高瀅，宮曉燕，王爽

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

中醫(yī)認(rèn)為咳嗽是一種獨(dú)立病證，又是肺系多種疾病的證候[1]，每年肺病科門診因咳嗽就診的患者達(dá)80% 以上[2]。其中咳嗽反復(fù)發(fā)作、久治不愈者中醫(yī)稱為久咳，目前對久咳尚沒有明確的時(shí)間界定。久咳一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]：“久咳不已，則三焦受之。”《諸病源候論》[4]中“久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也”，指出了久咳的特點(diǎn)。對久咳病機(jī)的論述大致歸為外感與內(nèi)傷，如《太平圣惠方》[5]中記載：“夫久咳嗽上氣者，由肺氣虛極，風(fēng)邪停滯，故其病積月累年?！闭f明內(nèi)有肺氣虛弱，外有風(fēng)邪侵襲。此外，腎氣虛損也是導(dǎo)致久咳的內(nèi)因，如《萬病回春》[6]中載：“大抵久嗽者，多屬腎氣虧損，火炎水涸。”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中沒有久咳一詞，但依據(jù)《咳嗽的診斷與治療指南》（2021）[7]對慢性咳嗽的定義為：以咳嗽為唯一或主要癥狀，時(shí)間超過8 周，胸部X 線攝片檢查無明顯異常。故慢性咳嗽與中醫(yī)久咳相似。宮曉燕教授依據(jù)中西醫(yī)對久咳的認(rèn)識，明辨病機(jī)，提出“久咳從喘治”這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

1 “久咳從喘治”病機(jī)探討

1.1 因風(fēng)而發(fā)病

1.1.1 外風(fēng)侵，肺不宣 咳嗽發(fā)病之初及咳嗽反復(fù)發(fā)作多因外邪侵襲，壅滯肺氣，肺失宣肅，上逆而咳。而邪氣多以風(fēng)邪為主，風(fēng)邪是六淫之首，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就記載有“風(fēng)為百病之長”之說。東北地區(qū)天氣寒冷，春有嚴(yán)寒，冬有烈風(fēng)，春冬季節(jié)是東北地區(qū)慢性頑固性咳喘疾病的高發(fā)期，以感受風(fēng)邪為主，兼有寒邪，風(fēng)寒束肺，肺氣不宣，發(fā)為咳嗽。

1.1.2 內(nèi)風(fēng)伏，肺不清 感受風(fēng)邪后，或因正氣不足，或因治療不當(dāng)，邪氣未能及時(shí)驅(qū)散，風(fēng)邪羈留體內(nèi)，形成內(nèi)風(fēng)，由于風(fēng)邪伏留于肺，肺氣不清而咳嗽不愈。風(fēng)邪內(nèi)伏，日久可致氣道攣急失暢，故其咳嗽時(shí)作時(shí)止，止作數(shù)變，具有風(fēng)善行而數(shù)變的特性，形成風(fēng)咳之癥。肺氣上通于咽喉，風(fēng)邪伏肺，隨經(jīng)上犯，可見咽癢、咽緊[8]。平素風(fēng)獨(dú)伏于肺，雖有咳嗽，但咳嗽頻率、程度尚不嚴(yán)重。同氣相感，易招致外風(fēng)，每因外感、風(fēng)冷、異味等引動內(nèi)風(fēng)，肺氣上逆而咳嗽陣作，伴見咽癢，因癢而咳，符合“風(fēng)盛則癢，風(fēng)盛則攣急”的特征。肺臟內(nèi)外合邪，內(nèi)憂外患，故咳嗽遷延難愈。

風(fēng)邪是久咳的重要病機(jī)，宮曉燕將風(fēng)邪分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)兩個(gè)方面，內(nèi)風(fēng)伏肺是咳嗽遷延不愈的基礎(chǔ)，外風(fēng)引觸是咳嗽反復(fù)發(fā)作的誘因，治療上以疏散外風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)為治療原則。

1.2 因虛而致咳

1.2.1 正氣虛、邪氣伏 咳嗽初起，大多因感受外邪，但咳嗽久治不愈的患者，多由素體正氣不足，或治療初期濫用抗生素等失治誤治而損耗正氣，則邪氣未能及時(shí)表散，伏留于體內(nèi)，余邪未凈，肺氣不清，咳嗽難愈；或正氣虧虛，伏邪深藏，伺機(jī)而發(fā)，每遇外因引誘，邪氣上犯，壅滯肺氣，肺失宣降，咳嗽陣作。此可歸于任繼學(xué)教授的內(nèi)傷伏邪發(fā)病理論，內(nèi)傷伏邪發(fā)病多表現(xiàn)為正氣虧虛、邪氣深伏、匿藏待發(fā)、病程較長、臟腑多損等[9]。

