聞秀珍 鄭江霞 劉圣徽 張細鳳

目前痛風性關節(jié)炎的發(fā)病率越來越高，發(fā)病年齡越來越年輕化，合并癥也越來越多，但患者對治療的關注度不高，疼痛時才想到治療，而且在痛風性關節(jié)炎的降尿酸過程中，會有部分患者出現(xiàn)關節(jié)疼痛的現(xiàn)象，導致患者的依從性特別低[1]。本研究統(tǒng)計分析了2020 年8 月-2021 年8 月九江市第一人民醫(yī)院風濕免疫科收治的痛風性關節(jié)炎患者100 例的臨床資料，首次觀察隨訪痛風性關節(jié)炎患者啟動降尿酸治療時間對其治療效果的影響，并結合相關文獻，探究痛風急性期降尿酸治療對痛風預防的影響，為痛風的防治策略提供理論和實踐支持，提高患者的依從性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院風濕免疫科2020 年8 月-2021 年8 月收治的痛風性關節(jié)炎患者100 例。納入標準：（1）診斷為痛風性關節(jié)炎[2]；（2）處于急性發(fā)作期（24 h 內）；（3）年齡18～70 歲。排除標準：（1）合并惡性腫瘤或心血管疾病；（2）繼發(fā)性痛風；（3）有基礎疾病對研究指標觀測造成不良影響。根據(jù)對患者降尿酸治療啟動時間不同分為觀察組和對照組，各50 例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 觀察組為急性發(fā)作24 h 內啟動降尿酸治療，給予患者苯溴馬?。ㄉa廠家：HEUMANN PHARMA，批準文號：國藥準字J20130141，規(guī)格：50 mg）50 mg 口服，每天1 次；或別嘌醇（生產廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H11020716，規(guī)格：100 mg）100 mg 口服，每天3 次；或非布司他[生產廠家：安斯泰來制藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字J20180084，規(guī)格：20 mg]40 mg 口服，每天1 次。同時給予患者秋水仙堿（生產廠家：西雙版納版納藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H53020871，規(guī)格：0.5 mg）0.5 mg 口服，每天1 次。對照組則為急性期緩解后立即啟動降尿酸治療，用藥和觀察組相同。兩組治療4 周為1 個療程，共2 個療程。

1.3 觀察指標及評價標準 隨訪6 個月。（1）實驗室檢查：血清尿酸（uric acid，UA）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、白介素及尿液pH 值。（2）疼痛程度。采用視覺模擬評分法（visual analogue scoring，VAS），分值0～10 分，表示無痛～劇痛[3]。（3）生活質量。采用自擬生活質量評價量表，內容包括身體、生理、軀體、心理、情感、社會功能等，總分0～100 分，分值越高說明生活質量越好。（4）不良反應發(fā)生情況。（5）3 個月內痛風發(fā)作次數(shù)。（6）療效評定標準。痊愈：用藥后患者無癥狀，關節(jié)功能正常、實驗室檢查結果正常，3 個月后未復發(fā)；顯效：用藥后患者關節(jié)紅腫熱痛顯著減輕，關節(jié)功能基本正常；有效：用藥后患者基本無主要癥狀，紅腫熱痛較輕；無效：用藥后患者的癥狀、實驗室檢查結果等改變均不顯著[4]。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 將相關指標結果整理錄入Excel表格，并對所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 軟件分析。計量資料用（）表示，兩組間樣本各組數(shù)據(jù)比較使用t檢驗，參數(shù)統(tǒng)計中多組樣本數(shù)據(jù)比較使用方差分析；計數(shù)資料用率（%）表示，比較使用χ2檢驗或確切概率法。檢驗水準均為α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，年齡28～68 歲，平均（48.32±8.14）歲；女22 例，男28 例；病程1 周～5 年11 例，6～11 年39 例；體重指數(shù)22～25 kg/m222 例，26～28 kg/m228 例；痛風發(fā)作次數(shù)＜2 次13 例，≥2 次37 例；降尿酸治療史有20 例，無30 例。對照組，年齡29～69 歲，平均（49.02±8.32）歲；女21 例，男29 例；病程1 周～5 年12 例，6～11 年38 例；體重指數(shù)22～25 kg/m221 例，26～28 kg/m229 例；痛風發(fā)作次數(shù)＜2 次14 例，≥2 次36 例；降尿酸治療史有21 例，無29 例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組實驗室檢查結果比較 兩組患者用藥后的血清UA、CRP、ESR、Scr 均低于用藥前（t=22.327、14.089、9.925、10.215、7.453、5.841、8.610、7.173，P＜0.001），但兩組用藥前后的pH 值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；用藥后，觀察組患者的血清UA、CRP、ESR、Scr 均低于對照組（P＜0.05），但兩組患者的pH 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組實驗室檢查結果比較（）

表1 兩組實驗室檢查結果比較（）

表1（續(xù)）

2.3 兩組疼痛程度、生活質量比較 兩組患者用藥后的VAS 評分均低于用藥前（P＜0.05），生活質量評分均高于用藥前（P＜0.05）；且觀察組患者的VAS 評分低于對照組（P＜0.05），生活質量評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度、生活質量比較[分，（）]

表2 兩組疼痛程度、生活質量比較[分，（）]

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組患者治療的總有效率高于對照組（χ2=5.828，P=0.016），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況、3 個月內痛風發(fā)作次數(shù)比較 兩組患者的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.198，P=0.656）；觀察組患者3 個月內痛風發(fā)作次數(shù)少于對照組（t=8.203，P＜0.001）。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況、3個月內痛風發(fā)作次數(shù)比較

