趙艷麗 范 添 薛 剛 李 慧 柳秋實

(濟寧醫(yī)學院護理學院，濟寧，272067)

2019年，國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號《關于深化推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》中指出支持開展上門醫(yī)療護理服務[1],但目前尚缺乏上門護理服務類別的統(tǒng)一要求和建議。上門護理服務人力和物力相對不足[2],提供的服務可能與居家老年人的需求不一致。目前，我國60歲以上老年人口2.64億，其中超過1.8億的老年人患有慢性病[3]。隨年齡增加，患病數(shù)量可由2.8種增加到5.93種[4-5]。“9073”養(yǎng)老規(guī)劃中90%的老年人將居家養(yǎng)老[6]，如何為需求復雜的居家慢性病老年人提供優(yōu)先級別高的上門護理服務，值得探索和研究。KANO需求屬性由Kano Noriaki在20世紀80年代提出，是應用廣泛的分析需求優(yōu)先順序有效工具[7]。本研究基于KANO模型對社區(qū)慢性病老年人的上門護理服務需求進行屬性界定及影響因素分析，為優(yōu)化上門護理服務內容提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2020年7月-2021年5月，在山東省各地級市中隨機抽取選擇3個地級市(濟寧市、日照市和東營市)，每個地級市隨機選擇1個區(qū)和1個縣(市)，每個區(qū)、縣(市)隨機選擇1個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和1個村，采用便利取樣，一對一面對面調研進行資料收集，共調查254例社區(qū)慢性病老年人。納入標準：1)年齡≥60歲;2)所在社區(qū)居住≥3個月；3)至少患有1種慢性病，且均需要經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及以上級別醫(yī)院確診；4)知情同意。排除標準：記憶力下降、理解和溝通能力缺失者。通過6名培訓的學生調查者一對一面對面調研進行資料收集。共發(fā)放問卷254份，經(jīng)檢查核對，剔除無效問卷，有效問卷241份，有效回收率為94.88%。年齡為(72.94±7.71)歲；男93(38.6%)例，女性 148(61.4%)例。

1.2 研究工具

在馬斯洛需求層次理論、老年護理專家指導、社區(qū)慢性病老年人訪談基礎上自設KANO需求屬性調查問卷，具體內容包括：1)一般社會人口學資料。如性別、年齡、文化程度、居住地、居住方式、家庭月收入、慢性病情況、自理情況、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療保險類型等。2)上門護理服務需求情況。如是否需要上門護理服務(Likert 5級評分)，是否接受過上門護理服務，上門護理人員的品質需求以及需要的上門護理服務類別，“是“和”否“兩個選項。3)KANO需求屬性問卷。3個維度18種社區(qū)慢性病老年人上門護理服務需求項目，依照KANO模型正反問題編制KANO需求屬性問卷。該模型通過設定特定的正向和反向問題，提供5個備選答案，實現(xiàn)服務需求屬性的劃分(見表1)。根據(jù)需求屬性分類評估表(見表2)得到每位慢性病老年人對各項上門護理服務的需求屬性界定，通過統(tǒng)計每項上門護理服務需求屬性的分布頻率，以出現(xiàn)頻率最高的屬性界定為該項服務的KANO屬性,分別為必備型需求(M)、期望型需求(O)、魅力型需求(A)、無差異型需求(I)、反向型需求(R)[7]。Shahin等認為M和A型屬性需要進一步細化，M型分為必備型需求(M1)、一般必備型需求(M2)、不太必備型需求(M3)；A型又分為比較魅力型需求(A1)、一般魅力型需求(A2)、不太魅力型需求(A3)；建議滿足的優(yōu)先順序為“M1>M2>M3>O>A3>A2>A1>I>R”，依據(jù)優(yōu)先順序對需求屬性進行賦值(M1=7、M2=6、M3=5、O=4、A3=3、A2=2、A1=1、I=0、R=0)[7-9]，計算各上門護理需求項目的需求屬性總分。經(jīng)因子分析評價，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin measure)值為0.852，Bartlett 球形檢驗卡方值為1225.223，df 為153，P<0.001，適合做因子分析。該問卷正向問題Cronbach’ɑ為0.829，反向問題問卷Cronbach’ɑ為0.849。

表1 KANO問卷正反向問題設計表

表2 改進KANO模型需求屬性分析表

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

241例社區(qū)慢性病老年人中146(60.1%)例為農村居民；152(63.1%)例文化程度在小學及以下；99(41.1%)例為職工醫(yī)療保險，129(53.7%)例為新農合；168(69.7%)例為非獨居狀態(tài)；207(85.9%)例慢性病≤3種;110(45.6%)例不能完全自理。其他情況見表4。

2.2 社區(qū)慢性病老年人上門護理服務需求KANO屬性

依據(jù)改進KANO模型對老年人的服務需求屬性的劃分，18項社區(qū)慢性病老年人上門護理服務需求項目中，2(11.11%)項為比較必備型需求(M1)、5(27.78%)項為期望型需求(O)、4(22.22%)項不太魅力型需求(A3)、3(16.67%)項一般魅力型需求(A2)、4(22.22%)項無差異型需求(I)。見表3。

