王盼盼，鄧宏，廖桂雅 ，甘紫胭，劉偉勝

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院腫瘤科，廣州 510370；3.廣東省中醫(yī)院腫瘤科，廣州 510120）

胃癌是起源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病較為隱匿，早期一般沒有或者僅有輕微癥狀，多表現(xiàn)為上腹部脹滿、食欲不振、短期內體質量明顯下降等。據(jù)權威資料報道，2018 年全球胃癌新發(fā)病例多達100 余萬例，其發(fā)病率位居惡性腫瘤前列[1]。近數(shù)十年來，胃癌的治療方式仍然沒有取得突破性的進展，其治療手段仍然是以手術治療、放射治療、化學療法、靶向治療、免疫療法為主[2]。其起病的隱匿性導致的手術可切除率偏低以及手術后的高復發(fā)及轉移率、放化療的毒副作用、靶向免疫治療的高昂費用及有效性等仍然阻礙著胃癌患者的治療之路。臨床實踐表明，中醫(yī)藥可有效改善患者手術前后、放化療后的生活質量，并起到抗腫瘤、減毒增效及預防復發(fā)轉移的作用，中醫(yī)藥被越來越多地運用到惡性腫瘤的治療中。劉偉勝教授是全國老中醫(yī)藥專家繼承工作指導老師，廣東省名中醫(yī)，博士研究生導師，腫瘤科學術帶頭人，從事腫瘤病防治工作50 余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗，擅治各種腫瘤，在胃癌的防治方面已形成了自己獨特的學術思想。筆者有幸跟診學習，現(xiàn)對劉偉勝治療胃癌的經(jīng)驗進行整理。

1 尋本溯源，探查病因

劉偉勝認為，胃癌屬中醫(yī)學的“癥瘕”“積聚”“胃脘痛”“伏梁”等范疇。胃癌病機繁雜，《醫(yī)宗必讀》中記載：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之。”《諸病源候論》亦有論述，“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”，積聚是日久成病。又如《濟生方·積聚論治》中說：“憂、思、喜、怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟，……留結而為五積?！闭撌隽饲橹疽蛩貙Ψe聚發(fā)病的影響?！夺t(yī)宗金鑒·噎膈翻胃總括》記載：“賁門干枯，則納入水谷之道路狹隘，故食不能下，為噎塞也。幽門干枯，則放出腐化之道路狹隘，故食入反出為翻胃也……皆死證也。”諸多的文獻記載說明了中醫(yī)學對胃癌的研究由來已久，對其病因病機有著精辟的論述。

劉偉勝認為，胃癌多因脾胃損傷、正氣虧虛，又受飲食不節(jié)、七情內傷、外感六淫等致病邪氣聚積而成之癌毒侵襲所致，正虛是發(fā)病的本質因素，癌毒是致病的直接原因，病位在胃，與脾、肝、腎等臟有關，病性本虛標實[3]。正如《活法機要》言：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！?/p>

2 辨治思路

2.1 顧護中焦，扶正抑瘤 脾胃是后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞，“內傷脾胃，百病由生”，脾胃虛弱導致人體正氣虧虛，痰、瘀、濕、毒等致病邪氣所致癌毒乘虛侵襲機體，發(fā)為腫瘤。手術、放化療后的胃癌患者，正氣更虛，若治療時損傷脾胃，則會進一步加劇機體的虛弱?！饵S帝內經(jīng)》曰：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！币虼?，劉偉勝臨證強調顧護中焦，補益脾胃，慎用攻伐峻猛之藥，在辨證論治的基礎上酌加山藥、黨參、茯苓以補氣健脾，炒麥芽、炒谷芽以消食導滯和中，將實脾法貫穿于胃癌的整個治療過程。對于體質相對偏好、需要應用攻毒抑瘤藥物的患者，劉偉勝基于扶正培本的思路，在辨證論治的基礎上，酌加紅芪、人參等大補元氣，阿膠珠乃血肉有情之品以補血滋陰，淫羊藿以補腎抑瘤培本。同時，在攻伐類藥物的劑量上有嚴格的斟酌。白花蛇舌草、半枝蓮、全蝎、蜈蚣是劉偉勝臨證時較為常用的藥物，對于體質偏好的患者，半枝蓮、白花蛇舌草一般劑量用 20～30 g，全蝎10 g，蜈蚣2 條；體質虛弱的患者，白花蛇舌草、半枝蓮常用量15～20 g，全蝎5 g，蜈蚣1 條；對于正氣極度衰弱的患者，不予峻猛攻伐之品[4]。

