柏凱平，張志遠(yuǎn)，邢曉宇，孫 杰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心泌尿外科，上海 200127)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是腎積水常見的原因，需要及時處理。離斷性腎盂成形術(shù)是治療UPJO的主要方式，手術(shù)成功率在90%左右[1]，但術(shù)后尿路感染為常見的并發(fā)癥，近期尿路感染與雙J管留置存在一定關(guān)系，原因主要包括異物反應(yīng)、泌尿系結(jié)石、醫(yī)源性膀胱輸尿管反流(vesicoureteric reflux，VUR)等[2-3]。從普遍的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，UPJO術(shù)后發(fā)生尿路感染最常見和最重要的因素是吻合口再梗阻，術(shù)前積水程度和形狀是否會對患兒術(shù)后恢復(fù)有一定的影響、進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后尿路感染的發(fā)生仍不清楚。本研究通過分析患者術(shù)前基本資料、術(shù)前相關(guān)檢查數(shù)據(jù)[超聲、磁共振泌尿系統(tǒng)顯像(magnetic resonance urography，MRU)、腎動態(tài)顯像等]，MRU定量腎臟體積參數(shù)等臨床指標(biāo)并通過，與術(shù)后發(fā)生尿路感染的關(guān)系，以期尋找導(dǎo)致尿路感染的因素，進(jìn)而對腎積水術(shù)后的尿路感染預(yù)防發(fā)揮一定的啟示作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性研究2017年1月-2020年9月于我院行手術(shù)治療的62例單側(cè)UPJO患兒的臨床資料，年齡小于7歲，術(shù)前均行MRU檢查、未進(jìn)行抗生素預(yù)防性試驗(yàn)，術(shù)后隨訪至2021年1月。術(shù)后尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)：尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性；清潔尿細(xì)菌培養(yǎng)≥105/mL(排除結(jié)核桿菌、病毒、真菌等)。手術(shù)指征：①腎積水致分腎功能<40%，同時利尿性腎核素掃描提示梗阻存在且t1/2>20 min；②分腎功能>40%，但隨訪過程中腎功能進(jìn)行性下降或腎積水持續(xù)加重；③有癥狀性腎積水(反復(fù)泌尿系感染、 發(fā)熱、 腰痛、 血尿等)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)腎積水行手術(shù)治療；②合并其他尿路畸形，包括輸尿管膀胱連接處梗阻、后尿道瓣膜等；③術(shù)前未行MRU檢查或術(shù)后復(fù)診病例不完善；④術(shù)前行抗生素預(yù)防性治療；⑤在行腎盂成形術(shù)至發(fā)生尿感期間行包皮環(huán)切術(shù)者[5]。

62例患兒均由具有10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的高級職稱醫(yī)生主刀，均采取腎盂輸尿管成形術(shù)；其中術(shù)后發(fā)生尿路感染者23例，未發(fā)生感染者39例。

1.2 MRU定量腎體積參數(shù)在工作站重建62例患者的MRU圖像，根據(jù)T2壓脂序列和矢狀位圖像，勾畫腎臟邊界和腎積水邊界，直至腎臟和腎積水邊界與視覺評估相匹配。由1名經(jīng)過培訓(xùn)并具有3年兒童泌尿影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手動分割圖像，測量以下指標(biāo):腎體積(renal volume，RV)包括腎積水體積(hydronephrosis volume，HV)和腎實(shí)質(zhì)體積；并計算得出HV比例，即腎積水體積/腎體積(HV/RV)。

1.3 觀察指標(biāo)比較2組患兒的術(shù)前基本資料[年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)]、腎盂前后徑(anteroposterior diameter，APD)、MRU定量腎體積參數(shù)，美國胎兒泌尿外科學(xué)會(Society for Fetal Urology，SFU)分級以及腎動態(tài)顯像等指標(biāo)，術(shù)后患兒出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后尿路感染的發(fā)生情況62例患兒中，術(shù)后發(fā)生尿路感染者23例為尿路感染組，其他39例為無尿路感染組。單因素分析比較兩組患者術(shù)前年齡、BMI、APD、SFU分級、半排時間、腎圖曲線顯示的梗阻情況、腎體積、腎積水體積、腎積水體積比例，發(fā)現(xiàn)腎積水體積、HV/RV兩組分布不均衡，年齡、BMI兩個指標(biāo)為潛在混雜因素，需要進(jìn)行校正(表1)。

表1 兩組患兒臨床基本參數(shù)比較 [例(%)]

2.2 調(diào)整性別和BMI后腎體積參數(shù)對尿路感染的風(fēng)險分析通過調(diào)整年齡和BMI后，發(fā)現(xiàn)兩組的HV/RV具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而HV無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,圖1)。

