進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，后續(xù)逐步提標(biāo)擴(kuò)面，逐步覆蓋食管癌、肺癌、胃癌、頭頸腫瘤、泌尿腫瘤等其他病種。與此同時(shí)，醫(yī)院牽頭成立了中國腫瘤聯(lián)盟MDT河南聯(lián)盟、消化系統(tǒng)腫瘤MDT中心，通過醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目向全省區(qū)域內(nèi)推行MDT診療模式。

2．2．4 資源嵌入。資源的嵌入往往與活動(dòng)嵌入同步進(jìn)行。作為支持活動(dòng)嵌入的重要保障，醫(yī)院方面搭建MDT信息化管理平臺(tái)，包括進(jìn)行MDT團(tuán)隊(duì)信息實(shí)時(shí)更新維護(hù)、設(shè)置MDT在線申請(qǐng)、管理MDT會(huì)診數(shù)據(jù)、對(duì)MDT診療患者進(jìn)行全程跟蹤。為MDT團(tuán)隊(duì)匹配會(huì)議室、電腦、投影儀、打印機(jī)等硬件設(shè)備，以及免費(fèi)提供MDT專家組工作餐等保障性服務(wù)。

截至2020年年底，全院共召開MDT病例討論會(huì)2 200余場，超過29 000名首診住院患者接受了MDT診療，具有明顯成效。成本控制方面，河南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單病種DRGs數(shù)據(jù)顯示，H醫(yī)院主要腫瘤病種均次費(fèi)用均低于其他省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。治療效果方面，首診MDT診療模式促進(jìn)院內(nèi)形成單病種診療指南，如《食管癌診療規(guī)范》《肺癌診療規(guī)范》《乳腺癌診療規(guī)范》《胃癌診療規(guī)范》等，促進(jìn)各學(xué)科達(dá)成共識(shí)，為規(guī)范化診療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院有近20%的首診住院患者在經(jīng)過MDT會(huì)診后，進(jìn)行了跨科室治療，患者診療的安全性和對(duì)治療的滿意度顯著提升。運(yùn)營效率方面，患者平均住院天數(shù)逐步降低，相比2017年數(shù)據(jù)，2020年乳房惡性腫瘤、支氣管和肺惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、結(jié)腸惡性腫瘤平均住院天數(shù)分別降低7．9%、19．9%、2．9%、13．0%，平均住院日顯著縮短。

2.3 案例脫嵌困境

雖然多維嵌入模式在MDT診療方面取得了一系列成效，但是基于模式發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境，目前MDT診療模式存在著內(nèi)外脫嵌的發(fā)展困境。與“嵌入”概念相反，“脫嵌”是指在模式運(yùn)行過程中尚未納入某些關(guān)鍵因素、阻礙模式長期發(fā)展效率與質(zhì)量的行為。在本案例中，存在著外部制度、區(qū)域協(xié)作、患者參與、團(tuán)隊(duì)文化4種脫嵌行為。

2．3．1 外部制度脫嵌。在本案例中，雖然醫(yī)院在國家MDT相關(guān)制度的指導(dǎo)下開展工作，但是由于該模式仍處于積極探索階段，相關(guān)制度規(guī)范并不完全成熟，相比實(shí)踐模式處于較為滯后狀態(tài)。因此MDT診療模式的外部制度脫嵌主要體現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)脫嵌與監(jiān)管脫嵌兩部分。其中，標(biāo)準(zhǔn)主要包括病種納入標(biāo)準(zhǔn)與效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。目前，MDT診療模式的病種納入標(biāo)準(zhǔn)在全球范圍內(nèi)處于爭議狀態(tài)。雖然英國是最早強(qiáng)制推行MDT診療模式的國家[11]，但在2020年初取消該項(xiàng)政策，并指出由于MDT診療模式并不是對(duì)所有單病種都具有適宜性，不適宜的病種診療直接導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[12-13]。因此，從國家層面規(guī)范MDT診療模式的單病種納入標(biāo)準(zhǔn)將具有重要意義。同時(shí)，由于整體宏觀環(huán)境中缺乏對(duì)MDT模式的質(zhì)量評(píng)估方式，目前醫(yī)院內(nèi)部建立的MDT監(jiān)管范式多以“數(shù)量”論成敗，缺乏對(duì)各單病種MDT診療“質(zhì)”的監(jiān)管，這明顯已經(jīng)不能適應(yīng)下一階段MDT診療模式的發(fā)展。因此，兩種標(biāo)準(zhǔn)的脫嵌直接削弱了國家層面對(duì)醫(yī)院實(shí)踐行為的監(jiān)管強(qiáng)度，不利于該模式的高質(zhì)量發(fā)展。

