韋梅娟 尹海鷹

據(jù)國際癌癥研究中心（IARC）2020 年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的資料顯示，原發(fā)性支氣管肺癌（簡稱肺癌）占惡性腫瘤發(fā)病率的11.4%，是癌癥死亡的重要原因之一[1]。2019 年我國居民肺癌的發(fā)病率為58.56/（10 萬），患病率為80.00/（10 萬），死亡率為53.23/（10 萬）[2]。發(fā)病原因主要有吸煙、遺傳、工作環(huán)境、空氣污染等。肺癌一旦確診，患者需要經(jīng)過手術(shù)、放化療等一系列綜合的治療，疾病本身及治療過程帶來的不適感，如咳嗽、疼痛、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、各種并發(fā)癥、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，極易使患者產(chǎn)生情緒壓抑、不安、恐慌、悲觀絕望、心煩易怒等各種負(fù)性的心理問題[3]。反芻性沉思則在事件發(fā)生后對其進(jìn)行反復(fù)思考，良好的反芻冥想可以在一定程度上改善患者的情緒，實(shí)現(xiàn)心理護(hù)理的有效性，進(jìn)一步改善患者依從度，引導(dǎo)其更好接受并且適應(yīng)患者的角色，使其更好地配合后續(xù)的治療及護(hù)理工作[4]。有研究顯示，肺癌患者反芻性沉思能夠顯著改善患者疾病認(rèn)知，改善患者發(fā)病后的心理創(chuàng)傷情況[5]。在這樣的前提下，肺癌患者反芻性沉思在當(dāng)前已經(jīng)開始得到了越來越多的關(guān)注，并在臨床上開始得到了較好使用。本文就反芻性沉思的相關(guān)影響因素與干預(yù)措施進(jìn)行綜述。

1 反芻性沉思

1.1 反芻性沉思的概念 反芻性沉思是2004 年，由Tedeschi 等[6]在創(chuàng)傷后成長模型中首次提出了這一概念，是指個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件及負(fù)性改變后導(dǎo)致其成長的認(rèn)知加工過程。自這一理論誕生以來，許多學(xué)者對它進(jìn)行了辯論。由于研究視角的不同，不同的學(xué)者對其觀點(diǎn)有不同的理解和評價(jià)。Nolenhoeksema 等[7]將反芻性沉思定義為：“對創(chuàng)傷事件后的一系列事件的消極和頻繁的關(guān)注，以及對事件過程的原因、后果和細(xì)節(jié)的持續(xù)和重復(fù)的考慮”。因此，該思維被認(rèn)為是悲觀和自我懲罰性的。相反，Martin 等[8]認(rèn)為反芻沉思是一個(gè)過程，個(gè)人在創(chuàng)傷事件后尋求意義和解決方案，并完善他們對未來的想法。許多研究人員現(xiàn)在傾向于將反芻性沉思定義為一種認(rèn)知過程，在這種過程中，在壓力事件或負(fù)面情況（如重病、車禍、死亡）之后，個(gè)人對其原因、后果和過程的細(xì)節(jié)進(jìn)行持續(xù)、反復(fù)的思考[6]。通?；颊咴谠\斷嚴(yán)重疾病后，會(huì)很難接受，在一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)負(fù)面情緒。負(fù)面情緒不僅僅會(huì)導(dǎo)致患者不配合后續(xù)治療及護(hù)理措施，甚至還會(huì)導(dǎo)致患者生命風(fēng)險(xiǎn)的增加，不利于患者疾病控制及改善。反芻性思考有助于患者做出對于疾病有建設(shè)性且有意義的思考，進(jìn)而緩解患者的負(fù)性情緒，調(diào)整心理狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)心理護(hù)理的有效性。

