王德才，陸定恒，李雪祥，倪 棟

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430022)

肉瘤是一組源于黏液、纖維、脂肪、平滑肌、滑膜、橫紋肌、間皮、血管和淋巴管等結(jié)締組織的惡性腫瘤，發(fā)病率大約為1.28～1.72/10萬，可發(fā)生于任何年齡人群，男性略多于女性，幾乎可發(fā)生于身體任何部位。軟組織肉瘤有19個組織類型和50個以上的不同亞型，其中未分化多形性肉瘤最多見(25%～35%)，其次是脂肪肉瘤(25%～30%)、平滑肌肉瘤(12%)、滑膜肉瘤(10%)和惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤(6%)，男性生殖系統(tǒng)肉瘤極少見[1]。軟組織肉瘤可發(fā)生于各年齡階段，橫紋肌肉瘤好發(fā)于兒童，滑膜肉瘤、胚胎型橫紋肌肉瘤好發(fā)于青少年，多形性橫紋肌肉瘤好發(fā)于成人，未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤和平滑肌肉瘤好發(fā)于中老年人。

1 臨床資料

我院2016-2019年間共收治8例男性生殖系統(tǒng)肉瘤患者：3例橫紋肌肉瘤(包含會陰部泡狀橫紋肌肉瘤、睪丸附睪橫紋肌肉瘤及陰囊胚胎性橫紋肌肉瘤各1例)，陰囊高分化脂肪肉瘤2例，陰囊上皮樣肉瘤1例、陰囊中度惡性黏液纖維肉瘤1例、陰莖包皮系帶多形性皮膚肉瘤1例。其中，2例(例2、6)老年患者屬于多次腫瘤復發(fā)，且就診時腫瘤體積巨大，其余患者多因無痛性會陰或陰囊腫物就診。3例患者(例3、5、7)在外院手術治療后病理結(jié)果為惡性腫瘤，遂至我院行腫瘤擴大切除術。術后門診及電話隨訪?；颊咭话闱闆r及病理結(jié)果見表1、2，術前影像學資料及病理圖片見圖1～6。

表1 8例男性生殖系統(tǒng)肉瘤患者臨床病理特征

表2 8例男性生殖系統(tǒng)肉瘤患者免疫組織化學結(jié)果

1.1 病例1患者1個月前發(fā)現(xiàn)會陰部腫塊伴小便疼痛，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查如圖1A所示，完善檢查后行“會陰部腫瘤切除術+尿道成型術+腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術”，術后病理診斷為腺泡狀橫紋肌肉瘤(圖1B)。

1.2 病例2患者10年前發(fā)現(xiàn)陰囊腫物，于當?shù)匦凶髠?cè)睪丸切除術(具體不詳)，現(xiàn)陰囊進行性增大，電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查如圖2A，完善檢查后行“右側(cè)陰囊腫物切除術”，術后病理診斷為高分化脂肪肉瘤(圖2B)。

A:MRI示陰囊見一大小約4.9 cm×7.9 cm×6.4 cm不規(guī)則、長T1混雜信號影，范圍自陰囊起始部至陰莖中段，部分病變與海綿體分界不清，雙側(cè)睪丸未見受累，右側(cè)閉孔內(nèi)肌深面見一直徑約1.4 cm類圓形腫大淋巴結(jié)影；B：病理鏡下觀(HE，×40)，腺泡狀橫紋肌肉瘤，腫瘤浸潤周圍的脂肪組織及陰莖海綿體，腫瘤距手術切緣最近距離<0.1 mm，淋巴結(jié)切片未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

A:CT示雙側(cè)陰囊增大，其內(nèi)可見邊界欠清混雜密度團片影，大部呈脂肪密度，推移睪丸前移；B：病理鏡下觀(HE，×200)，陰囊高分化脂肪肉瘤。

1.3 病例3患者1個月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸腫塊，外傷后腫塊變大，于當?shù)蒯t(yī)院行“陰囊血腫清除術+陰囊腫塊切除術”，術后病理示“左睪丸橫紋肌肉瘤”，入我院行MRI檢查(圖3A)，完善檢查后行“左側(cè)睪丸腫瘤根治性切除術”，術后大體標本、病理見圖3B、C，診斷為左側(cè)睪丸旁胚胎性橫紋肌肉瘤。

