許海蓮

（衢州職業(yè)技術(shù)學院 浙江衢州 324000）

抑郁癥在精神疾病中死亡人群歸因風險度最高，是導致多年失能的第二大原因，給全球社會帶來巨大負擔。但在改善抑郁癥患者健康結(jié)局及功能方面尚未取得令人滿意的療效，因此將研究視角逐漸轉(zhuǎn)至抑郁癥的預(yù)防，即其新的亞型-閾下抑郁（Subthreshold Depression，SD）。SD是有部分抑郁癥狀，但未達到抑郁癥診斷標準的一種心理狀態(tài)。SD隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，SD者的抑郁癥狀持續(xù)存在，導致功能障礙、生活質(zhì)量下降，是抑郁癥發(fā)生的重要危險因素。因此，制定SD干預(yù)措施，預(yù)防SD者發(fā)生抑郁癥發(fā)生，對提高SD者生活質(zhì)量和社會整體幸福感具有重要意義。本研究旨在對SD流行病學及干預(yù)策略研究進行分析，為制定SD者的干預(yù)措施提供參考依據(jù),為抑郁癥的一級預(yù)防提供實踐指導。

一、閾下抑郁流行狀況

我國針對SD流行病學研究多局限于特定人群，未見全人群流行病學研究。張佳媛等[1]對大慶市初高中青少年進行調(diào)查，得出SD時點發(fā)生率為14.77%。青少年的SD發(fā)病率可能與學習壓力大等息息相關(guān)。崔雪巖[2]發(fā)現(xiàn)我國農(nóng)村地區(qū)老年人SD狀況不佳，SD發(fā)生率為22.3%，可能與農(nóng)村老年人心理健康素養(yǎng)較低有關(guān)；較健康人而言，患病人群SD發(fā)生率更高。姚巧靈等[3]的文章中顯示，近年來社區(qū)輕度認知功能損害老年人中SD的發(fā)生率在30%左右。SD在大學生中患病率較高[4]，尤其是學習護理專業(yè)的大學生，SD發(fā)病率為20.97%-35.51%，該群體發(fā)病率較高原因可能為該專業(yè)女生較多，護理專業(yè)學業(yè)壓力較大，女性抗壓能力弱且人際關(guān)系較為復雜，因此，大學生群體中護理專業(yè)較其它專業(yè)更易發(fā)生SD。

綜合國內(nèi)研究，SD的發(fā)病率及患病率均處于較高水平。我國可在小樣本、特定人群基礎(chǔ)上進行大樣本、大范圍的調(diào)查研究，進一步豐富調(diào)查群體。此外，亦可對SD人群進行縱向隨訪跟蹤，以監(jiān)測SD時點患病率，關(guān)注SD發(fā)生、發(fā)展的動態(tài)變化。

二、閾下抑郁的干預(yù)策略

SD作為一種心理亞健康現(xiàn)象，因處于輕度抑郁狀態(tài)，尚未達到抑郁癥的診斷標準，且目前尚無治療SD專門藥物的開發(fā)與研究，故不建議實施藥物治療，而應(yīng)采用以心理行為治療為主的干預(yù)策略。國外進行了自助策略、智能手機應(yīng)用程序等干預(yù)策略的實踐研究，并取得相應(yīng)成效。而我國僅對SD的干預(yù)進行了初步探索[5]。

1.自助策略

掌握相關(guān)方法，最終實現(xiàn)自我干預(yù)是解決SD的根本途徑。自助策略涵蓋人際交往、生活方式、心理及飲食調(diào)節(jié)等方面（如規(guī)律作息、與樂觀的人交往、均衡飲食等），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自助策略是改善SD的有效策略，其中以生活方式的改變與心理學方法的傳授最為有效。薈萃分析顯示，通過以書籍、CD、DVD、網(wǎng)站等媒介向產(chǎn)后SD者推送心理干預(yù)的自助策略，亦可有效減緩產(chǎn)后抑郁癥狀。

SD自助策略在我國尚處于理論探索階段。劉琰[5]等將網(wǎng)絡(luò)、移動設(shè)備等技術(shù)與自助方法相結(jié)合,探索適合我國SD的自我心理干預(yù)策略，對擺脫患者不良心境具有較大意義。人的心理結(jié)構(gòu)中存在天然修復功能，可引導個體進行自我調(diào)節(jié)進而尋求幫助（如精確制定目標、確定可達成的計劃、將行動計劃逐步分解、用自身行為定義是否成功）。在SD全面干預(yù)體系尚未建成前，應(yīng)充分發(fā)揮個體主觀能動性，激活其心理自愈能力，在國外研究基礎(chǔ)上對自助策略進行本土化，開展適合我國文化的自助策略實證研究，以促進其在我國的應(yīng)用和發(fā)展。

2.智能手機應(yīng)用程序

近年來，利用現(xiàn)代化信息媒介平臺優(yōu)勢，衍生出基于智能手機應(yīng)用程序的心理治療，該療法以網(wǎng)絡(luò)為媒介，通過視頻呈現(xiàn)積極的文字刺激，增加行為激活的動機，改善患者的抑郁癥狀。與傳統(tǒng)面對面進行心理治療相比，解決了心理治療師嚴重短缺的問題，也克服了耗費時間和金錢的局限性。