2.2 善用藥對，增進療效 《神農本草經(jīng)》言：“藥有陰陽配合，子母兄弟，根葉華實，草石骨肉。有單行者、有相須者、有相使者、有相畏者、有相惡者、有相反者、有相殺者。凡此七情，合和當視之?！焙侠磉\用對藥，可有效增進藥效。白花蛇舌草和半枝蓮是劉偉勝經(jīng)常用到的一個藥對：白花蛇舌草性寒，味苦、甘，歸心、肝、脾、大腸經(jīng)，具有清熱解毒、活血止痛、利尿消腫的功效，主治腸癰、癤腫瘡瘍、癌腫等病癥[5]；半枝蓮性寒，味辛、苦，歸肺、肝、腎經(jīng)，具有清熱解毒、活血化瘀消腫的功效。在《藥鏡拾遺賦》中記載“半枝蓮為解蛇傷之仙草”，現(xiàn)多用于癌腫治療[6]。兩藥合用，可增強清熱解毒之力，并具化痰及祛瘀之功。全蝎、蜈蚣具有搜風通絡、攻毒散結的功效，對于風痰、毒邪日久的腫瘤病人效果尤佳；炒麥芽、炒谷芽具有消食和中、健脾開胃之功，劉偉勝臨證時常用此藥對以顧護中焦，同時配伍砂仁以行氣溫中；“久病多瘀”，腫瘤病人多有毒瘀之證，多以三棱、莪術活血通絡，同時配伍石見穿消癰散癤。守宮配伍地龍，龍葵果配伍腫節(jié)風等也是劉偉勝常用的藥對。

2.3 酌加蟲藥，攻毒散結 傳統(tǒng)醫(yī)學對蟲類藥物治療腫瘤的研究可追溯至東漢時期。在《神農本草經(jīng)》中，有蟄蟲“治血積癥瘕，攻堅，下血閉 ”、水蛭“主逐惡血，瘀血月閉，破血瘕，積聚”及鱉甲“主心腹癥瘕，堅積”等的記載；清代葉天士曾說：“蟲類藥，具有蠕動走竄，搜剔絡脈，松透病根之功?！爆F(xiàn)代藥理學研究認為，蟲類藥物可增強機體免疫力，抑制腫瘤細胞，誘導腫瘤細胞凋亡[7-8]。劉偉勝認為，蟲類藥物乃血肉有情之品，性善走竄搜剔，外達皮膚腠理，內通經(jīng)絡臟腑，藥性峻猛，正如“蟲蟻靈動，飛走迅速，其飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！痹僬撸[瘤病患易出現(xiàn)病灶轉移，這與風性善行而數(shù)變的特性相似，運用蟲類藥物的搜風走竄之力，可達事半功倍之效。劉偉勝臨證時常酌加全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、蟾蜍、守宮、斑蝥、土鱉蟲等，其中，全蝎、蜈蚣是常用的藥對，也是劉偉勝自擬方“消積飲”的重要組成部分，蜈蚣常用量為2 條，全蝎常用藥量為10 g。

2.4 疏肝理氣，調暢情志 金代張從正《儒門事親》曰：“蓋五積者……皆抑郁不伸而受其邪?！薄扒橹局虏　痹谥嗅t(yī)學中早已闡明。劉偉勝認為，胃癌的發(fā)生與肝氣疏泄失常有關。情志不暢，肝氣不舒，肝木克伐脾土，脾胃又因經(jīng)脈的絡屬構成表里關系，“脾為胃行其津液”“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安”，脾胃共為后天之本，在生理、病理上相互影響、相互制約。陽明胃經(jīng)又多氣多血，“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”“氣行則血行，氣滯則血瘀”，脾胃的虛弱導致氣血的瘀滯，形成胃癌發(fā)病的一個因素。劉偉勝臨證時常酌加柴胡、枳實、大腹皮、郁金、川楝子、預知子疏肝理氣，白芍、當歸、雞血藤等補益肝體、養(yǎng)肝柔肝，同時注重情志的引導，緩解精神壓力。劉偉勝在養(yǎng)肝疏肝的同時，依據(jù)中醫(yī)五行相生學說，重視腎精的顧護以養(yǎng)肝柔肝，常酌加女貞子、墨旱蓮、淫羊藿等；依據(jù)相克關系，注重脾胃中焦的養(yǎng)護，以此制約肝木的克伐，臨證時常酌用沙參、玉竹、麥冬等補胃益陰，酌加砂仁、陳皮、大腹皮等理氣健脾以助肝氣的條達。

