曲 樂(lè)，郭小芙

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215000）

膿毒癥是因感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，膿毒癥病情進(jìn)展迅速，病死率很高[1]。近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，抗生素耐藥現(xiàn)象逐漸凸顯，增加了膿毒癥的治療難度[2]。而老年膿毒癥患者因全身機(jī)能衰退，治療難度更大，預(yù)后更差。因而，準(zhǔn)確評(píng)估老年膿毒癥患者病情估對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。既往多采用急性生理與慢性健康量表（APACHEⅡ）評(píng)分或序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）對(duì)老年膿毒癥患者病情進(jìn)行評(píng)估[3-4]，但APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分項(xiàng)目均較多，限制了臨床應(yīng)用范圍[5]。因而，如何尋找單一替代指標(biāo)成為臨床研究熱點(diǎn)。肝素結(jié)合蛋白（HBP）屬抗菌蛋白，既往已有報(bào)道將其用于膿毒癥的診斷[6]。本研究收集老年膿毒癥患者臨床資料，探討HBP與老年膿毒癥患者病情和預(yù)后的相關(guān)性，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年8月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院收治的60例老年膿毒癥患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同預(yù)后結(jié)果將患者分為觀察組（14例，預(yù)后不良）和對(duì)照組（46例，預(yù)后良好）。觀察組患者中男性10例，女性4例；年齡66~78歲，平均年齡（70.29±5.01）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.00~25.00 kg/m2，平均BMI（20.48±1.82）kg/m2；感染部位：呼吸系統(tǒng)7例，消化系統(tǒng)4例，泌尿系統(tǒng)3例。對(duì)照組患者中男性26例，女性20例；年齡65~78歲，平均年齡（70.42±4.35）歲；BMI 18.20~24.50 kg/m2，平均BMI（20.83±1.75）kg/m2；感染部位：呼吸系統(tǒng)20例，消化系統(tǒng)14例，泌尿系統(tǒng)12例。兩組患者性別、年齡、BMI及感染部位等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[7]中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤者；②合并有慢性心衰、肺心病、急性心肌梗死等嚴(yán)重疾病者；③既往接受器官移植術(shù)或免疫缺陷者；④合并血液系統(tǒng)疾病或精神意識(shí)障礙者。

1.2 研究方法 ①在清晨8:00取患者空腹肘靜脈血3 mL，采用低速離心機(jī)（安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：LC-36型）以3 000 r/min對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，離心時(shí)間10 min，離心后取上清液送檢，采用干式免疫熒光儀（蘇州和邁精密儀器有限公司，型號(hào)：FIC-S1000）檢測(cè)血清HBP水平，操作按肝素結(jié)合蛋白測(cè)定試劑盒（杭州中翰盛泰醫(yī)療器械有限公司）說(shuō)明進(jìn)行。②記錄患者28 d病死率，以患者死亡為預(yù)后不良，并記為觀察組，患者存活為預(yù)后良好，記為對(duì)照組。收集并比較兩組患者APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分3項(xiàng)，評(píng)分范圍0~71分，評(píng)分越高，功能障礙越嚴(yán)重。SOFA評(píng)分包括呼吸系統(tǒng)、血小板計(jì)數(shù)、膽紅素、循環(huán)系統(tǒng)功能、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）及腎臟功能6項(xiàng)評(píng)分，每項(xiàng)按0~4分計(jì)分，得分越高，功能越差。每例患者均在確診后開(kāi)始收集數(shù)據(jù)資料，每項(xiàng)指標(biāo)均隔日采集1次，共3次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者血清HBP、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分；②分析血清HBP與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分的相關(guān)性；③分析比較血清HBP、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分判斷膿毒癥患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析，以受試者工作曲線（ROC）分析HBP的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果以曲線下面積（AUC）＞0.75為準(zhǔn)確性高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清HBP、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分比較 60例患者中，28 d病死率為23.33%。觀察組患者血清HBP水平顯著高于對(duì)照組，APACHEⅡ和SOFA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血清HBP、APACHEⅡ及 SOFA評(píng)分比較（ ）

表1 兩組患者血清HBP、APACHEⅡ及 SOFA評(píng)分比較（ ）

注：HBP：肝素結(jié)合蛋白；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康量表；SOFA：序貫器官衰竭評(píng)分。

組別 例數(shù) 血清HBP（μg/L） APACHEⅡ評(píng)分（分） SOFA評(píng)分（分）觀察組 14 68.75±24.08 22.81±4.63 7.89±2.21對(duì)照組 46 29.46±10.19 18.74±5.82 5.59±1.63 t值 8.871 2.392 4.242 P值 ＜0.05 0.020 ＜0.05

2.2 血清HBP與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，血清HBP與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分具有顯著正相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 血清HBP與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分相關(guān)性分析