1.4 病例4患者1個月前出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)脹痛，當?shù)蒯t(yī)院超聲提示：右側(cè)睪丸上方實性包塊，入我院行MRI檢查，完善檢查后行“右側(cè)陰囊探查術+右側(cè)睪丸根治性切除術”，術后病理診斷為胚胎性橫紋肌肉瘤。

A:MRI示左側(cè)陰囊區(qū)域形態(tài)不規(guī)則、長T2信號腫塊影(與同層肌肉信號相比)，其內(nèi)見線條狀低信號影，大小約3.6 cm×2.5 cm，邊界清晰，左側(cè)睪丸受壓向前外側(cè)移位、形態(tài)失常，白膜尚完整；B：大體標本；C：病理鏡下觀(HE，×400)，左側(cè)睪丸及附睪惡性腫瘤，未行免疫組化檢測。

右側(cè)陰囊上部局限性增厚，T2信號增高，增強可見輕-中度強化，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見多發(fā)淋巴結(jié)影，較大一枚1.6 mm×8.1 mm。

1.5 病例5患者3個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊無痛性包塊，大小約2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，無壓痛、粘連，活動可，于當?shù)匦嘘幠野鼔K切除術后病檢示：右側(cè)陰囊近端上皮樣肉瘤，進一步于我院就診行MRI檢查(圖4)，行“右側(cè)陰囊探查術+右側(cè)陰囊腫塊切除術”，術后病理多處取材未見腫瘤組織殘留。

1.6 病例6患者20余年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)陰囊包塊，于當?shù)蒯t(yī)院行手術治療，術后病理提示黏液纖維肉瘤，反復手術10余次，10個月前腫物進行性增大，于我院就診，完善檢查后行“左側(cè)陰囊腫物切除術”，術后病理診斷為左側(cè)陰囊中度惡性黏液纖維肉瘤伴部分壞死(圖5)。

陰囊腫物多次切除后，左側(cè)陰囊中度惡性黏液纖維肉瘤伴部分壞死。

1.7 病例7患者2個月前出現(xiàn)陰囊左側(cè)脹痛，入我院行MRI檢查，完善檢查后行“左側(cè)睪丸切除術+左側(cè)附睪腫瘤切除術”，術后病理診斷為左側(cè)睪丸附睪、精索非典型性脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤。

1.8 病例8患者1個月前發(fā)現(xiàn)包皮腫物，于當?shù)蒯t(yī)院行切除術治療，病理如圖6A、B，診斷為包皮系帶多形性皮膚肉瘤，入我院行CT檢查如圖6C，完善檢查后行“陰莖部分切除術+尿道口成形術”，術后病理未發(fā)現(xiàn)癌組織。

A(HE,×20)、B(HE,×200)：病理鏡下觀，多形性皮膚肉瘤；C:CT膀胱壁未見明顯增厚，前列腺及精囊腺未見明顯異常，盆腔、腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。

2 討 論

男性生殖系統(tǒng)病變絕大多數(shù)為良性病變，如附睪囊腫、陰囊積液、附睪及睪丸炎性病變或疝。原發(fā)于男性生殖系統(tǒng)間葉組織的腫瘤較少見，多數(shù)患者表現(xiàn)為無明顯誘因、無痛性、進行性增大腫塊。最常見的良性腫瘤是脂肪瘤，其次是平滑肌瘤，其他良性腫瘤包括纖維瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤和乳頭狀囊腺瘤。常見惡性腫瘤包括脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤、纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤和惡性纖維組織細胞瘤，而非人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染的陰莖卡波氏肉瘤[2]、陰囊脂肪肉瘤伴黏液纖維肉瘤[3]、附睪子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤[4]則極其罕見。男性生殖系統(tǒng)肉瘤在每個年齡階段都可能發(fā)生，但部分肉瘤的發(fā)病時間仍有一定規(guī)律，如胚胎型橫紋肌肉瘤主要發(fā)生在7歲以下、青春期兩個年齡段[5]。除此之外，先天的基因突變也可能導致肉瘤的發(fā)生，研究顯示DICER1基因突變與泌尿生殖系肉瘤，尤其是睪丸旁肉瘤發(fā)生相關[6]；KMT2A基因的重排則與兒童時期睪丸髓樣肉瘤的發(fā)生發(fā)展有關[7]。