2.5 中西結合，增效減毒 在胃癌的治療過程中，劉偉勝主張中西醫(yī)結合，根據(jù)中西醫(yī)各自的優(yōu)劣，取長補短。手術、放化療、靶向、免疫治療能快速殺滅腫瘤細胞，是西醫(yī)學治療胃癌的主要方法。劉偉勝充分肯定西醫(yī)治療在胃癌治療中的重要作用，同時強調要全程配合中醫(yī)中藥以增效減毒。針對可手術患者，劉偉勝認為，經(jīng)手術治療后，人體正氣虧虛，中藥的運用可適時扶正，促進機體恢復及祛除癌毒，為防止腫瘤的復發(fā)和轉移又提供一層保障。臨證時常配伍經(jīng)方參苓白術散、八珍湯等以氣血雙補，充實人體正氣。針對放療患者，劉偉勝認為放療可看作中醫(yī)學中的熱毒，耗氣傷陰，治療上宜在辨證處方基礎上酌加麥冬、五味子、太子參、沙參、知母、生地黃、熟地黃等以養(yǎng)陰生津，并常加用黨參、白術、茯苓等以補氣健脾，同時可防滋陰之品太過滋膩，培土生金，保持氣機通暢以助補益。針對化療患者，劉偉勝認為化療乃寒涼攻伐之品，損傷脾胃，重傷腎陽，耗損正氣，患者常出現(xiàn)惡心嘔吐、疲倦乏力、納差、腰背疼痛、四肢麻木等不適，臨證時常以補氣健脾益胃、溫陽益腎為法，治療上酌加紅芪、紅參、茯苓、白術、山藥、當歸、熟地黃、淫羊藿等以扶正抑瘤。劉偉勝在長期臨床中，還自創(chuàng)了針對化療毒副反應尤其是骨髓抑制的參茸養(yǎng)血方，由紅參5 g、鹿茸1～2 g、太子參5 g 組成，以大補元氣，減輕化療不良反應，增強患者化療耐受性。針對靶向藥物治療的患者，劉偉勝建議患者長期堅持中藥的辨證論治。針對靶向藥物治療后經(jīng)常出現(xiàn)的皮疹反應，劉偉勝認為乃靶向藥物燥熱之性傷及營衛(wèi)所致，治宜調和營衛(wèi)、補益氣血，臨證時常在辨證處方上酌加桂枝湯、四物湯等。針對晚期胃癌患者，劉偉勝認為應以中藥治療為主，“久病多虛”，治宜健脾益胃、補益正氣，并根據(jù)患者胃納情況選用醋酸甲地孕酮分散片，以減輕患者病痛，延長生存期。另外，在治療胃癌的過程中，劉偉勝注重中成藥的運用，常予復方紅豆杉膠囊、茯苓多糖口服液、康利欣膠囊、靈芝孢子粉膠囊、平消片、紫龍金片等以扶正抑瘤。

