姜 薇，季 慧，謝奇君，陳夢茜，張軍強(qiáng)，凌秀鳳

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210004

隨著胚胎冷凍保存技術(shù)的改進(jìn)，冷凍胚胎移植已經(jīng)在IVF?ET 中得到越來越多的應(yīng)用。但目前大部分的研究主要圍繞鮮胚移植周期探討妊娠結(jié)局，未能包含冷凍胚胎移植結(jié)局，因此有人提出了累計(jì)活產(chǎn)率（cumulative live birth rate，CLBR）的概念。CLBR 以時(shí)間軸為基礎(chǔ)，縱向觀察多個(gè)治療周期的妊娠結(jié)局。對臨床工作者來說，CLBR 不但可以評估多個(gè)治療周期的成功率，也可以更客觀地比較各個(gè)中心的治療情況。而對患者來說，CLBR 的高低可以幫助其決定是否繼續(xù)利用剩余冷凍胚胎或再次行IVF治療［4］。

目前有許多研究評估了拮抗劑方案中的LH水平與臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率的相關(guān)性，但尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于拮抗劑方案中LH 水平與CLBR 關(guān)系的研究。本文通過比較拮抗劑方案中卵泡期不同的LH水平對CLBR結(jié)局的影響，探究合適的卵泡期LH水平。

1 對象和方法

1.1 對象

回顧性分析了2017年1月—2017年12月，在本中心采用拮抗劑方案行IVF?ET/單精子卵胞漿內(nèi)注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治療的患者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)包括：首次行IVF?ET/ICSI 治療；非供卵供精、未進(jìn)行種植前遺傳學(xué)診斷或篩查；患者年齡≤40 歲；促卵泡生成激素（follicle stimulating?hormone，F(xiàn)SH）≤12 U/L?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)包括：合并有影響胚胎著床的其他疾病，如子宮內(nèi)膜病變、輸卵管積水、宮腔粘連、子宮畸形等；夫婦任意一方染色體異常；多囊卵巢綜合征或低促性腺激素性腺功能減退；添加外源性LH；獲卵周期未獲得胚胎，如促排卵失敗、取卵失敗、受精失敗、治療中斷等；至2019 年12 月31 日仍有剩余胚胎且無活產(chǎn)、未移植胚胎、失訪及未至預(yù)產(chǎn)期。共納入患者693例。

1.2 方法

1.2.1 COH方案

所有患者均采用靈活拮抗劑方案，在月經(jīng)周期第3 天起用促性腺激素（gonadotropin，Gn，果納芬，默克雪蘭諾，意大利）促排，起始劑量150～300 U/d不等，當(dāng)達(dá)到以下3項(xiàng)條件之一時(shí)添加拮抗劑（思則凱，默克雪蘭諾，法國）0.125～0.250 mg/d 直至扳機(jī)日：至少1個(gè)卵泡直徑≥14 mm；雌二醇（estradiol，E2）水平＞2 202 pmol/L；LH水平＞10 U/L。密切監(jiān)測卵泡發(fā)育情況和血清激素水平，及時(shí)調(diào)整用藥。當(dāng)至少2 枚卵泡直徑≥18 mm 或至少有3 枚卵泡直徑≥17 mm 時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素（human chorion?icgonadotropin，HCG，珠海麗珠）1 000 U 誘發(fā)排卵，HCG日后34～36 h在陰道超聲監(jiān)測下取卵。受精方式根據(jù)不孕原因、精液檢查結(jié)果等選擇常規(guī)IVF或ICSI。

1.2.2 胚胎移植與妊娠判斷

取卵后根據(jù)患者具體情況決定是否行囊胚培養(yǎng)，移植1～2 枚第3 天或第5 天胚胎，剩余胚胎行冷凍處理。若患者出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）等不適宜胚胎移植的情況時(shí)行全胚冷凍。有冷凍胚胎者擇期采用自然周期或人工周期進(jìn)行解凍胚胎后移植。胚胎移植后28 d行B 超檢查見妊娠囊確定臨床妊娠，臨床妊娠者繼續(xù)行黃體支持至第10 周，并定期隨訪。活產(chǎn)定義為妊娠滿28 周后，分娩至少1 個(gè)存活新生兒。

1.2.3 LH測定

陳小華：當(dāng)時(shí)沒有像今天看得這么透，但如果這樣補(bǔ)貼下去，規(guī)模就會只跟錢有關(guān)系，這個(gè)模式肯定到不了我們要到的彼岸，所以我們當(dāng)時(shí)覺得這個(gè)一定是錯(cuò)誤的。

在月經(jīng)周期第2天測定基礎(chǔ)LH水平，月經(jīng)周期第3天開始卵泡刺激，4 d后再次測定LH水平，隨后1～2 d測量1次LH水平直至HCG日。

1.2.4 分組

既往有文獻(xiàn)報(bào)道卵泡期最低LH 水平＞0.8 U/L時(shí)，臨床結(jié)局較好［5］。因此本研究將卵泡期LH水平分為≤0.8 U/L（A組）及＞0.8 U/L組（B組），只要出現(xiàn)卵泡期LH 水平≤0.8 U/L 即為A 組，整個(gè)卵泡期LH水平均＞0.8 U/L為B組。