1.2.2 腎陽虛，衛(wèi)不固 久咳患者易反復(fù)感邪，咳嗽反復(fù)加重。由于衛(wèi)外功能失常，腠理不固，招致外邪所致。衛(wèi)陽應(yīng)歸于肺陽，雖中醫(yī)學(xué)中甚少提及肺陽，但任何事物都有陰陽兩個(gè)方面，概由于肺主氣的功能，而氣屬陽，所以逐漸將肺陽并稱于肺氣之中。而腎主一身的元陰、元陽，腎陽虧虛，則肺陽得不到腎陽充養(yǎng)，衛(wèi)陽抵御外邪功能下降。人體的正氣、營氣、衛(wèi)氣三維防御系統(tǒng)的抗病能力失常[9]，因而外邪反復(fù)侵襲機(jī)體，咳嗽反復(fù)發(fā)作而不愈。故腎陽不足是慢性咳嗽反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的重要內(nèi)在條件。清代程杏軒在《醫(yī)述·咳嗽》[10]中曾說：“是咳雖在肺，而實(shí)在腎?！?/p>

正氣不足是發(fā)生久咳的重要內(nèi)在因素，腎陽不足是衛(wèi)外不固、反復(fù)感邪的內(nèi)在條件，所以在祛除外邪的同時(shí)不忘扶助正氣，溫腎助陽。

1.3 因痰、瘀而難愈

1.3.1 陰痰生，難速去 肺吸清吐濁，氣機(jī)升降出入正常，調(diào)節(jié)著全身之氣的正常運(yùn)動。若因外感或內(nèi)有伏邪，肺失宣降，氣機(jī)不暢，影響脾之運(yùn)化，脾氣不能散精上歸于肺，肺不能輸布精微，通調(diào)水道，則痰飲內(nèi)生。劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》[11]記載：“蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為嗽也。”肺脾氣機(jī)失常影響腎之氣化，則痰飲水濕愈重。痰飲為陰邪，在夏秋尚可，入冬則陽微陰長，若觸寒受風(fēng)，最易引發(fā)，且其性黏膩，難以速去。

1.3.2 瘀滯絡(luò)，病纏綿 葉天士謂：“久病必治絡(luò)，其說謂病久氣血不利，血絡(luò)之中必有瘀凝，故致病氣纏延不去，必疏其絡(luò)而病氣可盡也?！本每葎t邪氣入絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，致瘀血內(nèi)阻，血脈不通，影響肺之宣發(fā)肅降，使咳嗽更重。

痰濁、瘀血既是久咳的病理產(chǎn)物又是致病因素，痰、瘀為陰邪，易傷陽氣，其性黏滯，難以速去，故其病程較長，咳嗽遷延不愈。治療時(shí)理氣化痰可貫穿治療始終，依病情佐以行氣祛瘀。

2 “久咳從喘治”的治則

“久咳從喘治”的喘應(yīng)涵蓋哮與喘。哮以聲響言，喘以氣息言，哮必兼喘，喘未必兼哮，臨證兩者常相間而見，故合稱為喘。哮病發(fā)作為突發(fā)突止，大多由感受外邪、風(fēng)冷異味或刺激性氣味誘發(fā)，常伴咽癢、咽部不適，與氣道痙攣、氣道高反應(yīng)性密切相關(guān)，符合風(fēng)邪善行而數(shù)變的特征。臨證特點(diǎn)其與久咳有相似之處，病機(jī)也多涉及風(fēng)、虛、痰等方面，故久咳與喘治療方法也多有相同。

2.1 祛風(fēng)宣肺 宮曉燕治療久咳和哮病首選麻黃。麻黃善于宣通肺氣，驅(qū)邪外出，又善于降逆平喘，代表方有三拗湯、麻杏石甘湯等。根據(jù)辨證也選用荊芥、紫蘇葉或桑葉等清宣或溫宣之品。宮曉燕注重宣肺的同時(shí)不忘降氣，常配伍杏仁、白前、紫蘇子、桑白皮、葶藶子等，一升一降，升降有序，氣機(jī)得暢，喘咳自平。

2.2 熄風(fēng)解痙 風(fēng)邪內(nèi)伏，肺氣不清，日久而氣道攣急，治療首推蟲類藥。蟬蛻、僵蠶、地龍攻專行散，恰與風(fēng)行散的特點(diǎn)相似而與其陽邪的屬性相對，其作用可祛外風(fēng)以止咳，熄內(nèi)風(fēng)以解痙，通經(jīng)絡(luò)以平喘?，F(xiàn)代醫(yī)家多用于治療哮病，宮曉燕將此三味藥命名為止痙方，久咳雖沒有喘息、氣急等癥，但臨證應(yīng)用療效確切，這也是“久咳按喘治”的重要體現(xiàn)之一。

