■ 姜子霞 黃炳花 王清亮 徐元慈

病種分值（diagnosis-intervention packet，DIP）又稱基于大數(shù)據(jù)的病種組合，是對一定區(qū)域范圍內(nèi)的全樣本病例數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，按照“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類，形成每個疾病與治療方式的聚類組合，并對每個組合根據(jù)資源消耗程度賦予權重值的一種分類方法[1]。DIP是應醫(yī)保支付改革需要而產(chǎn)生，不僅能夠客觀反映疾病的嚴重程度、治療方式的復雜程度以及診療過程中醫(yī)療資源的消耗程度，同時也能夠反映臨床診療行為的規(guī)范性、醫(yī)療質量與效率等情況。因此DIP不僅可應用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管，也可用于醫(yī)療管理、績效分析等領域。本文擬通過對DIP相關文獻進行計量分析，深入探討該領域的研究特征和發(fā)展趨勢。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

通過中國知網(wǎng)（CNKI）檢索相關文獻，檢索式為“主題：病種分值”，檢索時間從建庫截至2020年12月31日。

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準：（1）文獻內(nèi)容涉及病種分值的文獻；（2）文獻類型包括學術期刊、學位論文等；（3）中文文獻。排除標準：（1）報紙文章、政府文件、新聞報道，以及其他非學術論文形式的文獻；（2）重復文獻。

1.3 數(shù)據(jù)整理

對含義相同的關鍵詞進行合并，如病種分值和DIP，統(tǒng)一使用病種分值；按病種分值付費、按病種分值結算和病種分值付費等，統(tǒng)一使用按病種分值付費。對屬于同一機構，但因機構名稱不統(tǒng)一或詳盡程度不同導致不一致的，統(tǒng)一使用同一名稱。如，對于一級機構名稱為大學的，統(tǒng)一使用大學名稱；對于機構名稱包含醫(yī)院的，包括大學附屬醫(yī)院，則名稱統(tǒng)一具體到醫(yī)院。

1.4 統(tǒng)計方法

采用CiteSpace 5．7．R5W軟件將從CNKI導出的Refworks格式引文數(shù)據(jù)進行轉換后導入軟件進行分析。根據(jù)納入的文獻，將時間跨度設置為2009-2020年，每1年為1個時間切片，圖譜修剪方式為未修剪，其余設置均為軟件默認參數(shù)。分別對作者、機構和關鍵詞進行可視化分析，繪制網(wǎng)絡關系圖。圖中節(jié)點分別代表作者、機構和關鍵詞，節(jié)點圓圈大小代表出現(xiàn)頻次的高低，節(jié)點間連線的粗細代表相互之間關系的強弱[2]。對作者、機構和關鍵詞進行突現(xiàn)分析時，γ=0．05，其余參數(shù)均為默認值。

2 結果

根據(jù)檢索條件，共檢索到194篇文獻，排除不符合要求的文獻后，最后納入153篇文獻。

2.1 文獻外部總體特征

納入的153篇文獻，最早發(fā)表年份為2009年，文獻數(shù)量為1篇，至2020年增長到48篇，年均增長率為42．18%；2016-2020年近5年的年均增長率為11．85%。

從發(fā)表期刊來看，《中國醫(yī)療保險》累計刊文量最大，為28篇，占總納入文獻數(shù)量的18．30%；其次為《中國社會保障》，累計刊文量為18篇，占總納入文獻數(shù)量的11．76%?？臄?shù)量在2篇及以上的期刊共18家，占全部期刊數(shù)量的33．33%；這18家期刊的刊文數(shù)量共102篇，占總文獻數(shù)量的66．67%。

2.2 作者網(wǎng)絡關系的可視化分析

發(fā)文量最多的第一作者為陳樹國、陳維雄和趙斌，各發(fā)表5篇；其次為鄭秀萍，發(fā)表3篇。發(fā)表2篇及以上的第一作者共17位，占全部第一作者數(shù)量的13．49%；這17位作者發(fā)文量共44篇，占全部文獻數(shù)量的28．76%。繪制文獻作者的共現(xiàn)圖，結果顯示節(jié)點數(shù)162個，連線數(shù)174條，網(wǎng)絡密度0．013 3。作者突現(xiàn)分析結果顯示，共5位作者突現(xiàn)強度較大，其中陳樹國的突現(xiàn)強度最大，強度系數(shù)為2．55，時間范圍為2012-2015年（表1）。

表1 DIP相關文獻作者突現(xiàn)分析

2.3 機構網(wǎng)絡關系的可視化分析

發(fā)文量最多的前3位機構分別為廣東省人民醫(yī)院、淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心和中國勞動和社會保障科學研究院，累計發(fā)表文獻數(shù)量分別為9篇、7篇和4篇。發(fā)文量在2篇及以上的機構數(shù)共18家，占總機構數(shù)量的18．75%；這18家機構發(fā)文量為55篇，占全部文獻數(shù)量的35．95%。對機構進行可視化分析，結果顯示節(jié)點數(shù)117個，連線數(shù)48個，網(wǎng)絡密度0．007 1。機構的突現(xiàn)分析結果顯示，共6個機構的突現(xiàn)強度較大，其中淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心的突現(xiàn)強度最大，強度系數(shù)為3．31，時間范圍為2012-2015年（表2）。