智能手機應(yīng)用程序類似于一般的視頻播放應(yīng)用程序，參與者可以自由地觀看喜歡的視頻，與其他應(yīng)用程序的區(qū)別在于所有視頻中均會出現(xiàn)如“可以的” “讓我們試試”“好運”“不要擔心”等可以提高年輕人自信的詞匯，這些詞匯隨機顯示在屏幕的四個角（每個角17毫秒）。不久之后，“極好的”“美妙的”“愉悅的”“滿意的”“幸福的”等積極的詞語被展示出來，這些詞語出現(xiàn)在屏幕中間約150毫秒，所有單詞每5秒重復顯示一次。參與者要求每周至少使用智能手機應(yīng)用程序70分鐘，持續(xù)5周。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后抑郁量表評分顯著改善。

3.行為激活療法

行為激活療法（Behavioural Activation Therapy,BAT）通過為患者安排愉悅感及掌控感高的活動激活其行為，增強積極行為，削弱回避退縮行為，達到最終改善情緒的目的。研究均發(fā)現(xiàn)，BAT與認知療法在抑郁癥的治療上，具有相同的療效，并與藥物治療相比更經(jīng)濟長效。

覃濤等以600多名江西省高等?？茖W校的護理專業(yè)大學生作為研究對象，探究BAT對護理專業(yè)SD的效果,通過相互認識、認識BAT、以每日記錄活動監(jiān)測表為任務(wù)并執(zhí)行、回顧任務(wù)、分析任務(wù)以確定掌控度較高的活動、與被干預(yù)者共同制定行為計劃、安排活動、回顧行為計劃等步驟。6周后，干預(yù)組的護理專業(yè)大學生抑郁癥狀較對照組抑郁癥狀改善更為顯著。BTA主要通過個人及團體的形式實施活動監(jiān)測、評估生活目標和價值觀、安排及實施愉悅感及掌控感高的行為活動活動、放松訓練及應(yīng)急管理等內(nèi)容，SD者在抑郁癥狀、行為特征和生活質(zhì)量上均有明顯改善。該干預(yù)適用對象廣泛且簡單易于掌握，可在我國逐步開展實證研究。與其相似，積極心理學強調(diào)為患者輸入愉悅因子、灌輸積極樂觀的思想進行認知干預(yù)，今后可嘗試開展BAT與積極心理療法的差異性研究，比較行為干預(yù)和認知干預(yù)的優(yōu)缺點。

4.閱讀療法

閱讀療法是以圖書和文獻為媒介，將閱讀作為保健、養(yǎng)生及治療疾病的手段，通過對圖書和文獻內(nèi)容的學習、討論及領(lǐng)悟，恢復身心健康的一種方法，主要適用于符合精神科專業(yè)診斷標準的SD者和輕中度抑郁癥患者。青少年實施閱讀療法，抑郁自評量表顯示出了抑郁癥狀的改善，并且隨訪時發(fā)現(xiàn)閱讀療法在預(yù)防抑郁癥發(fā)生上也有一定療效，經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，成年人較未成年人有更好的遠期療效。提示我們在實施閱讀療法時應(yīng)考慮到被試的年齡。

閱讀療法具有成本低、方便易實施、不受時間和地域限制、可做主要或輔助干預(yù)手段等諸多優(yōu)點，但卻受到文化程度和年齡的限制。隨著電子信息技術(shù)的發(fā)展，可逐步嘗試利用電子設(shè)備組織實施閱讀，改變閱讀形式，提升閱讀體驗。

5.基于網(wǎng)絡(luò)的認知行為治療

認知行為治療（Cognitive Behavior Therapy，CBT）可消除SD者的不良情緒。近年來，利用現(xiàn)代化信息媒介平臺優(yōu)勢，衍生出基于網(wǎng)絡(luò)的認知行為治療（Internet-Based Cognitive Behavioural Therapy，iCBT），該療法以網(wǎng)絡(luò)為傳播媒介，采用網(wǎng)絡(luò)即時聊天室等形式開展認知行為的干預(yù)治療。與傳統(tǒng)面對面進行CBT相比，解決了心理治療師嚴重短缺的問題，也克服了耗費時間和金錢的局限性。

SD者在常規(guī)心理教育基礎(chǔ)上實施iCBT。由經(jīng)過培訓的在線治療師以音頻和視頻的形式向SD者傳授應(yīng)對不良情緒的認知行為技能，并在干預(yù)過程中與其積極互動，通過網(wǎng)絡(luò)將每周CBT內(nèi)容以漫畫形式呈現(xiàn)，改變以往枯燥乏味的心理干預(yù)程序，提高了SD者對CBT應(yīng)用技能的接受與理解程度，多項研究均驗證了iCBT對改善抑郁癥狀的有效性。對SD人群實施iCBT后短期改善抑郁癥狀療效顯著，但依從性不高，故強化iCBT隨機對照試驗，以增強其依從性。