2.3 不同指標(biāo)判斷老年膿毒癥不良預(yù)后的價(jià)值分析 分別以血清HBP、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生死亡為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示血清HBP、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分對(duì)判斷老年膿毒癥患者不良預(yù)后均具有較高準(zhǔn)確性（AUC＞0.75）。血清HBP與APACHEⅡ及SOFA評(píng)分判斷膿毒癥患者發(fā)生不良預(yù)后的AUC值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3和圖1。

表3 不同指標(biāo)判斷老年膿毒癥不良預(yù)后的ROC分析結(jié)果

圖1 不同指標(biāo)判斷老年膿毒癥不良預(yù)后的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是臨床常見(jiàn)危重癥疾病，調(diào)查顯示，老年膿毒癥發(fā)病率有上升趨勢(shì)，1年病死率達(dá)59.7%[8]。近年來(lái)，隨著研究的深入和臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，膿毒癥診療方案被不斷優(yōu)化，患者遠(yuǎn)期預(yù)后有所改善，但對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)，防止病情進(jìn)展仍與患者短期病死率密切相關(guān)。本研究顯示，老年膿毒癥患者28 d病死率仍達(dá)23.33%，提示膿毒癥患者短期預(yù)后仍不理想。因APACHEⅡ評(píng)分內(nèi)容廣泛，能較為全面地反映患者病情，其評(píng)分與患者病情嚴(yán)重程度具有顯著相關(guān)性[9]，能較為準(zhǔn)確客觀地評(píng)估病情。馬國(guó)營(yíng)等[10]認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分水平與醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一致，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)APACHEⅡ評(píng)分有助于指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，避免膿毒癥的發(fā)生發(fā)展。而SOFA評(píng)分既往是針對(duì)多器官功能障礙綜合征等不良預(yù)后的預(yù)測(cè)，其效果已得到多中心、前瞻性研究項(xiàng)目證實(shí)[11]。董照剛等[12]研究顯示，SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者伴發(fā)急性腎功能損傷的AUC值達(dá)0.914。但APACHEⅡ與SOFA評(píng)分項(xiàng)目較多，可能存在數(shù)據(jù)收集漏洞，從而限制了臨床應(yīng)用價(jià)值。通過(guò)單一指標(biāo)檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行判斷可有助于彌補(bǔ)APACHEⅡ和SOFA評(píng)分的不足，成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。

血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)是臨床用于評(píng)估病情的常用輔助辦法，是指導(dǎo)臨床早期干預(yù)的重要依據(jù)。HBP是由中性粒細(xì)胞分泌的具有殺菌和趨化特性的可分泌蛋白，含222個(gè)氨基酸和8個(gè)半胱氨酸，相對(duì)分子量37 000。研究顯示HBP第100、114及145位天冬氨酸上存在糖基化位點(diǎn)，與中性粒細(xì)胞同源，使帶正電荷氨基酸殘基集中于一側(cè)，進(jìn)而使HBP具有電極性，因而，HBP易與血管內(nèi)皮細(xì)胞接觸[13]，提示HBP參與機(jī)體炎性反應(yīng)和凝血機(jī)制，而全身炎性反應(yīng)失常和凝血功能紊亂是導(dǎo)致膿毒癥患者病情惡化、多器官功能障礙重要的病理環(huán)節(jié)。因而，監(jiān)測(cè)HBP水平可有助于判斷膿毒癥病情狀態(tài)。本研究結(jié)果也顯示，不同預(yù)后患者血清HBP水平差異顯著，而進(jìn)一步ROC分析顯示血清HBP判斷28 d病死率的AUC達(dá)0.798，這與APACHEⅡ和SOFA判斷預(yù)后的AUC值相近，提示血清HBP有可能成為二者的替代指標(biāo)，且血清HBP為單一指標(biāo)，更容易獲取，更具應(yīng)用潛力。

另外，本研究結(jié)果顯示，血清HBP判斷不良預(yù)后的特異度達(dá)0.848，提示其在判斷老年膿毒癥患者預(yù)后中具有重要價(jià)值，這可能是因HBP可特異性作用于循環(huán)血管，參與血管內(nèi)皮功能損傷和血管滲透有關(guān)。王曉林等[14]發(fā)現(xiàn)HBP水平異常升高后，血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，進(jìn)而激活Ca2+，成為引起細(xì)胞旁通路滲透的誘因。甘朝暉等[15]還認(rèn)為，與PCT、WBC等常規(guī)血清指標(biāo)比較，米俊等[16]還認(rèn)為因HBP對(duì)肝素的高親和力，通過(guò)監(jiān)測(cè)HBP不僅有助于判斷預(yù)后，還可用于評(píng)價(jià)療效。但本研究為回顧性分析，未對(duì)上述因素進(jìn)行分析，還有待今后前瞻性研究證實(shí)。

綜上，血清HBP與老年膿毒癥預(yù)后相關(guān)，通過(guò)監(jiān)測(cè)HBP有助于判斷不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。