表2 DIP相關文獻涉及機構突現(xiàn)分析

2.4 關鍵詞網(wǎng)絡關系的可視化分析

對DIP相關文獻的關鍵詞進行分析，結果顯示頻次≥10和中心性≥0．1的關鍵詞均為8個，兩組間前7個關鍵詞一致，最后一個關鍵詞有區(qū)別，前者為疾病診斷相關分組，后者為點數(shù)法（表3、4）。關鍵詞的共現(xiàn)圖顯示，節(jié)點數(shù)169個，連線數(shù)600條，網(wǎng)絡密度0．0423，節(jié)點數(shù)最大的前3位關鍵詞分別為按病種分值付費、醫(yī)保支付方式和總額控制，出現(xiàn)頻次分別為83次、48次和27次。關鍵詞的突現(xiàn)分析結果顯示，醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療保險和定點醫(yī)療機構這3個關鍵詞的突現(xiàn)強度較大（表5）。

表3 DIP相關文獻高頻關鍵詞統(tǒng)計表（頻次≥10）

表4 DIP相關文獻高頻關鍵詞統(tǒng)計表（中心性≥0.1）

表5 DIP相關文獻關鍵詞突現(xiàn)分析

3 討論

DIP源于江蘇省淮安市醫(yī)保支付方式改革，并最早由淮安市于2003年10月開始試行[3]，后廣東省中山市、江西省南昌市、江蘇省宿遷市等地借鑒其經(jīng)驗并陸續(xù)開展了按病種分值醫(yī)保付費機制改革[4]。2020年10月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，并于同年11月發(fā)布了《關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》和《關于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范和DIP病種目錄庫（1．0版）的通知》，決定在71個城市開展按病種分值付費試點工作，并為各地開展按病種分值付費提供了方案指導和技術規(guī)范。由于DIP是應我國醫(yī)保改革需要完全在本土創(chuàng)新產(chǎn)生，故又被稱為“中國版DRGs”。本研究以2009-2020年CNKI收錄的病種分值有關文獻為研究對象，對關鍵詞、作者和機構等進行可視化分析，以探討DIP的研究特征和發(fā)展趨勢。

本研究納入的文獻發(fā)表時間范圍為2009-2020年，其中2009年僅有一篇。2009-2015年，DIP相關文獻的發(fā)表數(shù)量均為個位數(shù)，到2016年才增長到兩位數(shù)；2020年相關文獻發(fā)表數(shù)量達到48篇，為歷年最高，較2019年增長了65．52%，可能與國家出臺病種分值付費相關支持政策有關?？傮w上，DIP相關文獻年發(fā)表數(shù)量仍然較小，累計刊文量在2篇及以上的期刊也僅有18家。從文獻作者和機構的網(wǎng)絡圖譜可以看出，發(fā)文量最多的是淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心的陳樹國、廣東省人民醫(yī)院的陳維雄和中國勞動和社會保障科學研究院的趙斌。無論是研究者之間，還是各機構之間，雖有少數(shù)研究團隊或合作網(wǎng)絡存在，但總體上仍較分散，未形成廣泛、緊密的研究團隊和合作網(wǎng)絡。同時，從分析結果也可以看出，發(fā)表文獻數(shù)量較多的地域主要是目前開展按病種分值付費的省份，如江蘇省、廣東省等。作者和機構的突現(xiàn)分析結果列出了5個作者和6個機構，兩者之間基本一致，突現(xiàn)的原因主要是至少連續(xù)兩年發(fā)表了病種分值相關文章。

對關鍵詞按照出現(xiàn)的頻次和中介中心性分別進行統(tǒng)計，其中頻次≥10的關鍵詞共8個。本研究中，中心性＞0．1的關鍵詞節(jié)點共8個，前7個與高頻關鍵詞相同，排序略有不同，第8個為“點數(shù)法”。從關鍵詞共現(xiàn)圖可以看出，本研究納入文獻的關鍵詞之間的網(wǎng)絡密度比較大，說明這些關鍵詞之間的關系比較緊密，故未再進行聚類分析。關鍵詞的突現(xiàn)分析結果不是很明顯，僅給出3個關鍵詞，分別為醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療保險和定點醫(yī)療機構，突現(xiàn)強度系數(shù)不大，持續(xù)時間均為2年，“病種分值”相關關鍵詞未在突現(xiàn)分析結果中出現(xiàn)，說明“病種分值”相關文獻數(shù)量還比較少。此外，需要強調的是，與DRG有別于DRG-PPS類似，本研究認為病種分值是按病種分值付費的中間產(chǎn)物，不能與之等同，故未將兩者合并。

4 建議

按病種分值付費與按人頭、按項目等傳統(tǒng)付費方式相比，具有促進合理醫(yī)療、節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)點，對于醫(yī)?；鹁o張的地區(qū)不失為一種可在短時間內(nèi)推廣應用的先進的支付方式。但與DRG相比，由于DIP分組較粗，可能會造成醫(yī)院推諉同組內(nèi)的危重癥患者、制約醫(yī)院開展新技術等問題。目前病種分值相關研究仍然較少，研究面較窄，建議：第一，加強團隊協(xié)作和地域間交流合作，積極響應國家相關政策要求，鼓勵適宜地區(qū)開展DIP專項研究和應用；第二，在推動病種分值在醫(yī)保支付方式改革方面發(fā)揮重要作用的同時，要拓寬研究廣度、增加研究深度，深入挖掘其在加強醫(yī)療管理、提高醫(yī)療質量與安全、強化績效考核工作等方面的潛在價值；第三，通過建立健全相關制度和開展缺陷研究，為DIP應用打好基礎，盡可能避免或減少其可能存在的弊端，使DIP能夠更好地服務于政府管理部門、醫(yī)療機構和患者[5-7]。