MRI具有較好的軟組織分辨能力，可以較好地顯示腫瘤的大小、位置及解剖關系等，多數(shù)學者認為在觀察腹股溝及腹膜后淋巴結(jié)方面MRI較CT更有價值，臨床考慮會陰部占位性病變的患者建議行MRI檢查[8]。近期有研究顯示PET-CT在檢測睪丸旁橫紋肌肉瘤及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面可能優(yōu)于MRI及CT[9]，18F-FDG PET-CT可以較好地顯示睪丸髓樣肉瘤[10]。多數(shù)肉瘤在影像學方面無明顯特異性，但部分類型肉瘤在MRI圖像上仍有一定特征，如橫紋肌肉瘤MRI影像常表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部“漩渦”和分層的束狀結(jié)構[11]，未分化多形性肉瘤MRI影像顯示為瘤內(nèi)壞死、囊變及出血，出現(xiàn)具有特征性的“纖維分隔征”“假包膜征”“尾征”及瘤周水腫等[12]，脂肪肉瘤增加的細胞結(jié)構在T1序列中呈現(xiàn)低信號，這有助于與脂肪瘤的鑒別診斷[13]。

由于男性生殖系統(tǒng)肉瘤極為罕見，通常缺乏影像學特征，也無特異性腫瘤標志物，初診時容易誤診為良性腫塊。初次手術時未充分考慮切緣及淋巴結(jié)等問題，則易造成切緣陽性或未達到惡性腫瘤的標準切除范圍。有研究顯示陰囊、睪丸低級別纖維黏液肉瘤經(jīng)過充分局部手術切除后預后良好[14]，而對于原發(fā)腫瘤切除不充分的患者，建議盡早行再次擴大切除手術，切緣距離腫瘤至少2 cm[15]。對于診斷可疑的患者，可先行穿刺活檢術，以明確腫瘤性質(zhì)。如果術中發(fā)現(xiàn)異常，可做快速冰凍切片檢查，明確性質(zhì)后完整切除腫瘤，降低切緣陽性率。

關于是否需行淋巴結(jié)清掃術目前尚有爭議。一些學者建議將同側(cè)盆腔及腹膜后淋巴結(jié)清掃作為初始治療的一部分[16]。GONG等[17]發(fā)現(xiàn)，陰囊橫紋肌肉瘤患者的術前CT常無法明確腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，即使影像學未發(fā)現(xiàn)明顯異常，患者仍應接受腹膜后淋巴結(jié)清掃術。BANOWSKY等[18]對101例脂肪肉瘤患者進行研究后認為淋巴結(jié)清掃術對患者預后沒有明顯的影響。GALOSI等[19]的研究也認為常規(guī)腹膜后淋巴結(jié)清掃術無法使患者生存獲益，除非術前影像學資料已提示有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，否則不應該行腹膜后淋巴結(jié)清掃術。本報道中僅1例(病例1)因MRI提示腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能行腹膜后淋巴結(jié)清掃術，其余患者MRI/CT結(jié)果均未提示腹膜后淋巴結(jié)異常，未行腹膜后淋巴結(jié)清掃術。針對術后患者是否需行輔助放、化療，目前亦無定論。HAWKINS等[20]認為年齡超過21歲的患者通過術后輔助化療的生存獲益較小，近期有研究發(fā)現(xiàn)術后輔助化療無法使陰莖纖維肉瘤患者獲益[21]，其對橫紋肌肉瘤和多形性肉瘤的治療效果也很有限，但對于睪丸髓樣肉瘤，化療+造血干細胞移植可能會達到較好的治療效果[22]。有研究顯示，放療可使切緣距離腫瘤邊緣小于10 mm或切緣陽性患者生存獲益[23]。OLIVEIRA等[24]的回顧性研究表明，術后輔助放療可以減少局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，延長總體無復發(fā)生存期。CASEY等[25]認為10歲以下的睪丸旁橫紋肌肉瘤患者淋巴結(jié)受累和局部復發(fā)的發(fā)生率較高，預防性淋巴結(jié)放射治療可降低局部復發(fā)風險。一項回顧性研究顯示術后輔助放療可以延長脂肪肉瘤患者的生存期，而化療獲益有限[26]。我們認為局部廣泛切除+輔助放療是高級別軟組織肉瘤患者的標準治療模式，因此建議所有患者行治療性或預防性放療。對于Ⅰ期有安全外科邊界(MRI顯示軟組織肉瘤邊緣或反應區(qū)外1 cm處)的軟組織肉瘤患者，不推薦輔助化療；對于Ⅱ～Ⅲ期患者，建議術后放療±輔助化療，對有以下情況的Ⅱ～Ⅲ期患者強烈推薦術后輔助化療:①化療相對敏感；②高級別、深部、直徑>5 cm；③手術未達到安全外科邊界或局部復發(fā)二次切除后的患者。除此之外，肉瘤的免疫治療也是目前的研究熱點之一，有研究報道，癌-睪丸抗原如PRAME、NY-ESO-1、MAGEA4的表達可作為免疫治療的潛在靶點[27-29]。