1.2.5 觀察指標(biāo)

首要的觀察指標(biāo)是CLBR，CLBR縱向分析了多個(gè)周期的治療結(jié)果，根據(jù)觀察時(shí)間的長短，推薦應(yīng)用的CLBR計(jì)算方法有所不同。本文觀察時(shí)間為2年，采用了短期CLBR 算法。定義為：刺激周期獲得活產(chǎn)的患者數(shù)/進(jìn)入刺激周期的患者數(shù)×100%。此外本研究只納入了首次行IVF?ET的患者。

次要觀察指標(biāo)包括年齡、不孕年限、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎(chǔ)血清FSH水平、基礎(chǔ)血清E2水平、基礎(chǔ)血清LH水平、Gn總劑量、Gn使用天數(shù)、拮抗劑使用天數(shù)、HCG 日E2水平、HCG 日LH 水平、HCG日孕酮（proge?sterone，P）水平，HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、正常受精率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率（優(yōu)質(zhì)胚胎：取卵后第3天卵裂球≥6細(xì)胞，碎片數(shù)量≤20%，大小比較均勻；取卵后第5天胚胎評分≥3BB）、囊胚形成率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素邏輯回歸，納入可能影響CLBR的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

收集2017年1月—2017年12月符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的共計(jì)693個(gè)取卵周期，根據(jù)卵泡期LH水平分組，≤0.8 U/L（A組）126例，＞0.8 U/L組（B組）567例。

2.1 兩組一般資料及妊娠結(jié)局的比較

A組的基礎(chǔ)FSH水平、基礎(chǔ)LH水平、HCG日LH水平明顯降低，同時(shí)Gn 使用天數(shù)、HCG 日E2水平、HCG 日P 水平明顯增高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。兩組患者的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)E2水平、BMI、Gn 總劑量、拮抗劑使用天數(shù)、HCG 日子宮內(nèi)膜厚度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。A組的獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)明顯高于B組（P＜0.05，表2），但兩組的正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率和CLBR均無明顯差異（P＞0.05，表2）。

表1 兩組的一般資料比較（）

表1 兩組的一般資料比較（）

表2 兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局比較 ［（），%（n/N）］

表2 兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局比較 ［（），%（n/N）］

2.2 促排過程中低LH水平的頻次對CLBR的影響

根據(jù)A組出現(xiàn)LH水平≤0.8 U/L的頻次，將A組分為3個(gè)亞組，分別為只出現(xiàn)1次LH水平≤0.8 U/L，出現(xiàn)2 次LH 水平≤0.8 U/L 以及出現(xiàn)3 次及以上LH水平≤0.8 U/L。結(jié)果表明，LH 水平≤0.8 U/L 的頻次對活產(chǎn)率無明顯影響（P＞0.05，表3）。

表3 促排過程中低LH水平的頻次與累計(jì)活產(chǎn)的關(guān)系

2.3 CLBR的多因素Logistic回歸

應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析可能影響CLBR的因素，調(diào)整了年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH 水平、Gn 使用天數(shù)、拮抗劑使用天數(shù)、卵泡期最低LH水平后，發(fā)現(xiàn)獲卵數(shù)是CLBR的獨(dú)立預(yù)測因子，此外不孕年限≥6 年時(shí)獲得活產(chǎn)的概率明顯小于不孕年限≤2 年的患者，而卵泡期最低LH 水平不影響CLBR（表4）。

表4 關(guān)于CLBR的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

足量的LH 對促進(jìn)卵泡發(fā)育至關(guān)重要。在卵泡發(fā)育早期，LH 通過刺激雄激素合成，協(xié)同促進(jìn)E2合成；在卵泡發(fā)育中晚期，LH刺激顆粒細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)卵母細(xì)胞的最終成熟并誘發(fā)排卵。LH 也可以通過抗凋亡機(jī)制改善卵子質(zhì)量［6］。此外，研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞膜上存在大量LH/HCG 受體，并調(diào)節(jié)促性腺激素對細(xì)胞內(nèi)功能的影響，提示LH 可能影響子宮內(nèi)膜容受性，參與胚胎植入過程［7］。LH水平過低，可能造成E2合成不足、卵泡生長受損、卵子質(zhì)量下降以及子宮內(nèi)膜容受性被破壞。但由于促排方案、患者個(gè)體差異等原因，LH 的具體閾值尚無統(tǒng)一結(jié)論。

Ramachandran 等［8］的研究表明刺激第1 天、第5 天和HCG 日LH 水平的變化不影響最終的妊娠結(jié)局。季慧等［9］研究認(rèn)為Gn使用第8天LH水平、扳機(jī)日LH 水平以及扳機(jī)后24 h LH 水平的高低對妊娠結(jié)局無明顯影響，但低水平LH 組的獲卵數(shù)明顯增高。此外，AN?CONG等分析了多種因素對IVF結(jié)局的影響，結(jié)果表明HCG 日LH 水平與臨床妊娠結(jié)局無明顯相關(guān)性［10］。這些研究結(jié)果與本文研究結(jié)果一致，提示低LH 水平對妊娠結(jié)局無明顯影響。但這些研究只關(guān)注了某幾個(gè)特定時(shí)間點(diǎn)的LH 水平，未考慮整個(gè)卵泡期低水平LH對妊娠結(jié)局的影響。