2．3．2 區(qū)域協(xié)作脫嵌。本案例中，醫(yī)院牽頭成立了中國腫瘤聯(lián)盟MDT河南聯(lián)盟、消化系統(tǒng)腫瘤MDT中心，作為省域內(nèi)推行MDT診療模式的重要平臺(tái)。然而，在活動(dòng)嵌入過程中MDT診療模式是通過醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目進(jìn)行模式普及與推廣，并沒有以MDT為抓手實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)。具體而言，現(xiàn)階段歐洲國家主要推動(dòng)的MDT團(tuán)隊(duì)運(yùn)作模式是以連續(xù)性服務(wù)為基礎(chǔ)，由患者的家庭醫(yī)生根據(jù)疾病的發(fā)展軌跡向上級(jí)機(jī)構(gòu)提出MDT申請(qǐng)，參與患者M(jìn)DT診療，并完成后期的康復(fù)與隨訪[14-15]。這種連續(xù)型MDT診療模式即依托上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的跨機(jī)構(gòu)協(xié)作，以MDT為抓手進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，能夠?qū)崿F(xiàn)患者全生命周期的疾病管理。雖然我國已經(jīng)建立分級(jí)診療體系，但現(xiàn)階段主要推行的MDT診療模式仍以單一機(jī)構(gòu)模式實(shí)踐為主，對(duì)區(qū)域內(nèi)的跨機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)探索不足。

2．3．3 患者參與脫嵌。以患者為中心是MDT診療模式的核心理念。本案例中，通過MDT診療模式開展降低患者診療成本、提高患者診療成效，案例的實(shí)踐模式在一定程度上實(shí)現(xiàn)了患者的健康價(jià)值。然而，從患者參與的角度來說，目前我們的模式實(shí)踐還存在較大差距。MDT診療模式中的患者參與體現(xiàn)在：患者主動(dòng)提出MDT診療需求；在決策過程中考慮患者個(gè)體情況與偏好因素；充分了解治療方案以及所提供治療的益處、風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥，被告知適用于自身的最佳醫(yī)療服務(wù)，以保證患者可以判斷自身是否接受了連續(xù)、有效的診療服務(wù)[16]。然而，上述內(nèi)容并沒有納入MDT診療模式的管理辦法中，欠缺對(duì)患者參與行為的考量將直接導(dǎo)致患者對(duì)診療方案的不認(rèn)同，可能出現(xiàn)拒絕執(zhí)行診療方案，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)；同時(shí)還喪失以“客戶”角度對(duì)診療模式的外部監(jiān)管。

2．3．4 團(tuán)隊(duì)文化脫嵌。本案例中，不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)院以管理制度為抓手，在MDT團(tuán)隊(duì)中滲透組織管理，有效保障了MDT診療模式的規(guī)范性。但是，MDT診療模式的核心是多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)的合作行為，以“制度”為主體的有形約束力應(yīng)與以“文化”為主體的無形約束力相互融合，從而提高團(tuán)隊(duì)合作的穩(wěn)定性。MDT專家團(tuán)隊(duì)是由不同學(xué)科背景的成員組成，由于專業(yè)知識(shí)的局限性，MDT團(tuán)隊(duì)成員間較難自發(fā)形成組織文化。缺乏組織文化的MDT專家團(tuán)隊(duì)在職業(yè)認(rèn)同、信任水平等方面可能存在明顯缺失，團(tuán)隊(duì)互動(dòng)行為的不足將直接影響MDT的診療決策質(zhì)量。