腫瘤的復發(fā)、轉(zhuǎn)移是在肉瘤患者中常見。影響復發(fā)的危險因素包括手術切緣陽性、腫瘤分級、大小、核分化程度和浸潤深度等。腫瘤復發(fā)的治療包括復發(fā)部位的再次切除和放化療[5，19]。對于不能進行手術或腫瘤無法徹底切除的患者，建議行放射治療以緩解癥狀、延長生存期。部分患者可在放療后行手術姑息性治療。本報道中2例老年男性患者(例2、6)既往生殖系統(tǒng)肉瘤多次復發(fā)，腫瘤體積均較大，手術切除后腫瘤仍然進展。

肉瘤的預后取決于治療后是否復發(fā)、轉(zhuǎn)移和疾病進展時間。有研究顯示對于睪丸肉瘤，原發(fā)灶>8 cm、遠處轉(zhuǎn)移和橫紋肌肉瘤的病理類型常與較差的預后相關[30]；與其他部位的平滑肌肉瘤相比，睪丸的平滑肌肉瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險較小[31]。目前公認的影響預后因素主要有：①腫瘤本身：初治時腫瘤大小、深淺程度、病理分型和組織學分級、發(fā)生部位及其與周圍血管、神經(jīng)、關節(jié)等重要組織的關系；②治療方法：首次手術切除能否達到安全外科邊界，術后輔助放化療是否按時、規(guī)范；③復發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生的時間，轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量，放化療療效[32]。高級別軟組織肉瘤患者術后前2～3年應每3～4個月隨訪1次，之后每年隨訪2次，5年后每年隨訪1次；低級別患者前3～5年內(nèi)每4～6個月隨訪1次，之后每年隨訪1次[33]。

值得注意的是，在本報道中，1例患者(例3)曾在就診前1個月發(fā)現(xiàn)陰囊小腫塊，但在陰囊外傷發(fā)生后腫塊迅速增大。既往有文獻報道外傷后診斷出肉瘤的情況，如陰囊橫紋肌肉瘤、陰囊脂肪肉瘤及前列腺肉瘤等案例。目前難以確定偶然外傷與軟組織腫瘤發(fā)生的因果關系，侯世科等提出腫瘤與外傷的關系分為3種情況：①先天性因素為主型，病理上多為胚胎型，瘤細胞起源于胚胎期，自然發(fā)展，外傷對其無影響；②后天性因素為主型，外傷可能是加速腫瘤惡化的誘導因素之一；③先天基礎+后天因素，即有少部分患者腫瘤可能萌發(fā)于胚胎期，此后一直處于穩(wěn)定狀態(tài)，在外傷或其他因素的刺激下腫瘤細胞“復蘇”而迅速增殖，出現(xiàn)臨床癥狀，外傷成為其發(fā)病的誘因。我們推測本報道中患者在外傷之前體內(nèi)可能已經(jīng)存在腫瘤，在外傷刺激的作用下引起局部播散、種植和轉(zhuǎn)移，故在外傷后短期內(nèi)腫瘤迅速增大，繼而出現(xiàn)臨床癥狀。

綜上，男性生殖系統(tǒng)肉瘤十分罕見，其發(fā)病原因暫不明確，但與先天性和后天性因素相關。實體性腫瘤多為局部無痛性、進行性增大的腫塊，診斷主要以MRI為主，必要時可行PET-CT檢查?！熬植繌V泛切除+術后輔助放療”是目前主要的治療模式，對化療敏感的患者可行術后輔助化療。腫瘤的大小、分級、浸潤深度和手術切緣陽性均與腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移和患者預后相關，因此，必須保證手術達到安全外科邊界以及密切的術后隨訪。