1.2 反芻性沉思的分類 Tedeschi 等[6]在創(chuàng)傷后成長模型揭示了兩種形式的反芻可以并存：有目的的反芻和侵入性反芻。前者主要是指個(gè)人在遭遇了壓力事件之后無意識地、自主地對事件進(jìn)行反思，具有一定的積極主動(dòng)性，在護(hù)理治療過程中存在一定主觀能動(dòng)性，可以自動(dòng)調(diào)整思維，開展適應(yīng)性思考。在積極主動(dòng)的反芻性沉思后，患者往往對自身疾病的治療護(hù)理及病情有更為深刻的印象，有更深的了解?；颊呖梢愿鶕?jù)自我認(rèn)知做出選擇和行動(dòng)[9]。侵入性反芻性沉思指個(gè)體在經(jīng)歷壓力因素后，消極、回避，是一種心理上容易導(dǎo)致個(gè)體持續(xù)痛苦而不利于其適應(yīng)性的思維，患者需要在醫(yī)護(hù)人員的引導(dǎo)下逐漸接受相關(guān)觀念，進(jìn)一步采取相關(guān)行為[10]。建議臨床醫(yī)護(hù)工作者在診斷、治療和護(hù)理惡性腫瘤患者時(shí)，需要探索引導(dǎo)病人以積極和主動(dòng)的方式反芻的策略?；颊吣軌蛴幸庾R地重視自己和社會(huì)，并通過與疾病有關(guān)的積極反芻思想直接和間接地促進(jìn)他們的身體和心理康復(fù)，這為我們進(jìn)一步研究癌癥患者的反芻提供了新思路。

2 肺癌患者反芻性沉思影響因素

2.1 性別 許多女性患者在家庭和社會(huì)中扮演著重要角色，但由于她們的體力和精力相對有限，敏感思維比理性思維更重要，她們也往往比男性患者更敏感。研究表明，女性癌癥患者的侵入性反芻水平比男性高，而且女性往往在遭遇時(shí)糾結(jié)更長時(shí)間[11]。尹英瑩[12]的研究也表明，女性患者更容易專注于病情的“牛角尖”，較男性患者更難開展健康教育工作。在Falk 等[13]的研究中也發(fā)現(xiàn)侵入性反芻性沉思更容易受到性別的感染，女性患者更容易出現(xiàn)侵入性反芻性沉思的情況。Ogińska-Bulik 等[14]的研究也表明，女性患者絕大多數(shù)偏感性，對于疾病有著自身多樣的理解，更容易受到負(fù)面情緒的干擾。因此，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患者的性別和性格特點(diǎn)提出個(gè)性化的護(hù)理對策，評估患者的心理狀態(tài)，選擇適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理干預(yù)措施，以提高護(hù)理效果，保證護(hù)理質(zhì)量。

2.2 文化程度 文化程度可以較好地預(yù)測患者反芻性沉思水平。李偉萍等[15]的研究表明，文化水平較高的患者表現(xiàn)出更多的目的性反芻，文化水平較低的患者表現(xiàn)出更多的侵入性反芻。文化水平在一定程度上決定了患者對疾病的真正理解。高文化水平的患者，對于疾病的認(rèn)識往往更為理智且準(zhǔn)確，其通過有意識的自我控制和自我反思，使認(rèn)知處理有目的的思考，改變認(rèn)知模式，找到好處并以積極的方式處理疾病。文化程度較低的患者，對于疾病的認(rèn)知偏差相對較大[16]。有研究表明，文化程度水平較低的患者往往社會(huì)地位都比較低，其自信心不足，對于醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員沒有足夠的信心[17]。不僅如此，文化程度水平較低的患者對于事物認(rèn)識較為直接感性，難做出較復(fù)雜的推理及判斷。醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)針對不同文化程度的患者給予個(gè)性化的健康知識宣教及心理護(hù)理，促進(jìn)患者的目的性反芻性沉思，理性面對現(xiàn)實(shí)，促進(jìn)疾病康復(fù)。