3 嵌入性視角下MDT診療模式優(yōu)化

3.1 MDT診療的多維嵌入模型

基于上述案例研究結(jié)果，嵌入性視角下MDT診療模式中應(yīng)包括理念嵌入、制度嵌入（組織內(nèi)部）、活動(dòng)嵌入、資源嵌入、文化嵌入、外部協(xié)作嵌入、外部制度嵌入。其中，外部協(xié)作嵌入包括基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與患者，外部制度嵌入包括標(biāo)準(zhǔn)制度與外部監(jiān)管制度。通過梳理，本研究構(gòu)建了MDT診療的多維嵌入模型（圖1），通過7種維度的關(guān)鍵要素嵌入可以有效保障MDT診療模式的實(shí)施質(zhì)量與成效。

圖1 多學(xué)科診療的多維嵌入模型

3.2 MDT診療模式優(yōu)化策略

根據(jù)構(gòu)建的MDT診療的多維嵌入模型可知，MDT診療模式的運(yùn)行效果并不僅僅受到醫(yī)院內(nèi)部管理活動(dòng)的影響，還受到政府層、基層機(jī)構(gòu)層、患者層的影響。因此，本研究分別就四個(gè)層面提出如下建議，以期為MDT診療模式的實(shí)踐優(yōu)化提供科學(xué)指導(dǎo)。

在醫(yī)院內(nèi)部層面，理念嵌入是模式推行的首要邏輯。從組織變革角度，我國行政管理模式下的變革活動(dòng)以自上而下的行為居多。因此，領(lǐng)導(dǎo)層的理念嵌入是模式有效推動(dòng)的第一步。在領(lǐng)導(dǎo)層的理念嵌入下結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，出臺(tái)相關(guān)管理制度，是MDT診療模式運(yùn)行的重要保障基礎(chǔ)之一。需要強(qiáng)調(diào)的是，雖然大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)均出臺(tái)符合醫(yī)院實(shí)際的管理辦法，開創(chuàng)了以門診MDT、住院MDT、遠(yuǎn)程MDT為主的診療模式探索，并進(jìn)行了一定的資源匹配。但是大部分機(jī)構(gòu)在實(shí)踐過程中往往忽略文化嵌入對(duì)MDT專家團(tuán)隊(duì)的重要價(jià)值。鑒于多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)在學(xué)科背景方面的差異，自發(fā)的組織文化建立將具有滯后性，因此需要管理層面通過出臺(tái)相關(guān)制度對(duì)團(tuán)隊(duì)成員價(jià)值觀、意識(shí)形態(tài)進(jìn)行引導(dǎo)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員間的職業(yè)認(rèn)同與信任水平，促進(jìn)組織文化的產(chǎn)生與深化，從而有效提升MDT診療模式質(zhì)量。

在政府層面，政府治理通過外部制度的嵌入而實(shí)現(xiàn)。MDT診療模式作為我國創(chuàng)新型的診療服務(wù)模式，需要統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制度與監(jiān)管制度助其質(zhì)量優(yōu)化。在標(biāo)準(zhǔn)制度方面，由于MDT診療模式已經(jīng)被證實(shí)并不適用于所有病種，因此建立科學(xué)、規(guī)范的MDT診療模式的單病種納入標(biāo)準(zhǔn)將成為下一步工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。與此同時(shí)，對(duì)各個(gè)單病種MDT診療模式建立科學(xué)的評(píng)估工具以評(píng)估其質(zhì)量效果，是監(jiān)管MDT診療模式的基礎(chǔ)。通過橫向的單病種效果評(píng)估與縱向的跨機(jī)構(gòu)間質(zhì)量評(píng)估，應(yīng)該成為引導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化MDT診療模式的重要抓手。

在基層機(jī)構(gòu)與患者層面，外部協(xié)作的嵌入是符合我國分級(jí)診療國策的重要體現(xiàn)。以MDT為載體實(shí)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)動(dòng)，可以有效保障患者連續(xù)性服務(wù)的獲得；而患者參與將有效保障患者對(duì)診療方案的依從性，從而提高患者滿意度與可獲得性。這兩種協(xié)作模式的融合即構(gòu)建患者參與型的全生命周期MDT診療模式，包括將全科醫(yī)師納入MDT團(tuán)隊(duì)、考慮患者決策偏好、在護(hù)理人員輔助下實(shí)現(xiàn)患者的自我健康監(jiān)測等。