3 討論

流行病學資料顯示，痛風發(fā)病率和患病率呈逐年上升趨勢，且發(fā)病人群逐步趨年輕化[5-6]。痛風已被描述為一種慢性疾病，根據(jù)它的自然病程分為無癥狀性高尿酸血癥、急性痛風性關節(jié)炎（acute gouty arthritis，AGA）、痛風發(fā)作間歇期、慢性痛風石關節(jié)炎四個不同的階段。其中AGA 的主要癥狀為關節(jié)腫脹發(fā)紅、疼痛難忍等。急性關節(jié)炎反復發(fā)作將導致關節(jié)畸形，持續(xù)高尿酸會對腎功能造成嚴重損害，顯著降低患者生活質量。

AGA 一旦發(fā)作，需立即治療，目前主要治療藥物為秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質激素，但各地區(qū)指南推薦有差異。美國風濕病學會（ACR）指南將三者均列為一線治療，并將分層治療推出，即選擇過程中嚴格根據(jù)受累關節(jié)數(shù)、疼痛程度，可單藥治療，也可聯(lián)合治療。歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）指南推薦秋水仙堿為一線治療，根據(jù)病情可聯(lián)合NSAIDs 或糖皮質激素。中華醫(yī)學會風濕病學分會（CRA）指南推薦首選NSAIDs，如果患者對NSAIDs有禁忌，則單用低劑量秋水仙堿。2018 年中國臺灣多學科工作組制訂的專家共識、英國風濕病協(xié)會（BSR）指南均推薦首選NSAIDs 或秋水仙堿。

除了以上三種藥物，各指南均認為痛風患者均有必要進行降尿酸治療。但是，各指南推薦并沒有統(tǒng)一降尿酸藥治療指征、開始治療及停藥時機。比如，EULAR、ACR 提出，應該盡早開始降尿酸治療，一些情況下，在炎癥活動時，一方面有效抗炎，另一方面可以開始降尿酸。BSR 提出，延遲至炎癥消失，但并未提示如何判斷炎癥消失及消失后具體時間。CRA 未提出降尿酸的具體時機。劉鋼[7]研究認為，降尿酸藥物治療痛風性關節(jié)炎急性期患者一方面無效，另一方面還會使患者的急性期病程延長或使患者的急性期病情加重。而如果患者正在接受降尿酸藥物治療，那么在有痛風關節(jié)炎急性發(fā)作出現(xiàn)的情況下，則應該對降尿酸藥物進行繼續(xù)應用，同時將抗炎止痛藥及時添加其中。各方存在較大分歧。

查閱中外文獻，僅發(fā)現(xiàn)2 篇相關的隨機對照試驗（RCT），且各自結論不同。文獻[8]發(fā)表的RCT納入分析了51 例，對比了痛風急性發(fā)作期別嘌呤醇治療與對照組的差異，發(fā)現(xiàn)別嘌呤醇使用對于患者日常疼痛、急性復發(fā)或炎癥標志物無顯著差異。2019 年國內葉盛開等[9]發(fā)表的RCT 納入180 例患者，對比了別嘌呤醇、非布司他與對照組的差異，發(fā)現(xiàn)使用別嘌呤醇或非布司他優(yōu)于對照組，且使用非布司他更優(yōu)于別嘌呤醇。這2 個研究存在一定的局限性，相關研究仍需進一步通過大量臨床實踐來完善[10-14]。第七屆海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會風濕免疫病學專業(yè)委員會學術年會的PART3-ACR 痛風指南熱點討論環(huán)節(jié)上，對降尿酸的啟動時間問題討論的特別激烈，但未有明確的答案[15]。目前痛風的發(fā)病率高，且發(fā)病年齡越來越年輕，對患者造成的危害越來越大，治療的方法主要是降尿酸治療及生活方式的改變[16-18]，此項課題研究主要針對降尿酸的啟動時間的確定來減少患者的關節(jié)痛、內臟受累及增加患者的依從性，讓痛風得到很好的控制。

本研究結合相關文獻，前瞻性分析兩組患者的病例資料，包括基本資料、臨床資料及患者的隨訪信息，來探討痛風急性期降尿酸治療的效果，從而對比得出痛風性關節(jié)炎患者急性期降尿酸治療方案效果上更具優(yōu)勢，為臨床決策提供參考。結果表明，兩組患者用藥后的血清UA、CRP、ESR、Scr 均低于用藥前（P＜0.05）；用藥后，觀察組患者的血清UA、CRP、ESR、Scr 水平均低于對照組（P＜0.05）。兩組患者用藥后的VAS 評分均低于用藥前（P＜0.05），生活質量評分均高于用藥前（P＜0.05）；用藥后，觀察組患者的VAS 評分低于對照組（P＜0.05），生活質量評分高于對照組（P＜0.05）。觀察組患者治療的總有效率88.00%（44/50）高于對照組68.00%（34/50）（P＜0.05）。兩組患者的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者的3 個月內痛風發(fā)作次數(shù)少于對照組（P＜0.05）。研究得出的結論應用于臨床，讓痛風性關節(jié)炎患者在治療上得到更好更具體的方案，提高患者依從性。

綜上所述，急性發(fā)作24 h 內給予降尿酸治療較急性期緩解后立即啟動降尿酸治療更能有效改善患者實驗室檢查指標，緩解患者疼痛，提升患者生活質量及臨床療效，減少患者痛風發(fā)作次數(shù)，從而促進痛風性關節(jié)炎患者恢復，值得推廣。