2.3 家庭月收入 肺癌治療費(fèi)用通常較高。通常情況下，患者從入院至出院，其花費(fèi)為（4～5）萬元。若出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，如持續(xù)存在漏氣或肺部感染，需入住監(jiān)護(hù)室或住院時(shí)間延長時(shí)，花費(fèi)較多，病情較重者，可高達(dá)十幾萬元[18]。此外，費(fèi)用情況也與不同醫(yī)院的級別、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、各地報(bào)銷比例相關(guān)，一般醫(yī)院的級別越高，手術(shù)費(fèi)越高。家庭月收入較低的患者，往往會(huì)由于擔(dān)心治療費(fèi)用的問題，而加重自身負(fù)面情緒，更傾向于對應(yīng)激事件的消極思考，即侵入性反芻性沉思水平更高。魏明芳等[19]對肝癌患者的研究也顯示，家庭月收入低是侵入性反芻性沉思的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在實(shí)際情況中，甚至存在很多患者家庭月收入不能支撐其肺癌患者治療而放棄或者中斷治療，降低患者的生活質(zhì)量甚至是生存周期。在臨床工作中，在關(guān)注患者治療、護(hù)理的同時(shí)，也應(yīng)了解患者家庭狀況、經(jīng)濟(jì)狀況，應(yīng)給予其更多的關(guān)心和安慰，如知道申請醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的途徑及時(shí)告知患者，指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)，促進(jìn)患者由侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思轉(zhuǎn)變。

2.4 視覺模擬疼痛評分情況 疼痛是一種主觀感覺，有害因素侵襲身體的信號。疼痛的判斷和處理以患者主訴為基礎(chǔ)，不同患者的痛閾值和疼痛耐受力存在差異，應(yīng)主動(dòng)、客觀和積極地判斷患者疼痛的程度，選擇合理可行的預(yù)防或處理方法[20]。視覺模擬疼痛評分結(jié)果直接反饋了患者不同時(shí)期的疼痛情況。有研究顯示，疼痛會(huì)加深患者抑郁及焦慮程度，其屬于一種多維度的感官或情感上的不愉快體驗(yàn)，加重患者的侵入性反芻性沉思，不利于創(chuàng)傷后成長[21]。在工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的疼痛評分情況，及時(shí)采取措施緩解患者的疼痛，有利于減少患者的負(fù)性心理。

2.5 肺癌分期情況 肺癌的分期在一定程度上反映了疾病的嚴(yán)重程度。分期越晚，意味著患者病情越嚴(yán)重，其治療難度更大，預(yù)后越不好。癌癥晚期的患者在了解其病情情況后，身體及心理均遭受著很大的痛苦及壓力，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良的心理認(rèn)知加工過程，即更傾向于侵入性反芻性沉思。研究顯示，腫瘤分期越晚，患者的侵入性沉思水平越高[22-25]。劉曉楚等[26]的研究顯示，處于腫瘤分期越早的患者目的反芻性沉思水平較高。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員要更重點(diǎn)關(guān)注癌癥晚期患者，幫助其緩解身體的不適，引導(dǎo)患者進(jìn)行積極的心理調(diào)整。在日常治療護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員依舊需要結(jié)合患者病情分期情況選擇適當(dāng)?shù)拇胧┘胺椒?，盡可能充分發(fā)揮醫(yī)院的可使用資源，獲得更大的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。