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)

3 討 論

UPJO是先天性腎積水及相關(guān)的尿路梗阻的最常見原因[6]，手術(shù)是治療UPJO的主要治療手段，Anderson-Hynes是手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但仍有11.8%～22.5%的患者會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[1]。腎積水術(shù)后發(fā)生尿路感染迫使臨床醫(yī)生和患兒家屬考慮將抗生素預(yù)防作為降低尿路感染風(fēng)險的措施[7]，然而這種措施目前具有爭議[8]：因?yàn)殛P(guān)于這一患者人群中尿路感染風(fēng)險的數(shù)據(jù)相互矛盾[9]，而且關(guān)于抗生素預(yù)防發(fā)熱性尿路感染是否合理的爭議不斷[10]。此外，人們對抗生素長期應(yīng)用的副作用，特別是與細(xì)菌耐藥性有關(guān)的風(fēng)險提出了擔(dān)憂。文獻(xiàn)報道術(shù)前腎積水體積參數(shù)與UPJO 手術(shù)后感染的關(guān)聯(lián)性研究比較少，多局限于尿常規(guī)和尿培養(yǎng)等其他炎癥指標(biāo)的相關(guān)性研究。本研究通過分析患者術(shù)前基本資料、術(shù)前相關(guān)檢查數(shù)據(jù)與術(shù)后發(fā)生尿路感染的關(guān)系，以期尋找導(dǎo)致尿路感染的相關(guān)危險因素，進(jìn)而對腎積水術(shù)后的尿路感染預(yù)防起一定的啟示作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，23例尿路感染患者均于雙J管留置期間發(fā)生尿路感染，此時單因素分析腎積水體積參數(shù)(HV、HV/RV)、年齡、BMI對于尿路感染的發(fā)生具有統(tǒng)計學(xué)意義。通過對年齡和BMI兩個混雜因素進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn)腎積水體積參數(shù)中HV/RV具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而HV不具有統(tǒng)計學(xué)意義，其受年齡和BMI影響較大，可能由于在生長發(fā)育中，腎體積、腎容量也在發(fā)育成長，且跟年齡、體重關(guān)系較大，并不能夠準(zhǔn)確反映腎積水的進(jìn)展程度。而HV/RV是腎臟參數(shù)的比值，可以對年齡、BMI等混雜因素進(jìn)行一定程度的校正，更加準(zhǔn)確地體現(xiàn)腎積水的進(jìn)展程度。研究證明大多數(shù)尿路感染(93%)發(fā)生在出生后6個月[11]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡是HV的混雜因素，可能有如下幾種原因：①年齡與HV、RV有相關(guān)性，在進(jìn)行統(tǒng)計分析時不能將其排除；②本實(shí)驗(yàn)入組樣本量少。由于納入病例數(shù)較少，女性的病例所占比例不多，所以未得出性別與術(shù)后尿路感染的關(guān)系。但在以前的研究中發(fā)現(xiàn)，通過多因素分析，重度腎積水、女性是大多數(shù)產(chǎn)前腎積水患兒發(fā)熱性尿路感染的獨(dú)立危險因素[7]。盡管缺乏相關(guān)的臨床研究，但在尿路感染和上尿路梗阻的患者中，經(jīng)驗(yàn)性抗生素的應(yīng)用應(yīng)在緊急干預(yù)(如經(jīng)皮腎造瘺術(shù)或雙J輸尿管支架置入術(shù))的基礎(chǔ)上進(jìn)行，先使梗阻的尿液排出這是普遍接受的做法。在此之后應(yīng)該有針對性的抗生素治療(根據(jù)尿液培養(yǎng))，一旦感染得到控制，就應(yīng)該進(jìn)行疏通手術(shù)以消除梗阻的原因[12]。