3 病案舉例

王某，男，63 歲，2017 年5 月因腹部脹滿疼痛不適1 月余于外院就診，胃鏡檢查提示“胃癌”，于2017 年5 月17 日行胃癌根治術（胃1/2 切除術）。術后病理：（胃竇部）中分化腺癌，浸潤至漿膜層，切端未見癌細胞，淋巴結查見轉移性癌細胞。2017 年6月12 日初診：時有手術切口處疼痛不適感，胃脘部脹滿，餐后加重，無反酸噯氣，疲倦乏力，咽癢易咳嗽，偶有黃黏痰，納可，眠差，大便爛、2～3 次/天、臭穢，尿頻尿多。舌暗淡、苔黃濁厚膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：胃癌（氣虛痰瘀阻絡）。治法：攻補兼施，以攻為主。處方：柴胡15 g，白芍20 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，砂仁10 g（后下），半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，女貞子20 g，全蝎10 g，蜈蚣2 條，紅芪10 g，炙甘草5 g，枳實15 g，山慈菇15 g，莪術15 g，雞內金20 g，酸棗仁20 g，鉤藤20 g（后下），太子參20 g，淫羊藿15 g，桔梗20 g，紅景天12 g，藿香15 g，茵陳15 g。每日1劑，水煎溫服，早晚各1次。同時配合中成藥復方紅豆杉膠囊、茯苓多糖口服液口服以扶正抑瘤。囑患者調情志，慎起居。2017 年8 月24 日復查CT 示：胃癌術后，未見術區(qū)復發(fā)征象，橫結腸至回盲部、空腸上段腸壁明顯增厚伴強化，考慮克羅恩病，淋巴瘤，建議腸鏡。胃鏡：胃癌術后，吻合口炎并輕度狹窄、胃潴留。CEA、AFP、CA199、CA724未見明顯異常。

2017 年8 月29 日2 診：患者術后化療后，現(xiàn)時有疲倦乏力，惡心欲嘔，腹脹無腹痛，四肢酸楚麻木，口淡無味，納差，眠一般，大便2 次/日、便質偏爛，小便可，舌暗紫、苔厚濁膩，脈弦弱。處方：柴胡15 g，白芍20 g，預知子20 g，半枝蓮 15 g，白花蛇舌草15 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，紅芪10 g，黨參20 g，砂仁10 g（后下），炒麥芽20 g，炒稻芽20 g，焦山楂15 g，雞內金15 g，炙甘草5 g，山藥30 g，茯苓15 g，女貞子15 g，酸棗仁20 g，厚樸15 g，大腹皮15 g，淫羊藿20 g。同時配合中成藥復方紅豆杉膠囊、茯苓多糖口服液口服，西藥醋酸甲地孕酮片口服。經(jīng)治療后，患者訴胃口改善明顯，疲倦乏力、四肢酸楚麻木癥狀減輕。

2017 年9 月29 日3 診：患者精神可，無腹脹腹痛，納眠可，二便調。舌黯紅、苔白厚膩，脈弦偏沉。處方：予2 診藥方基礎上全蝎增至10 g，蜈蚣增至2 條，白花蛇舌草增至20 g，半枝蓮增至20 g，加紅景天12 g，鉤藤20 g（后下），莪術10 g，黨參改為太子參20 g。中成藥繼續(xù)予復方紅豆杉膠囊、茯苓多糖口服液口服。

后患者長期維持門診中醫(yī)藥治療，每月復診1次，中藥在上方基礎上辨證加減。患者定期復查CT、癌標。隨訪3年余，未見腫瘤復發(fā)，一般情況可，無特殊不適。

按：患者中老年男性，年過六旬，胃癌術后，正氣虛弱，初診見患者疲倦乏力，胃脘部時有脹滿不適，舌暗淡、苔黃濁厚膩，提示癌毒侵犯，正氣虧虛，本虛標實，腫瘤疾病癌毒深陷，必以峻猛攻伐之品，故以半枝蓮、白花蛇舌草、全蝎、蜈蚣、山慈菇、莪術以抑制腫瘤復發(fā)轉移，同時腫瘤疾病長期消耗機體正氣，故應“衰其大半而止”，故配伍紅芪、太子參、淫羊藿以補益機體，一為扶正以助驅邪，二為防正氣虧虛癌毒深陷。2 診時化療藥多性寒涼，損傷脾胃，遣方用藥故以紅芪、山藥、黨參、茯苓補氣健脾，炒麥芽、炒稻芽、雞內金、山楂健脾開胃，淫羊藿益火補土，并根據(jù)患者體質狀況減少白花蛇舌草、半枝蓮、全蝎、蜈蚣峻伐抑瘤之品。3 診時患者諸癥好轉，正氣來復，故加量攻伐之品。

“壯盛之人，必無積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此?！眲僭谥委熚赴┻^程中，以古通今，結合現(xiàn)代藥理學基礎，注重攻補兼施，攻邪不傷正，扶正不留邪，辨病與辨證相結合，有效抑制了腫瘤的復發(fā)和轉移，提高了患者的生存質量，延長了生存期。