2.3 溫腎助陽 腎陽不足，衛(wèi)外不固，反復(fù)感邪，咳嗽頻作。宮曉燕常用淫羊藿、山茱萸、杜仲、續(xù)斷等溫腎陽以溫助肺衛(wèi)陽氣，既能協(xié)助抗邪外出，又可防止外邪深入。喘證治療也需溫補(bǔ)腎陽，由于肺主出氣，腎主納氣，肺腎不足，而見喘促，氣短不續(xù)，遇勞加重，甚則遺尿。

2.4 溫肺化痰 久咳痰飲內(nèi)生，治療法遵仲景，以溫藥和之為大法，常用半夏、陳皮、茯苓、白芥子、生姜、細(xì)辛等藥。臨證選用二陳湯、三子養(yǎng)親湯治濕痰，用苓桂術(shù)甘湯化飲。由于哮病的病機(jī)是宿痰伏肺，痰阻氣道，氣道攣急，所以溫肺化痰也是治療哮病的基本大法。

3 病案舉例

張某，女，67 歲。2020 年8 月11 日初診。主訴：間斷咳嗽1 年，加重20 d?，F(xiàn)病史：患者平素遇冷空氣、油煙等刺激性氣味后則咳嗽頻作，干咳為主，無喘促、呼吸困難，半年前于吉林大學(xué)第一醫(yī)院查肺功能診斷為“咳嗽變異性哮喘”，患者間斷吸入信必可，癥狀減輕，仍有間斷咳嗽。20 d 前受涼后咳嗽加重，夜間較甚。刻診：咳嗽氣急，頓咳，鼻息氣熱，咳黃白黏痰，咽緊不適，咽癢，咳后胸脅脹悶，口干、口苦，口有異味，納眠可，二便正常。舌淡暗、苔薄黃，脈弦滑。既往有花粉及灰塵過敏史。查體：聽診雙肺呼吸音粗。輔助檢查：肺CT（自備，2020 年8 月9 日）示：右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉下舌段索條影；雙側(cè)胸膜局限性增厚伴鈣化。呼出氣一氧化氮檢測提示：氣道高反應(yīng)。血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)略高。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘，中醫(yī)診斷：咳嗽（肺熱兼樞機(jī)不利）。治則：宣肺祛邪，調(diào)暢氣機(jī)。處方：炙麻黃6 g，柴胡10 g，黃芩20 g，苦杏仁10 g，生石膏20 g，生甘草6 g，桑白皮15 g，白前15 g，前胡15 g，夏枯草15 g，清半夏7 g，地龍10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，射干15 g。5劑，上藥水煎服300 mL，100 mL 日2 次口服。

2 診：2020 年8 月19 日。自訴咳嗽次數(shù)明顯減少，仍覺咽中有痰，痰黏難出，遇冷空氣及刺激性氣味仍加重，咽緊明顯緩解，咽干、口干渴，余可。舌由淡暗轉(zhuǎn)紅，薄黃苔漸去，脈弦而細(xì)。處方：上方去半夏、石膏、麻黃、夏枯草，加厚樸10 g，瓜蔞30 g，蘆根20 g，白芥子10 g。6 劑，上藥水煎服300 mL，100 mL日2 次口服。微信隨訪，患者未再發(fā)作咳嗽。

按：西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘，是慢性咳嗽的一類，患者間斷咳嗽已有1 年，屬于中醫(yī)久咳范疇?；颊咂剿赜隼淇諝?、油煙等刺激性氣味后則咳嗽頻作，符合氣道攣急的特征，內(nèi)風(fēng)已存；20 d 前受涼后咳嗽加重，外風(fēng)引動。外風(fēng)以夾寒為先，內(nèi)風(fēng)以肝風(fēng)為主，內(nèi)外夾邪，肺氣不清，上逆作咳。風(fēng)寒未解，余邪未盡，邪氣入里化熱，形成寒包火證，故見咳嗽氣急，頓咳，鼻息氣熱，咳黃白黏痰。肺之氣機(jī)不暢影響肝之疏泄，見胸脅脹悶，口苦，口有異味，宜宣肺疏肝，方用麻杏石甘湯合小柴胡湯加減。方中用麻黃配苦杏仁、白前、桑白皮，宣中有降，調(diào)暢肺之氣機(jī)，氣機(jī)升降有序則喘咳自平。地龍、僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)解痙。復(fù)診風(fēng)寒之邪散盡，去麻黃、石膏、夏枯草、半夏，而仍覺咽中有痰，痰黏難出，加瓜蔞、蘆根、白芥子以清熱化痰，加厚樸以肅肺降氣。11 劑后，咳嗽再未復(fù)發(fā)。此醫(yī)案用麻杏石甘湯宣肺祛邪，配伍小柴胡湯及降氣平喘藥調(diào)暢氣機(jī)，同時(shí)用蟲類藥解氣道之痙攣，體現(xiàn)了“久咳從喘治”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。