通過本研究可知，腎積水患兒病情的嚴(yán)重程度越重，出現(xiàn)尿路感染的風(fēng)險越高。此前有研究表明，尿路感染(urinary tract infection，UTI)發(fā)生的高風(fēng)險因素為最大腎盂前后徑>15 mm、且伴隨周圍腎盞的擴(kuò)張以及腎實(shí)質(zhì)的改變[13]。而本實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)APD和SFU分級與術(shù)后尿路感染有關(guān)，可能由于其具有相對主觀性與片面性，對腎積水的評估不夠全面具體。另外，通過以上分析我們可知，術(shù)后尿路感染與腎臟形態(tài)、腎臟集合系統(tǒng)尿液的儲留具有很大關(guān)系，腎動態(tài)顯像的半排時間和腎圖曲線可以體現(xiàn)患者的腎功能情況，因此只憑借腎動態(tài)顯像檢查的半排時間與腎圖曲線評價術(shù)后尿路感染的發(fā)生率并不全面，故而本研究未能得出APD、SFU分級、腎動態(tài)顯像檢查的半排時間、腎圖曲線與術(shù)后尿路感染有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)HV/RV是術(shù)后發(fā)生尿路感染的危險因素。我們推測，重度腎積水患兒的腎積水體積較大，壓迫腎實(shí)質(zhì)，使腎功能受到相應(yīng)的影響，因此腎積水參數(shù)與腎功能理論上可能具有一定相關(guān)性[14-16];同時重度腎積水引發(fā)尿路梗阻而降低患兒尿路的自潔功能，最終導(dǎo)致部分重度腎積水患兒會因腎功能不全引發(fā)尿路感染的發(fā)生。此外，腎臟系統(tǒng)因殘存過多的尿液而促進(jìn)了細(xì)菌生長和繁殖。因此對于重度UPJO患兒，腎積水體積及其比例增大會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生尿路感染的幾率增加。目前普遍認(rèn)為，尿潴留為細(xì)菌粘附在尿路上皮細(xì)胞、繁殖和感染宿主提供了時間和機(jī)會[6]。促成因素可能是腎盂輸尿管梗阻導(dǎo)致腎功能障礙，因此腎臟在尿液中濃縮抗生素的效果較差，使細(xì)菌難以根除，并容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。由耐藥菌株引起的泌尿系感染最重要的決定因素，是以前使用過抗生素和潛在的泌尿系統(tǒng)疾病的存在[17]。腎臟的血源性感染在正常人中很少見，但實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，當(dāng)腎臟梗阻時，感染會增加[18]。在血源性腎盂腎炎的動物模型中，腎臟對靜脈注射的微生物感染具有相對抵抗力，但如果結(jié)扎輸尿管，梗阻的腎臟就會受到感染[9]。而通過多因素logsitic分析發(fā)現(xiàn)，HV不是獨(dú)立危險因素，而HV/RV為獨(dú)立的危險因素。這表明HV可能與年齡、體重等原因有關(guān)，僅僅憑借HV并不能夠準(zhǔn)確評估患兒的腎積水嚴(yán)重程度，而HV/RV可以較為獨(dú)立且較為準(zhǔn)確地評估腎積水的進(jìn)展，因此HV/RV增大，術(shù)后發(fā)生尿路感染的概率則增高。

此外，研究中我們發(fā)現(xiàn)，BMI是HV判斷術(shù)后尿路感染發(fā)生概率的混雜危險因素。有研究報道，肥胖與發(fā)熱性尿路感染的發(fā)生率有關(guān)聯(lián)[19]：肥胖意味著免疫功能的改變，包括慢性低度全身炎癥的潛在發(fā)展及脂肪因子、免疫細(xì)胞和細(xì)胞間復(fù)雜相互作用的改變；同時可能會導(dǎo)致免疫反應(yīng)的失調(diào)，增加感染的風(fēng)險。肥胖和交感神經(jīng)過度活動的關(guān)聯(lián)也可能通過擾亂控制排尿和儲尿的交感和副交感神經(jīng)活動的正常平衡而促進(jìn)尿路感染的發(fā)生[20-21]。本文單因素分析提示BMI較高者術(shù)后尿路感染的發(fā)生概率較高，而通過校正發(fā)現(xiàn)其會對HV產(chǎn)生影響，從而影響術(shù)后尿路感染的發(fā)生。

以上研究提示我們，MRU定量腎臟HV對UPJO術(shù)后早期尿路感染發(fā)生的判斷有明顯價值：當(dāng)HV/RV增大時，其手術(shù)后發(fā)生尿路感染的可能性增大，可術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素；同時術(shù)后加強(qiáng)隨訪，囑患者大量飲水，健康合理的飲食，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。通過以上路徑，有望降低手術(shù)后尿路感染的發(fā)生。

由于本組病例是回顧性研究，所有入組者均為住院患兒同時具有尿細(xì)菌培養(yǎng)證據(jù)，經(jīng)臨床醫(yī)生確定診斷收入院并經(jīng)過敏感抗生素治療。然而這種研究方法并不具有普遍性，因?yàn)槠鋬H僅納入了“臨床”診斷的尿路感染病例，與臨床醫(yī)生使用的入院指征相關(guān)，容易出現(xiàn)偏倚。另外，樣本量較小，需進(jìn)一步的前瞻性研究和大樣本數(shù)據(jù)來加以驗(yàn)證，為UPJO 術(shù)后出現(xiàn)尿路感染的概率進(jìn)行合理預(yù)測，并及時為合理使用抗菌素藥物提供可靠依據(jù)，避免因不及時調(diào)整抗感染治療方案導(dǎo)致病情加重及引起不良后果。