6.光照療法

光照療法的抗抑郁效果與改變晝夜節(jié)律有關(guān)，還與光療療法后大腦中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（如血清素和兒茶酚胺）的改變息息相關(guān)。光照可以增加視網(wǎng)膜對光的亞敏感度，改變?nèi)ゼ啄I上腺素、多巴胺、維生素D、褪黑素和色氨酸水平，提高情緒調(diào)節(jié)區(qū)的血清素水平。因此，光照治療改善SD有顯著效果，且高強度（5000lux）光照療法優(yōu)于低強度（5000lux）光照療法。光照療法是一種成本低、起效早、不良反應(yīng)風險低的物理干預(yù)手段，可嘗試在多種群體中應(yīng)用。但此研究未在完成試驗后定期隨訪，未來的研究可追蹤一段時間，以建立光照療法對SD的長期效果。

7.問題解決療法

問題解決療法（Problem-Solving Therapy,PST）主要培養(yǎng)個體積極解決問題的態(tài)度及行為，以預(yù)防和控制情緒障礙的發(fā)生與發(fā)展。

個體自我解決問題能力不足更易患SD，PST以SD者為中心，幫助SD者識別目前需要解決的問題，選擇最優(yōu)先解決問題，根據(jù)問題共同商討，制定可達成目標，依據(jù)SD者的問題為患者制定解決方案，患者根據(jù)個人情況選擇適合自己的解決方案，研究團隊為其講授具體的實施方法，整個過程中及時識別SD者不良情緒并及時干預(yù)不良情緒，充分調(diào)動SD者自己解決問題，期間可以利用家庭支持、社會資源，不斷給與應(yīng)對問題策略，以期提高SD者解決問題的能力，增加自我效能。即個體自我解決問題的能力與心理壓力呈負相關(guān)，通過提高SD者自身問題的解決能力，可以使其抑郁情緒得以緩解。

PST以自身問題為導向，從患者實際問題出發(fā)，患者在干預(yù)中依從性較高，但因PST在實施過程中需與患者共同探討并制訂解決問題的方案，進一步評估方案的實施情況及有效性，并及時作出相應(yīng)調(diào)整，故干預(yù)群體不適用于言語及認知功能障礙的SD人群，選擇存在局限性。此外，不同種族SD者也曾實施過個體化PST，干預(yù)結(jié)束后，不同種族SD者抑郁水平均有改善，并且白人、黑人、亞洲人抑郁改善程度間差異無統(tǒng)計學意義，說明PST在不同種族、不同文化背景下均適用。

三、小結(jié)與展望

因SD相對于抑郁癥的臨床癥狀更隱匿，危及人群更廣，故應(yīng)提高醫(yī)護人員對此類疾病的識別能力，及早開展有效干預(yù)。國外從不同角度側(cè)重開展一系列SD干預(yù)策略的實證研究，干預(yù)效果已被肯定，而我國仍處于探索階段。與抑郁癥相比，SD展現(xiàn)出干預(yù)強度低、時長短、人力投入少和干預(yù)形式靈活多樣等特性。此外，還有些問題尚待探討。

第一，干預(yù)策略應(yīng)用于不同特征人群時，其操作性內(nèi)容未能得到規(guī)范化統(tǒng)一，且干預(yù)后評價指標較為單一。因此，建議干預(yù)策略應(yīng)結(jié)合干預(yù)人群特點，建立規(guī)范統(tǒng)一的操作性內(nèi)容，使其更具可復制性；納入包括生理、心理、社會功能在內(nèi)的更多評價指標，進而更加綜合地評價干預(yù)效果，使干預(yù)策略更具有推廣性。

第二，盡管SD被認為是發(fā)展為抑郁癥的預(yù)測因素，但部分SD者仍有好轉(zhuǎn)趨勢。提示我們評估自然狀態(tài)下SD趨于好轉(zhuǎn)或痊愈人群的保護因素，充分發(fā)揮保護因素的作用，可改善SD者的轉(zhuǎn)歸。評估SD發(fā)展為抑郁癥的危險因素，在SD人群中精準識別抑郁癥的高危人群，并對其進行干預(yù)，可節(jié)約有限的醫(yī)療成本。

第三，治療偏好可通過影響依從性和合作性而最終影響治療結(jié)局，提示利用患者治療偏好提供干預(yù)策略可有效提高臨床療效。針對治療偏好于藥物者，藥物治療是否能成為改善SD的另一種治療策略，且在具有何種特征的SD人群中受益最大，還需進一步擴大樣本量，設(shè)計更嚴謹?shù)碾S機、雙盲、安慰劑對照研究來提供更充分的證據(jù)。

第四，目前尚無公認診斷SD的測量工具。評定工具和判斷標準的不同，可導致隨機試驗治療效果對比的復雜化。提供統(tǒng)一的SD評定標準，亦或開發(fā)編制專用于評定SD人群，信、效度較高的測評工具，可為SD研究的可比性奠定基礎(chǔ)。