本研究將卵泡期LH 水平分為兩組，LH 水平最低值≤0.8 U/L組及LH水平均＞0.8 U/L組，結(jié)果顯示兩組的CLBR 均無明顯差異，并且LH 水平≤0.8 U/L的頻次對CLBR無明顯影響。Chen等［5］研究認(rèn)為認(rèn)為卵泡期LH 水平≤0.8 U/L 會影響卵泡質(zhì)量或子宮內(nèi)膜容受性，從而造成早期流產(chǎn)率升高，并且發(fā)現(xiàn)卵泡期LH水平≤0.8 U/L的次數(shù)越多，早期流產(chǎn)率越高。而本研究結(jié)果表明，低LH 水平可能對卵子受精能力、胚胎活力無明顯影響。LH 只需占據(jù)不到1%的LH 受體就可以合成足量的類固醇激素，因此可能非常低的LH水平就足以滿足卵泡的正常生長發(fā)育［11］。此外Chen等［5］只關(guān)注了鮮胚移植的結(jié)果，本研究的主要指標(biāo)是CLBR且大部分病例都進(jìn)行了全胚冷凍，因此低LH 是否會影響子宮內(nèi)膜容受性仍有待進(jìn)一步研究。

值得關(guān)注的一點(diǎn)是，在本研究中低水平LH 組的基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH 明顯低于對照組，而獲卵數(shù)明顯增高（P＜0.05）。垂體分泌LH主要受E2和促性腺激素平抑因子（gonadotropin surge?attenuating factor，GnSAF）的影響［12］。正常卵泡發(fā)育過程中，E2提高了垂體對促性腺激素釋放激素（gonadotropin?releasing hormone，GnRH）的敏感性，而GnSAF 可以抑制LH分泌，保證卵泡發(fā)育早中期的低LH狀態(tài)，避免早發(fā)LH 峰的發(fā)生［13］。本研究中低水平LH 組基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH明顯降低，考慮低水平LH組的卵巢儲備功能可能較好。募集的卵泡數(shù)量增加刺激卵泡分泌更多的GnSAF，GnSAF 對LH 的抑制作用超過了血清E2對LH的促進(jìn)作用，從而造成卵泡期LH水平降低。因此本研究中LH水平較低可能歸因于募集卵泡增多的負(fù)反饋?zhàn)饔谩?/p>

目前有很多研究探討了CLBR 與獲卵數(shù)的關(guān)系。Toftager 等［14］研究表明，當(dāng)獲卵數(shù)＞15 枚時(shí)，CLBR明顯增高。Malchau 等［15］的研究結(jié)果顯示，獲卵數(shù)為15～16 枚時(shí)CLBR 到達(dá)平臺期，而獲卵數(shù)進(jìn)一步增加時(shí)，CLBR 的變化趨勢無法判斷。Hu 等［16］的研究對年齡進(jìn)行了分層，表明在高齡患者中CLBR隨著獲卵數(shù)的增高而增高，但在年齡≤35歲的患者中，獲卵數(shù)為16～20 枚時(shí)CLBR 最高。本文關(guān)于CLBR 的Logistic 回歸分析結(jié)果也提示了獲卵數(shù)是CLBR的獨(dú)立影響因子。然而在本研究中低水平的LH可以預(yù)測更多的獲卵數(shù)卻不影響CLBR，這可能是因?yàn)榇蟛糠只颊攉@得活產(chǎn)時(shí)未消耗完所有胚胎，且獲卵數(shù)與CLBR并不是呈直線相關(guān)。

本研究的局限性在于回顧性研究，樣本量較小。并且由于條件限制本研究未能在卵泡期每天測量LH 水平。尚需要大樣本、多中心的前瞻性臨床研究進(jìn)一步探討卵泡期合適的LH 水平。此外，本研究中LH 水平≤0.8 U/L 多集中在拮抗劑使用后至扳機(jī)日之前，不同時(shí)間點(diǎn)LH水平≤0.8 U/L是否會對妊娠結(jié)局有影響仍需進(jìn)一步研究。

本研究表明在拮抗劑方案促排過程中低水平的LH 可以預(yù)測更多的獲卵數(shù)，但不影響患者的正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和累計(jì)活產(chǎn)率。盡管LH 水平不影響最終的妊娠結(jié)局，但在拮抗劑方案超促排過程中仍需密切監(jiān)測LH水平，避免早發(fā)性LH峰的發(fā)生，以期得到滿意的獲卵數(shù)。然而本研究的結(jié)果僅適用于一般人群，在特殊人群中低水平的LH 是否會影響妊娠結(jié)局仍需進(jìn)一步研究。