表3 社區(qū)慢性病老年人上門護理服務需求KANO屬性(n/%)

2.3 社區(qū)慢性病老年人上門護理服務需求屬性單因素分析

依據(jù)改進 KANO模型對老年人的服務需求屬性優(yōu)先順序的劃分，對各服務項目需求屬性賦值(M1=7、M2=6、M3=5、O=4、A3=3、A2=2、A1=1、I/R=0)，計算需求屬性總分。采用t或ANOVA檢驗，比較不同一般資料和上門護理服務需求情況，社區(qū)慢性病老年人服務需求屬性得分的差異性。結果顯示性別、文化程度、慢性病情況、是否需要上門護理服務、上門護理人員的專業(yè)知識和技能是否必需、是否需要疾病治療和連續(xù)服務、是否需要居家長期照護服務等不同屬性得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；年齡、居住地、居住方式、家庭月收入、自理程度、醫(yī)療保險、上門護理人員的服務態(tài)度、溝通能力及解決問題的能力、是否需要預防保健與健康維護服務的不同，屬性得分差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 社區(qū)慢性病老年人上門護理服務需求屬性單因素分析(分,

2.4 社區(qū)慢性病老年人上門護理服務需求屬性多元線性回歸分析

以單因素分析中P<0.05的變量作為自變量，自變量的賦值情況見表5，以社區(qū)慢性病老年人服務需求屬性總分為因變量，采用多元線性回歸分析影響因素。結果顯示，文化程度、專業(yè)知識和技能水平、疾病護理和連續(xù)服務、居家長期照護服務是社區(qū)慢性病老年人選擇上門護理服務的影響因素(P<0.05)。見表6。

表5 變量賦值情況

表6 社區(qū)慢性病老年人上門護理服務需求屬性多元線性回歸分析(n=241)

3 討論

隨著居家慢性病老年人以及高齡、失能老年人數(shù)量的增加[4]，上門護理服務需求將會更加復雜化和多樣化。KANO屬性分析近年來逐漸應用于醫(yī)療護理行業(yè)[10]，是確定服務需求優(yōu)先級別的有效模式。本研究結果顯示社區(qū)慢性病老年人最優(yōu)先的上門護理服務為預防保健和健康服務，如“定期查體”和“疾病病情監(jiān)測”需求(M1)；其次為居家長期照護需求如臥床老人的“皮膚護理”“預防感染”“并發(fā)癥防控”“托管服務”等。在以上需求滿足后，可以給予“急救技能宣教”“緩解負性情緒”等A3類需求和“康復訓練”等A2類需求。其他研究也發(fā)現(xiàn)類似的結果[2，11-12]，但隨著高齡、失能和慢性病的加重，家庭照顧負擔的加劇，居家長期照護需求將日益強烈[13]。

由于老年群體的多樣性，需求屬性可能會受多種因素影響。本研究結果顯示文化程度越高、需求居家長期照護服務的社區(qū)慢性病老年人，上門護理服務優(yōu)先的需求越多；而選擇上門護理人員必須具備專業(yè)知識和技能水平、需求疾病護理和連續(xù)服務的老年人，對上門護理服務的優(yōu)先需求項目卻較少。從結果來看，需求較優(yōu)先的項目多為對護理人員知識和技能要求較低以及非慢性病連續(xù)性護理需求，可能與老年人慢性病的獨特性和復雜性，需求差異較大[2]，相對固定的主動擇醫(yī)習慣、對上門護理服務缺少認知、上門護理服務與既往治療缺少連續(xù)性[14-15]，或認為更多的專業(yè)醫(yī)護人員在醫(yī)院內工作，或對于技術操作性強的上門護理服務項目存在風險、不信任或者對上門護理服務價格、是否納入醫(yī)保等[16]多種顧慮等多種因素有關。如“透析、皮膚造口等特殊護理”對入戶護理人員的專業(yè)知識和技能水平要求較高，卻相對屬于不優(yōu)先項目。就造口護理來說，目前經(jīng)專業(yè)培訓的造口護理師千余人[17]，但多數(shù)在較大醫(yī)院工作，對于居家患病老年人來說，或習慣于出院后依賴傳統(tǒng)的非專業(yè)家庭照顧，或主動去醫(yī)院尋求專業(yè)護理。

結合KANO需求屬性評估，無論是三級醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)+護理或者延續(xù)性護理服務，還是老年人所在的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，均可依據(jù)需求屬性的優(yōu)先性，為社區(qū)慢性病老年人制定個體化的上門護理服務方案。通過完善醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理服務的一體化連續(xù)化，規(guī)范上門護理人員培訓制度和執(zhí)業(yè)資格、完善服務協(xié)議簽訂及意外保險制度、將護理人員上門服務納入醫(yī)療保險或者提供長期護理險服務等，提升上門護理服務信任感，釋放更專業(yè)的上門護理服務需求，提高社區(qū)慢性病老年人的生活質量。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。