3 干預(yù)措施的研究進(jìn)展

3.1 開展個(gè)性化護(hù)理措施 醫(yī)護(hù)人員在與患者的交流中評估其心理狀況，并根據(jù)收集到的資料開展個(gè)體化的護(hù)理方案，有利于促進(jìn)患者由侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思過渡。Weihs 等[27]的一項(xiàng)研究表明，在護(hù)理工作中經(jīng)常保持與患者的溝通交流，根據(jù)患者反饋調(diào)整個(gè)性化護(hù)理措施的內(nèi)容，可降低患者侵入性反芻性沉思的程度。Tauber 等[28]的研究也顯示，在和患者溝通交流的過程中給予患者充分的關(guān)愛，正視其提出的各種有關(guān)問題，實(shí)施人性化的護(hù)理舉措，有助于提升患者目的性反芻性思考的水平。在平時(shí)的工作中，醫(yī)務(wù)人員在與患者溝通交流時(shí)可使用相應(yīng)的語言技巧，以細(xì)節(jié)去打動(dòng)患者，給予患者充分的信任與心靈幫助，為患者制訂針對性的護(hù)理表格，護(hù)理表格內(nèi)容必須要包含全面詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃及治療計(jì)劃。制訂好相關(guān)護(hù)理計(jì)劃后，醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)將內(nèi)容對患者進(jìn)行解釋，得到患者同意后，進(jìn)一步開展后續(xù)的護(hù)理治療措施。

3.2 加強(qiáng)疼痛護(hù)理干預(yù) 一些研究表明，及時(shí)合理地轉(zhuǎn)移患者對疼痛的關(guān)注可以緩解負(fù)面情緒，增強(qiáng)目的性反芻式沉思的能力[29-30]。具體措施可以為：讓患者取舒服體位，閉上眼睛，全身心放松，如患者同意，可在病房內(nèi)播放輕松柔和的音樂，引導(dǎo)患者跟隨音樂的旋律調(diào)整身心。調(diào)理患者的心境，舒神靜性，讓其從焦慮、苦悶、緊張和憂慮中擺脫出來，促進(jìn)患者積極主動(dòng)的反芻性沉思。此外，醫(yī)護(hù)人員還可以根據(jù)患者的疼痛反饋及患者的診斷結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物，控制患者疼痛程度，緩解其疼痛帶來的身體不適及心理壓力。

3.3 正念減壓 當(dāng)前探討關(guān)于癌癥患者反芻性沉思干預(yù)方式的有關(guān)研究仍處在初級階段，正念減壓作為一種積極心理干預(yù)方式，是目前運(yùn)用較為普遍的心理干預(yù)方式，近年來也逐步運(yùn)用于各種癌癥患者，有助于癌癥患者建立積極心態(tài)的實(shí)證研究逐漸增多，主要通過正念冥想練習(xí)達(dá)到減輕個(gè)人的壓力和管理個(gè)人情緒的成效[31]。吳毅等[32]的一項(xiàng)Meta分析表明，將正念減壓的心理治療方式運(yùn)用于癌癥患者，可以明顯減輕并消除患者的負(fù)性狀態(tài)，從而幫助患者由侵入性反芻性思維向目的性反芻性思維轉(zhuǎn)變，促進(jìn)患者康復(fù)。丁海芹等[33]對45 例晚期肺癌化療患者給予正念減壓訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)行過正念減壓訓(xùn)練的晚期肺癌化療患者目的性反芻性沉思的水平明顯優(yōu)于對照組，而負(fù)性情緒及癌因性的疲乏程度則低于對照組，患者的自我管理能力和藥物依從性均優(yōu)于對照組。

綜上所述，肺癌患者反芻性沉思已經(jīng)得到越來越多的關(guān)注。實(shí)施個(gè)性化的治療及護(hù)理策略、強(qiáng)化疼痛管理方法、采用正念減壓等有助于促使患者由侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思過渡。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)注女性、教育水平較低、低收入人群、疼痛評分高、腫瘤分期較晚的人群，并重視患者的反芻性沉思的狀況，實(shí)施針對性的心理干預(yù)，指導(dǎo)患者主動(dòng)適應(yīng)，減少消極應(yīng)對，推動(dòng)患者從侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思的過渡，從而幫助患者正確地調(diào)整心理。而在往后的工作中，將對肺癌患者反芻性沉思的實(shí)施方法開展更為深入的探討與研究，尋找效果更佳、安全系數(shù)更高的肺癌患者反芻性沉思改善方法。